Cuidados de la hiperémesis en la gestación. Revisión bibliográfica
Autora principal: María Castillo Lozano
Vol. XIX; nº 8; 235
Care of hyperemesis in pregnancy. Literature review
Fecha de recepción: 12/03/2024
Fecha de aceptación: 22/04/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 8 Segunda quincena de Abril de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 8; 235
Autores:
María Castillo Lozano. Graduada en Enfermería. Especialista en enfermería obstétrico-ginecológica. Zaragoza, España. Hospital Universitario Miguel Servet.
Irene Lobatón Gallardo. Graduada en Enfermería. Especialista en enfermería obstétrico-ginecológica. Zaragoza, España. Hospital Universitario Miguel Servet.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen
La hiperémesis gravídica se presenta como un trastorno en el que los vómitos y las náuseas son persistentes junto con una intolerancia oral y pérdida de peso que aparece durante el primer trimestre de gestación. A pesar de ser un trastorno limitado en el tiempo y con un buen pronóstico, es importante llevar a cabo un tratamiento a tiempo para evitar las posibles complicaciones materno-fetales, así como llevar a cabo un diagnóstico diferencial con otras patologías.
La matrona es la figura principal de cuidados durante el embarazo, por lo que debe estar formada para asesorar a la gestante sobre los cuidados y medidas que debe llegar a cabo tanto durante el ingreso hospitalario como en su domicilio al alta.
Palabras clave: vómitos, náuseas, hiperémesis gravídica, cuidados
Abstract
Hyperemesis gravidarum presents as a disorder in which vomiting and nausea are persistent along with oral intolerance and weight loss that appears during the first trimester of gestation. Although it is a time-limited disorder with a good prognosis, it is important to treat it in time to avoid possible maternal-fetal complications, as well as to carry out a differential diagnosis with other pathologies.
The midwife is the main caregiver during pregnancy, so she must be trained to advise the pregnant woman on the care and measures to be taken both during hospitalisation and at home after discharge.
Keywords: vomiting, nausea, hyperemesis gravidarum, midwifery care
1. Introducción
Las náuseas y vómitos aislados durante el embarazo son de los síntomas que se dan con más frecuencia durante el primer trimestre, en torno a un 50-90% de las gestantes. Suelen aparecer en torno a la semana 6 de gestación y desaparecen en un 90% de los casos en torno a la semana 16. Habitualmente se producen de una forma leve, teniendo un par de episodios al día, con una buena tolerancia.
En cambio, cuando hablamos de hiperémesis gravídica, nos referimos a la forma más grave de náuseas y vómitos que se produce en el embarazo. Se da en un 0,5-2% de las gestantes. En este caso, los vómitos son persistentes durante todo el día sin tolerancia a la ingesta. Cuando se da esta situación, se presentan una serie de signos analíticos y físicos, como pueden ser alteraciones hidroelectrolíticas, deshidratación y pérdida de peso.
El diagnóstico de esta afección siempre será de exclusión, se deben descartar previamente otras patologías que puedan explicar los síntomas
2. Síntomas y Diagnóstico
Los síntomas que nos encontramos ante una hiperémesis gravídica son principalmente náuseas y vómitos persistentes, deshidratación y una pérdida de peso. Además de estos, en menor medida se pueden encontrar los siguientes síntomas junto con los anteriores: cefalea, desmayos, disminución de la diuresis, fatiga extrema, presión arterial baja, frecuencia cardiaca rápida y ansiedad.
En cuanto al diagnóstico, este es fundamentalmente clínico: existencia en las primeras 16 semanas de gestación de varios episodios de vómitos al día, con relación o no con las comidas y que se asocia total o parcialmente a la intolerancia de la ingesta de líquidos y sólidos.
