como un problema de salud pública, específicamente la de heridas por arma de fuego, es de suma importancia ampliar las investigaciones en cuanto a este tipo de pacientes para obtener conocimientos avanzados, para así lograr mejorar la calidad de servicio y poder realizar una intervención más específica, lo que ofrecería una atención personalizada e individualizada que a su vez generaría resultados positivos en cuanto a la intervención y estrategias de Enfermería.
METODOLOGÍA:
En el presente caso clínico se selecciono a una paciente femenina, a la cual se le realizo un seguimiento de la evolución clínica, a través del cuidado de Enfermería individualizado de acuerdo a los diagnósticos de Enfermería y médicos identificados. Con la finalidad de sustentar teóricamente el caso clínico, se realizaron revisiones documentales de diversas fuentes, entre las que se encuentran: artículos de investigaciones relacionados a la temática del caso, revisión bibliográfica, investigación a través de recursos como internet, la entrevista realizada al paciente y la revisión de la historia clínica del mismo.
A su vez, es importante destacar que para la realización de este caso, se consideraron los principios bioéticos del paciente; especialmente la confidencialidad de la información, ya que todos los datos recolectados durante la investigación serían utilizados única y exclusivamente para motivos académicos. Otros de los principios bioéticos utilizados fue el del anonimato mediante la utilización de siglas para identificar a la paciente y así resguardar su identidad.
CASO CLÍNICO
Se trata de paciente femenina de 21 años de edad, natural de Guigue y procedente de esa localidad quien ingresa al Hospital Universitario Dr. “Ángel Larralde” el día 06/04/2013 en horas de la madrugada por presentar herida por proyectil de arma de fuego a nivel abdominal, específicamente en el hipocondrio derecho sin orificio de salida. Originalmente fue llevada a la Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera” de Valencia, de donde es referida a este centro por no contar con sala quirúrgica. Ingresa al centro hospitalario donde es valorada por el servicio de cirugía quienes deciden ingresarla al quirófano para la realización de una laparotomía exploratoria. La duración del acto quirúrgico fue de 4 horas aproximadamente, en el reporte de cirugía se evidencian los siguientes hallazgos: a) Lesión transfixiante en segunda porción duodenal, b) Lesión de vena cava inferior en un 40%, c) Lesión de colón a nivel de ángulo hepático grado I y d) lesión grado I en segmento VI hepático no sangrante.
En vista de la duración del acto quirúrgico y la inestabilidad hemodinámica de la paciente, se solicita ingreso a la UCI para apoyo ventilatorio. El examen físico de ingreso a UCI es el siguiente: Paciente femenina de 21 años de edad, bajo efectos de sedación y relajación con midazolam y fentanilo, Glasgow de 3/15 puntos, pupilas isocóricas normoreactivas a la luz, con una intubación orotraqueal conectada a ventilación mecánica en modo asistido controlado con un FiO2 de 40% Frecuencia respiratoria: 12X’, peep 5.
Sonda nasogástrica a caída libre con secreciones biliares. Tórax simétrico, con murmullos vesiculares presentes y disminuidos en ambas bases pulmonares sin agregados, con catéter de venoso central en subclavia derecha, abdomen plano con ruidos hidroaéreos presentes, blando, depresible, herida operatoria cubierta con apósitos limpios. Con sonda vesical Foley conectada a bolsa recolectora con orinas concentradas.
Extremidades simétricas, con flexibilidad disminuida en los miembros inferiores.
Signos vitales al ingreso a la UCI:
Tensión arterial (T/A): 139/82 mmHg, saturación arterial de oxígeno (SatO2): 100%, frecuencia cardiaca (FC): 116 latidos por minuto, temperatura: 36.8 ºC, frecuencia respiratoria (FR): 14 respiraciones por minuto.
Luego de cinco días en la unidad, el personal médico decide la realización de una traqueostomía, por donde luego recibe la oxigenación requerida a través de ventilación mecánica. El día 22/04/2013 se decide el cese de la sedación, a partir de este punto la paciente se encuentra consciente.
El día 25/04/13 se comienza progresivamente al “destete” de la ventilación mecánica para valorar si la paciente puede mantener niveles adecuados de oxigenación espontáneamente. La respuesta fue positiva por lo que se realiza el destete total de la ventilación mecánica, pero se mantiene tres días conectada a “T de aire” conectada a un sistema de oxigenación venturi con un 21% de saturación de oxigeno húmedo.
Ya en esta etapa la paciente se encontraba orientada y colaborativa con el personal, intenta hablar pero no puede debido a la traqueostomía, sin embargo intenta comunicarse a través de señas, gestos y sonidos generados al golpear la cama con el oxímetro de pulso.
El día 30/04/13 se retira el sistema de oxigenación artificial para que la paciente pueda respirar por sus propios medios, en esta etapa el personal de Enfermería le había explicado como poder hablar con el traqueostomo por lo cual se comunicaba con total normalidad, la paciente constantemente llamaba al personal de Enfermería, estaba muy consciente de los cuidados que requería y en ocasiones hasta los exigía. Demostrando así que su estado neurológico estaba intacto.
La paciente refería querer ver más seguido a sus familiares, dolor en las extremidades inferiores y se mostraba curiosa con respecto al tratamiento médico y su evolución, constantemente preguntaba cuando la darían de alta.
Diagnósticos médicos:
1. Postoperatorio tardío de laparotomía exploratoria (LPE) por traumatismo abdominal por herida por arma de fuego (HPAF)
2. Neumonía asociada a ventilación mecánica por Acinetobacter baumanii + Klebsiella pneumoniae.
Historia de Salud
Datos demográficos:
Nombre y Apellido: V.M
Edad: 21 Sexo: Femenino Estado Civil: Soltera
Grado de Instrucción: Bachiller Religión: Cristiana
Fecha y lugar de nacimiento: 15 de febrero de 1992, valencia.
Procedencia: Guigue, Edo. Carabobo.
Fecha de ingreso: 06/04/2013
Motivo de ingreso: Herida por arma de fuego en región abdominal.
Historia de la enfermedad actual: Se trata de