Complicaciones
Neumotórax.
Hemorragia (afectación vascular o visceral).
Hipotensión vasovagal.
Edema cardiogénico ex vacuo si evacuación masiva.
Inserción de un tubo de tórax
Indicaciones
- Neumotórax:
- A tensión (urgencia médica).
- Postraumático, postquirúrgico o en ventilación mecánica.
- Espontáneo, si hay clínica de compromiso respiratorio o es mayor del 15%.
- Hemotórax, que debe drenarse para evitar la progresión a fibrotórax (indicación quirúrgica si es > 200 ml/h durante 3-4 horas o más de 1,5 litros inicialmente).
- Derrame pleural:
- No controlado por otros medios y que precisa vía de acceso para pleurodesis (p.e. origen neoplásico).
- Complicado
- Quilotórax, por lesión del conducto torácico, neoplásico, traumático o tras punción.
- Empiema
Material
El mismo que para la realización de una toracocentesis evacuadora, añadiendo.
- Bisturí.
- Mosquito, pinzas de disección con punta roma, porta.
- Tubos de tórax de diferentes calibres.
- Sistema de drenaje.
- Bülau.
- Pleurevac
- Sutura (seda de 0 o 00).
Técnica
Colocación del paciente:
- Según preferencias y tipo de drenaje.
- Paciente en decúbito dorsal o lateral, tumbado o semisentado, con el brazo del lado a drenar por debajo de la cabeza o separado del hemitórax.
Colocación del drenaje:
- 2º-3º espacio intercostal a nivel de la línea medio-clavicular (inserción anterior).
- 3º-5º espacio intercostal a nivel de la línea axilar media o posterior (inserción lateral).
- Para muchos autores suele preferirse la colocación anterior para el drenaje aéreo y la lateral lo más inferior y medial posible, para el derrame. El derrame loculado precisará de una localización específica.
Inserción del drenaje
- Tras lavado antiséptico y localización de la cámara, se procede a la infiltración local con anestésico.
- Posteriormente se realiza una incisión en la piel y tejido subcutáneo en el espacio elegido con intención de iniciar la tunelización, seguidamente se realiza la disección roma de los grupos musculares con el mosquito, porta o dedo, siempre en el borde superior de la costilla inferior como referencia para evitar lesionar el paquete vasculonervioso.
- Tras romper la pleura parietal mediante punción directa con el tubo de tórax o con el propio dedo, se coloca el tubo endopleural y se conecta éste a un sistema de drenaje:
- El tubo largo (cámara colectora) al paciente.
- El tubo corto al aspirador de vacío.
- Fijar el sistema holgadamente para evitar tirones y permitir cierto grado de movilidad al paciente.
Sistemas de drenaje:
El más habitual es el sistema compuesto por 3 cámaras (la primera conectada al paciente, la segunda con sello de agua y la tercera conectada a aspiración). Otros procedimientos para el drenaje, fundamentalmente de aire, incluyen las válvulas de Heimlich (con una goma que deja salir el aire sin permitir su retorno, facilita el transporte y el tratamiento ambulatorio).
Vigilancia del drenaje:
- La colocación adecuada del tubo se constata por la obtención de burbujeo o líquido aspirado y la oscilación del sello de agua con la respiración. Realizar una radiografía de tórax para confirmar que la técnica ha sido correcta.
- En estos equipos se debe de tener en cuenta que:
- El sello de agua debe fluctuar con la respiración.
- El control de aspiración si hay agua, burbujeará intensamente al conectar la aspiración
- Si existe neumotórax, el sello de agua burbujea.
- En caso de caída accidental del sistema de drenaje o llenado del mismo, éste se debe cambiar inmediatamente, para lo cual pinzaremos el tubo o cerraremos la llave de tres pasos y procederemos al cambio por un nuevo sistema.
- En ocasiones se puede obstruir el tubo de drenaje por la existencia de fibrina, en este caso procederemos al lavado del tubo:
- Cargamos una jeringa de 10 ml. con suero fisiológico y heparina sódica.
- Cerramos la llave de tres pasos hacia el paciente.
- Conectamos la jeringa a la entrada lateral de la llave.
- Cerramos ésta hacia el sistema de drenaje.
- Inyectamos la mezcla de la jeringa.
- Cerramos la llave hacia la entrada lateral y desconectamos la jeringa.
- Se debe de mantener el drenaje hasta que la reexpansión del pulmón sea completa o la colección de líquido sea menor de 100 ml/24h.
Retirada de tubo:
Cuando se decida, se realizará con Maniobra de Valsalva o espiración forzada durante la extracción. Colocar posteriormente sobre el orificio una gasa con vaselina y antiséptico cuando el calibre del tubo endopleural sea pequeño (Pleurecathâ) o con puntos de sutura en bolsa de tabaco o grapas cuando es mayor. Cura aséptica del punto de inserción. Cambio de apósito /48 h. Retirada de puntos de sujeción a los 7 días.
Complicaciones
- Laceraciones pulmonares con hemotórax o neumotórax.
- Lesión del paquete vasculonervioso.
- Colocación subcutánea o intraabdominal del tubo.
- Edema pulmonar ex vacuo (en drenajes o sobreexpansiones importantes).
- Infecciones
- Peritubo
- Enfisema subcutáneo.
- Salida accidental del tubo endopleural:
- Tapar el orificio (gasas) y avisar al facultativo responsable.
- Se realizará una radiografía de control.
Cuidados de enfermería
Atención de enfermería en Observación de Urgencias.
- Recepción y Acogida de la paciente.
- Saludamos a la paciente, nos presentamos y le preguntamos como está.
- La colocamos en la cama con la cabecera elevada 30º-40º. Reposo en cama.
- Tomamos constantes vitales (saturación de oxígeno por pulsioximetría, frecuencia respiratoria, tensión arterial, frecuencia cardíaca y temperatura) las pautamos cada 8 horas.
- Comprobar la permeabilidad del tubo y del sistema de drenaje torácico.
- Vigilar el punto de sujeción del tubo y comprobar todas las conexiones del sistema.
- Mantener siempre el sistema de drenaje en posición vertical y por debajo del punto de inserción.
- Vigilar y reponer el líquido de las cámaras correspondientes al sello de agua y control de aspiración, según la presión prescrita.
- Cura diaria del peritubo.
- Medición de la cantidad del líquido drenado en 24 h, especificando el aspecto.
- No pinzar nunca el tubo ni el sistema de drenaje salvo indicación específica.
- Ante incidentes como:
- Salida del tubo de la cavidad torácica: colocar apósito con vaselina y avisar.
- Desconexión del tubo al sistema: volver a conectar y avisar.
- Control estricto del dolor para procurar una analgesia adecuada.
- Movilización precoz del paciente.
- Fisioterapia:
- Inspiraciones profundas y/o inspirómetro incentivador (excepto en neumotórax).
- Movilización del miembro superior del hemitórax afectado dentro de las primeras 24-48 h. de la intervención intravenoso (IV): 1 ampolla contiene 10 mg.
Conclusión
Los cuidados de enfermería en la atención del paciente con neumotórax requieren de una exigente priorización de necesidades reales y potenciales ya que se trata de identificar, tratar y estabilizar a una de las complicaciones más frecuentes en traumatismos torácicos que ponen en peligro la vida del paciente. Y que el éxito está en un buen plan de cuidados de enfermería.
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