Siempre se llevará a cabo un diagnóstico de exclusión. Se deberán descartar otras causas/patologías de las náuseas y los vómitos, las cuales irán asociadas a fiebre, dolor abdominal, bocio o síntomas neurológicos. Se deberá diferenciar principalmente con las siguientes patologías:
- Gastrointestinales: gastroenteritis, colecistitis, pancreatitis, apendicitis, úlcera péptica, hepatitis, obstrucción intestinal…
- Genitourinario: piielonefritis, cólico renal, uremia, torsión anexial, degeneración de mioma
- Endocrinológica: cetoacidosis diabética, hipertiroidismo gestacional, hipertiroidismo secundario a Enfermedad graves
- Neurológica: migraña, pseudotumor cerebral, lesiones vestibulares, tumor en SNC
- Farmacológica: opioides
- Trastorno de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa o bulimia
En cuanto a los criterios de gravedad, definiremos como leve-moderado en los casos de tolerancia oral a líquidos, sin signos de deshidratación y sin alteraciones en las pruebas complementarias. En estos casos se recurrirá a tratamiento ambulatorio.
En cambio, si se presenta una intolerancia oral a líquidos y/o signos de deshidratación, alteración del perfil renal y fracaso del tratamiento ambulatorio se considera grave y precisa ingreso hospitalario.
3. Causas de la hiperemesis gravídica
A pesar de que la etiología de la hiperémesis gravídica se desconoce, se han planteado diferentes posibles causas:
- Niveles elevados de beta-hCG: el pico de nivel de esta hormona suele darse en torno a la semana 10-12 de gestación, si tenemos en cuenta que presenta una estructura similar a la TSH, podría dar lugar a un hipertiroidismo transitorio que fuese causa de los síntomas.
- Predisposición: se ha visto una relación en el riesgo de presente hiperémesis gravídica en hijas y hermanas de mujeres que la padecieron, al igual que hay mayor riesgo si en gestaciones anteriores han presentado vómitos.
4. Impacto sobre la salud materna y fetal
La hiperemesis gravídica tiene muy buen pronóstico y es limitada en el tiempo, que con las medidas adecuadas suele remitir en torno a la semana 20 de gestación.
Estudios recientes no relacionan su aparición con preeclampsia o parto prematuro. En algunos casos, la gestante puede padecer encefalopatía de Wernicke por déficit de vitamina B1 (Tiamina), donde están presentes síntomas como cefalea, nistagmus, ataxia y alteraciones de conciencia.
Otras complicaciones maternas son la mielinosis pontina cerebral por hiponatremia severa (mortal), coagulopatía por déficit de vitamina K, neumomediastino espontáneo, rotura esofágica, vasoespasmos de arterias cerebrales e incluso muerte.
Si nos centramos en las complicaciones del feto, si la gestante sufre una pérdida de peso mayor al 5% por la malnutrición producida por hiperemesis en un tiempo prolongado, se aumenta la probabilidad de restricción de crecimiento intrauterino, bajo peso al nacimiento, malformaciones esqueléticas o del sistema nervioso central. Los expertos concluyen que no se encuentra teratogenicidad por el tratamiento de la hiperemesis, baja puntuación de Apgar al nacimiento, aumento de la tasa de aborto ni mortalidad perinatal.
5. Tratamiento de la hiperemesis gravídica
Según el protocolo del Hospital Universitario Clinic de Barcelona, hay dos tipos de tratamiento según la gravedad de los síntomas, el tratamiento ambulatorio y el ingreso hospitalario.
5.1 Tratamiento ambulatorio
Dentro del tratamiento ambulatorio encontramos los siguientes:
Primera línea en tratamiento ambulatorio
- Medidas higiénico-dietéticas: en los alimentos se deben evitar bebidas con gas, ácidas o irritantes, bebidas calientes, alimentos grasos y comidas caldosas al inicio de la sintomatología. Las comidas se deben organizar entre 5-7 tomas diarias, siempre en pequeñas cantidades y preferiblemente alimentos secos, suaves, preparados al vapor, hervidos o en plancha. Además, se debe realizar un reposo después de las comidas de al menos una hora aproximadamente estando sentada o semisentada (45º). Se recomienda comer despacio, no utilizar ropa apretada y siempre debe mantener un estado correcto de hidratación, bebiendo a sorbos pequeños.
- Tratamiento con Doxilamina 10 mg + Piridoxina 10 mg (Cariban®): 1 comprimido cada 6-8 horas por vía oral con un máximo de 2 comprimidos cada 8 horas. Si las náuseas y vómitos persisten en un periodo del día determinado, se debe aumentar la dosis anterior a este horario para que el efecto de la medicación aumente en ese periodo de tiempo en concreto. Somnolencia y cansancio son los efectos secundarios de esta medicación.
