Algunos profesionales pre-hospitalarios tienen capacidad para proveer pericardiocentesis, pero ello es por lo general ineficiente si el paciente ha sufrido un paro cardíaco antes de su llegada al hospital, de modo que el traslado inmediato a un hospital es el curso de acción más apropiado a tomar. En los casos leves o moderados, debe llevarse a cabo una monitorización frecuente del paciente, mediante ecocardiogramas seriados, mientras se administra tratamiento farmacológico. En casos de derrame grave, con un compromiso hemodinámico, debe realizarse una pericardiocentesis, (drenaje del contenido pericárdico para eliminar la compresión del corazón), mediante perifluroscopía a través de pericardiotomía.
La pericardiocentesis es buena alternativa en prácticamente todas las enfermedades pericárdicas, aún relacionadas con la radiación, diálisis peritoneal, enfermedad reumática, neoplasias o pericarditis idiopática. No debe olvidarse la probabilidad de recurrencia del taponamiento cardiaco cuando se trata con pericardiocentesis, por lo cual deberá repetirse el procedimiento o hacer preparativos para llevar al paciente a cirugía. El tratamiento quirúrgico del taponamiento cardiaco puede llevarse a cabo por tres métodos. El primero de ellos es la pericardiectomía por esternotomía vertical o transversa. Es especialmente útil en pacientes con posible constricción (inducida por radiación o por tuberculosis). El segundo método es la pericardiectomía parietal a través de toracotomía intercostal izquierda, que se lleva a cabo bajo anestesia general y posibilita la resección de gran parte del pericardio parietal anterolateral, lo cual permite una mejora más definitiva. La resección se realiza hasta el área donde se localiza el nervio frénico izquierdo. Es de utilidad en caso de pericarditis purulenta. El tercer método es la pericardiostomía subxifoidea, que se efectúa bajo anestesia local, con resección de apéndices xifoides y una incisión pequeña del pericardio, a través de la cual se drena el líquido y se conoce como procedimiento de ventana. Con este procedimiento es posible efectuar una exploración reducida del espacio pericárdico, liberar adherencias pericárdicas, obtener biopsias del pericardio y dejar una sonda de drenaje, en caso de taponamiento no constrictivo y reversible (pericarditis por diálisis o idiopática).
La pericardiocentesis tiene ventajas como su rápida aplicabilidad, la facilidad de estudiar el líquido, la factibilidad de combinarla con estudios hemodinámicos y su eficacia en las 2/3 partes de los casos. Sin embargo, puede llegar a ser una medida salvadora en los casos de taponamiento cardiaco agudo. En los últimos años se ha vuelto un procedimiento más seguro, gracias al desarrollo de la ecocardiografía que permite restringir el procedimiento a los pacientes con derrame distribuido en las regiones anterior y apical del espacio pericárdico, evitando así las complicaciones por la punción a ciegas, efectuada bajo sospecha clínica.
La mejor ruta de acceso para la pericardiocentesis es la subxifoidea, pues evita lesiones de las arterias coronarias. Previa asepsia con alcohol yodatado y bajo anestesia local (en los casos de urgencia se omite la anestesia) se efectúa la punción 5 cm por debajo de la punta del apéndice xifoides y 1cm a la izquierda de la línea media, con la aguja en ángulo de 45 grados y dirigida hacia el hombro. Se ejerce succión continua mientras se introduce la aguja, deteniéndose cuando se perciba una sensación de vencimiento o resistencia lo indica la entrada al espacio pericárdico, hasta que se obtenga líquido o cuando se sientan las pulsaciones cardiacas transmitidas a la aguja, lo que significa que se ha que se ha tocado el miocardio y se debe retirar un poco la jeringa. El líquido pericárdico debe aspirarse con lentitud durante 10 a 30 minutos y enviarse a estudio al laboratorio clínico de acuerdo con el caso.
En condiciones electivas puede emplearse el electrocardiograma para evitar lesiones del miocardio. Se conecta un electrodo V unipolar (derivación precordial) a la aguja, punción previa asepsia y se observa el trazo electrocardiográfico. Al tocar el miocardio se presenta elevación del segmento ST, extrasístoles o deflexión negativa del QRS. En caso de taponamiento cardíaco por herida del corazón, la extracción de algunos centímetros de sangre mejora el retorno venoso y puede salvar al paciente. La sangre obtenida no coagula porque los movimientos del corazón la desfibrinan rápidamente; si la sangre obtenida se coagula es porque se puncionó una cavidad del corazón.
Tratamiento hospitalario
El procedimiento inicial en el hospital es la pericardiocentesis, que involucra la inserción de una aguja a través de la piel y al pericardio, para aspirar líquido, esto entre el 5º o 6º espacio intercostal, a la altura de los cartílagos costales izquierdos (lateral al cuerpo del esternón). A menudo, se deja una cánula temporalmente durante la resucitación después del drenaje inicial para que el procedimiento pueda realizarse nuevamente si la necesidad lo amerita.
Si esto no resulta se realiza una toracotomía de urgencia.
