El paciente realiza unas 3-4 deposiciones por semana, presentando unas heces de consistencia y normales, y no presentando molestias, siendo totalmente continente.
En cuanto a la eliminación urinaria, el paciente presenta una orina clara y normal, y sin presentar molestias. Suele presentar algunas pérdidas de orina, ya que como “nos refiere” el paciente, el acceso al WC es “algo dificultoso” al haber escalones para llegar al baño. Usa pañales de forma continua.
PATRÓN ALTERADO
- PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO.
Su régimen de vida es activo. Deambula diariamente unos 30-45 minutos, con la ayuda de unas muletas y bajo la supervisión de la cuidadora. No presenta disnea durante la deambulación ni mientras está en reposo.
No sube muchos escalones debido a que presenta dificultad física y equilibrio para subir y bajar escalones.
Las actividades de la vida diaria según la puntuación obtenida por el cuestionario de Barthel es 55, presentando un grado de dependencia moderada.
Se le pasó también la escala de equilibrio y marcha, para valorar el riesgo de caídas que presentaba obteniéndose un resultado de 17 (Riesgo alto de caídas).
Presenta antecedentes de caídas.
Hace su vida en la planta baja de su casa, debido a la dificultad física que presenta para subir y bajar escalones.
PATRÓN ALTERADO.
- PATRÓN SUEÑO-DESCANSO.
Suele dormir entre 7-8 horas durante la noche, presentando un sueño reparador.
Se toma por la noche ½ de diazepam ya que anteriormente presentaba dificultad para conciliar el sueño.
PATRÓN NO ALTERADO.
- PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTUAL.
No presenta alteraciones visuales ni auditivas.
Se encuentra consciente y orientado temporo-espacial.
Se le pasó el test de Pfeiffer para valorar su estado cognitivo, obteniéndose una de menos de 3 errores, presentando un funcionamiento intelectual normal.
PATRÓN NO ALTERADO.
- PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN- AUTOCONCEPTO.
Se encuentra anímicamente bien y es consciente que si por al se pusiera “malo”, los servicios médicos “lo resolverían tal situación”.
PATRÓN NO ALTERADO.
- PATRÓN ROL-RELACIONES.
Vive en su casa con su mujer, con la cual lleva una buena relación y armonía. La casa consta de dos plantas, en la cual el vive en la planta de abajo, debido a la dificultad que tiene para subir escalones. Dispone de un cuarto de baño en la planta baja, el cuál para acceder a él es necesario subir 3 escalones, para lo cual necesita la ayuda de la cuidadora. El cuarto de baño dispone de un WC, lavabo y plato ducha con un asidero y antideslizante.
La iluminación de la casa es la adecuada y dispone tanto de calefacción como de aire acondicionado.
Dispone de una cuidadora formal, la cuál va a su domicilio de 9,30 a 13,30 y de 16,00 a 19,00 horas. La cuidadora se encarga de lavarle la ropa, preparar la comida, limpiar la casa, asearlo, ayudarle a pasear y tomarse la medicación preparada previamente por su hijo.
Dispone de teleasistencia, además tiene aprobada la ley de la dependencia.
Tiene dos hijos, uno en Linares, el cuál va los fines de semana, y otro hijo en Barcelona.
PATRÓN NO ALTERADO.
- PATRÓN SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN.
Sin alteración observadas.
- PATRÓN DE ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS.
No presenta ninguna alteración de estrés ni de ansiedad. No ha sufrido ningún problema incapaz de afrontar.
PATRÓN NO ALTERADO.
- PATRÓN VALORES-CREENCIAS.
Vive de acuerdo a sus creencias
NECESIDAD NO ALTERADA.
DIAGNÓSTICOS, OBJETIVOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN
RELACIÓN A LA VALORACIÓN INICIAL (PLAN DE CUIDADOS).
- Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos m/p Elecciones de la vida diaria ineficaces para cumplir los objetivos de un tratamiento.
- Mantenimiento inefectivo de la salud r/c Afrontamiento individual ineficaz m/p Falta demostrada de conocimientos respecto a las prácticas sanitarias básicas
- Dolor crónico r/c Incapacidad física o psicosocial crónica m/p expresiones verbales
- Incontinencia urinaria funcional r/c alteración de los factores ambientales m/p pérdidas de orina antes de llegar al inodoro.
- Riesgo de caídas r/c uso de dispositivos de ayuda (muletas), prótesis en las extremidades inferiores.
- Deterioro de la deambulación r/c restricciones ambientales (escaleras, limitaciones), deterioro de la resistencia, deterioro musculoesquelético m/p deterioro para subir y bajar escaleras.
- Déficit de autocuidado (baño-higiene) r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para lavarse totalmente; entrar y salir del baño
- Déficit de autocuidados (vestido/acicalamiento) r/c deterioro musculoesquelético m/p Ponerse la ropa en la parte superior del cuerpo, ponerse la ropa en la parte inferior del cuerpo
- Déficit de autocuidados (uso del WC) r/c deterioro de la movilidad m/p incapacidad para llegar al WC.
Diagnóstico que se prioriza: Manejo inefectivo del régimen terapéutico.
Se ha priorizado en este diagnóstico debido a que es el más afecta directamente a la salud y seguridad del paciente. Actuando sobre este diagnóstico y resolviéndolo, el paciente adquirirá más autonomía e independencia.
Sobre este diagnóstico, la actuación Enfermería es mayor con respecto a otros diagnósticos detectados, además de que se le puede aplicar educación para la salud para evitar posibles