- Otras recomendaciones: añadir bebidas con extracto de jengibre antes de las comidas principales, evitar suplementos con hierro oral, suplementar con ácido fólico 5 mg/día.
Si los síntomas persisten a pesar de estas medidas o empeoran, se recomienda acudir a urgencias para valoración y nuevas medidas a tomar.
Segunda línea en tratamiento ambulatorio
Se pone en marcha si no hay mejoría de la sintomatología en la franja de tiempo de 48 horas después de haber realizado las medidas anteriores. Debido a este caso, se deben valorar los siguientes tratamientos:
- Dimenhidrinato-antihistamínico antagonista H1: se recomienda una dosis de 50-100mg cada 4 o 6 horas vía oral con una dosis máxima de 400 mg al día. 200 mg si se toma también Como efectos secundarios se pueden encontrar vértigo, cefalea, visión borrosa, mareo, somnolencia y retención urinaria.
- Difenhidramina-antihistamínico antagonista H1: 50 mg cada 6 u 8 horas vía oral es la dosis Puede producir sedación, aturdimiento, boca seca y estreñimiento.
- Metoclopramida-antagonista Dopamina: entre 5-10 mg cada 8 horas vía Su uso debe ser puntual o a corto plazo, máximo 5 días y máximo 30 mg al día. Los efectos secundarios que podemos encontrar son sedación, somnolencia, boca seca o sintomatología piramidal.
Nunca se debe utilizar Ranitidina vía oral, ya que ha sido retirada del mercado por contener Nitrosaminas, que puede tener un posible efecto cancerígeno en humanos.
Si todas las medidas anteriores no son eficaces, que son los casos entre moderados y graves, es necesario un ingreso hospitalario para controlar la sintomatología y los efectos adversos que tiene en la gestante. Se pondrá en marcha una interconsulta con el servicio de Psiquiatría Perinatal en el caso de todas las gestantes ingresadas.
5.2 Tratamiento al ingreso hospitalario
Al ingreso, el tratamiento se desarrolla del siguiente modo:
Primera línea al ingreso Los pasos a seguir son:
- Ayuno: durante 24-48 horas y, tras este paso de tiempo, realizar una nueva valoración.
- Suplementos con Tiamina (vitamina B1): si persisten vómitos de más de 3 semanas. Se administra 100 mg cada 24 horas durante 2-3 días y se debe poner antes del suero glucosado y después del antiemético.
- Fluidoterapia: Suero Glucosado 10% en 50 ml cada 8 horas alternando con Ringer Lactato o Suero Fisiológico 500 ml cada 8-12 horas. Si en los valores analíticos existe hipopotasemia, se recomienda añadir KCL en el Suero Glucosado al 10%.
- Metoclopramida-antagonista de la Dopamina: entre 5 y 10 mg cada 8 horas vía intravenosa, de caso puntual por los efectos extrapiramidales (máximo 5 días, con un máximo de 30 mg al día).
- Contraindicado: Ondasetron (ni oral ni intravenoso) por el riesgo en cierre orofaciales, como son el labio leporino o paladar hendido, sobre todo si el uso durante el primer trimestre de Contraindicado en todo el embarazo.
- Ranitidina intravenosa: 50 mg cada 8-12 horas vía intravenosa si la gestante sufre sintomatología relacionada con epigastralgia o reflujo gastroesofágico. Importante no usarla vía Si persisten, Pantoprazol 40 mg cada 24 horas vía intravenosa.
Segunda línea al ingreso
Si no existe ninguna tolerancia a sólidos después de 48 horas de tratamiento con los fármacos anteriores acompañado de sintomatología grave, se añade los siguientes pasos:
- Metilprednisolona: 16 mg cada 8 horas vía oral o endovenosa durante 3 días, bajando la dosis en los días Si la gestación es menor a las 10 semanas está contraindicado por la probabilidad de fisuras labiales y palatinas. Si tras los 3 días no hay mejoría, se retira el tratamiento.
Si a los 5 días de ingreso con todos estos tratamientos anteriores no hay una mejoría considerable, se realizará una interconsulta al servicio de nutrición para una valoración exhaustiva de las necesidades nutricionales de la gestante, completando la información con una analítica sanguínea.