Cuidados de Enfermería
Actividades de Enfermería
Actuación inicial
- Control de las constantes vitales
- Control de la frecuencia respiratoria, si presenta signos de respiración trabajosa, taquipnea, disnea, cianosis.
- Realizar venoclisis.
- Administración de oxigeno si precisa.
- Extracción de analítica de sangre, comprobando electrolitos, hemograma completo y enzimas cardiacos CPK-MB.
Material y procedimientos
- Extracción de analítica.
- Realizar ECG.
- RX de tórax.
- En algunos casos, suele ser preciso la realización de una pericardiocentesis.
Facilitar el bienestar
- Facilitar el bienestar del paciente:
- Después de valorar el dolor, según prescripción médica, se puede administrar un analgésico.
- Colocar al paciente en posición cómoda.
- Proporcionar al paciente periodos de descanso y aumentar gradualmente la actividad.
- Mejorar la ansiedad del paciente:
- Tranquilizar al paciente.
- Proporcionarle información sobre la enfermedad, pruebas diagnósticas, medicación y procedimientos.
Tratamiento (Administrar la medicación prescrita).
Fase aguda
- Tratamiento de la causa (infección antibióticos).
- Tratamiento de soporte (salicilatos, indometacina, corticoesteroides).
Fase crónica:
- Digitalización, diuréticos, dieta pobre en sodio, antibióticos.
Observación de Enfermería
- Valoración continua del dolor, controlar el tipo de dolor, irradiación, si empeora con la respiración o la tos.
- Controlar las arritmias, modificaciones de las ondas ST -T, depresión en el segmento PR y descenso del voltaje del complejo QRS.
- Observar la aparición de signos de insuficiencia cardiaca congestiva.
- Observar la aparición posible de signos de taponamiento cardiaco: distensión de las venas del cuello, ruidos cardiacos apagados, pulso paradójico, hipotensión arterial.
- Observar las posibles alteraciones del gasto cardiaco, debido a la compresión cardiaca a consecuencia de una pericarditis constrictiva o derrame pericárdico.
El taponamiento cardiaco es un síndrome clínico y como tal lo debemos de manejar.
4260 Prevención del shock:
- Comprobar las respuestas tempranas de compensación del shock (por ejemplo: presión arterial normal, presión del pulso estrecho, piel pálida y fría, ligera taquipnea, sed aumentada o debilidad).
- Observar si hay signos de oxigenación tisular inadecuada: aumento de ansiedad, agitación, oliguria, extremidades frías.
- Vigilar estado respiratorio.
- Controlar el ECG.
- Controlar el pulsioxímetro.
- Administrar oxígeno, si procede.
- Ayudar a la intubación endotraqueal, si procede.
4210 Monitorización hemodinámica invasiva:
- Monitorizar la presión sanguínea (sistólica, diastólica, media), presión venosa central, aurícula derecha, presión arteria pulmonar, (sistólica, diastólica, media) y la presión capilar, arterial pulmonar enclavada.
- Ayudar en la inserción y extracción de las líneas hemodinámicas invasivas.
- Comparar los parámetros hemodinámicos con otros signos y síntomas clínicos.
5820 Disminución de la ansiedad:
- Utilizar un enfoque sereno que dé tranquilidad.
- Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
- Tratar de comprender la perspectiva del paciente ante una situación estresante.
- Observar si hay signos verbales o no verbales de ansiedad.
3350 Monitorización respiratoria:
- Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.
- Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo respiratorio.
- Controlar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos y disminuciones de presiones inspiratorias en volumen corriente, si procede, evitar PEEP.
1911 Manejo ácido-base: acidosis metabólica:
- Vigilar si hubiera manifestaciones del SNC de acidosis metabólica (jaqueca, somnolencia, disminución de la capacidad mental, ataques y coma), si procede.
- Administrar los medicamentos prescritos (bicarbonato sódico), si procede.
2620 Monitorización neurológica:
- Vigilar el nivel de conciencia.
- Notificar al médico los cambios en el estado del paciente.
4180 Manejo de la hipovolemia:
- Comprobar el estado de líquidos, incluyendo ingresos y excretas, si procede.
- Combinar soluciones cristaloides (salina normal y soluciones Ringer Lactato) y coloide (Hespan y Hemocé) para remplazar el volumen intravascular.
- Realizar autotransfusión de la sangre perdida, si procede.
- Disponer de productos sanguíneos, si fuera necesario.
4090 Manejo de la arritmia:
Aplicar los electrodos de ECG y conectar el monitor cardíaco.
- Monitorizar la respuesta hemodinámica a la arritmia.
- Asegurar una rápida disponibilidad de medicamentos de urgencia para la arritmia.
6680 Monitorización de los signos vitales:
- Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio.
- Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.
- Observar presencia y calidad de pulsos.
- Observar si hay pulso paradójico.
- Controlar periódicamente el pulsioxímetro.
Conclusión
El reconocimiento rápido por el profesional de Enfermería de los signos y síntomas y la puesta en marcha de los mecanismos terapéuticos adecuados evitaran el desenlace fatal de este tipo de patologías en las que el tiempo es un factor que actúa en contra del paciente.
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