6. Recomendaciones al alta hospitalaria
Durante las primeras 24-48 horas tras el alta hospitalaria, la valoración de la gestante debe ser intensiva. Las recomendaciones al alta son las siguientes:
– Medicación oral para frenar el cuadro.
– Suplemento con ácido fólico 5 mg al día.
– Suplemento con vitamina B12 si se ha detectado un déficit del mismo.
– No suplementar con hierro durante el desarrollo del cuadro.
– Seguir las recomendaciones higiénico-dietéticas recomendadas en la gestación.
7. Conclusiones
A pesar de que la aparición de náuseas y vómitos de forma grave, la hiperémesis gravídica, no es una afección muy frecuente durante la gestación y se presenta de forma limitada en el tiempo, puede tener consecuencias psicológicas y físicas en la gestante, a pesar de su buen pronóstico.
Es de vital importancia que los profesionales sanitarios conozcan la sintomatología, su tratamiento y la realización de un diagnóstico diferencial con unas patologías que puedan provocar los síntomas de hiperémesis gravídica y que pueden generar un incremento de la morbimortalidad materno-fetal.
La matrona es el primer profesional sanitario con el que la gestante toma contacto en urgencias, es por ello que deben estar preparadas y formadas para atender a estas gestantes y poder prestar unos cuidados de calidad.
Además de en urgencias, la matrona también es el profesional más accesible en atención primaria, por lo que debe tener la formación adecuada para poder brindar asesoramiento y cuidados a las gestantes que presentan vómitos y náuseas para mejorar su experiencia durante el embarazo.
8. Referencias bibliográficas
- org. [citado el 12 de marzo de 2024]. Disponible en: https://portal.medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-materna-obstetrica/hipereme sis%20gravidica.pdf
- Puerperio E Guía de práctica clínica de [Internet]. Gob.es. [citado el 12 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/Guia_practica_AEP.pdf
- Boelig RC, Barton SJ, Saccone G, Kelly AJ, Edwards SJ, Berghella V. Interventions for treating hyperemesis gravidarum. Cochrane Libr [Internet]. 2016 [citado el 12 de marzo de 2024];2016(5). Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/es/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010607.pub2/full/es?highli ghtAbstract=hyperemesi%7Chyperemesis
- Ciberrevista – Página7 [Internet]. Enfermeriadeurgencias.com. [citado el 12 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/mayo2015/pagina7.html
- La Hiperémesis Gravídica [Internet]. Asociación Estadounidense del 2012 [citado el 12 de marzo de 2024]. Disponible en: https://americanpregnancy.org/es/healthy-pregnancy/pregnancy-complications/hyperemesis-g ravidarum/
- Hiperemesis Gravídica – Manuales Clínicos [Internet]. Manuales Clínicos. 2022 [citado el 12 de marzo de 2024]. Disponible en: https://manualclinico.hospitaluvrocio.es/urgencias-de-obstetricia/primer-trimestre/hiperemesis-gravidica/
- González-González A, Álvarez-Silvares E, Veiga-Vázquez A, Gómez-Mosquera MD. Síntomas y signos digestivos durante la gestación: náuseas y vómitos/hiperemesis gravídica. Semergen [Internet]. 2011;37(10):559–64. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2011.05.007
- Fletcher SJ, Waterman H, Nelson L, Carter LA, Dwyer L, Roberts C, et al. Holistic assessment of women with hyperemesis gravidarum: a randomised controlled International Journal of Nursing Studies 2015;52(11):1669‐77. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26212603
- Tan PC, Norazilah MJ, Omar Dextrose saline compared with normal saline rehydration of hyperemesis gravidarum: a randomized controlled trial. Obstetrics and Gynecology 2013;121(2 Pt 1):291‐8.
- Kashifard M, Basirat Z, Kashifard M, Golsorkhtabar‐Amiri M, Moghaddamnia A. Ondansetrone or metoclopromide? Which is more effective in severe nausea and vomiting of pregnancy? A randomized trial double‐blind study. Clinical and Experimental Obstetrics and Gynecology 2013;40(1):127‐ Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23724526