Cuidados de Enfermería en la depuración extrarrenal continua en Pediatría

Cámara venosa. Ofrece una vía impulsora exclusiva que funciona como un remolino para expulsar todo el aire de la sangre.

Línea monitorización cámara venosa. Conecta la cámara venosa con un sensor de presión interno, permite la monitorización de presión de retorno y la extracción de aire de la cámara.

Detector ultrasónico de burbuja de aire. Monitoriza continuamente la línea de retorno para detectar burbujas de aire.

Detector de pérdidas de sangre. Monitoriza continuamente la línea de efluente para detectar glóbulos rojos

Pinza de la línea de retorno. Pinza de seguridad oclusiva. Se cierra si detecta algún posible peligro para el paciente.

-SET DE PRISMA FLEX: Hemofiltro y líneas y puntos de muestreo fig.4

Hemofiltro: filtro que contiene fibras huecas de membrana semipermeables, la sangre fluye a través de las fibras huecas y el filtrado y el líquido de diálisis circulan por el compartimento de líquidos.

Línea de entrada (roja): lleva la sangre desde la zona de punción hasta el filtro
Línea de retorno (azul): lleva la sangre desde el filtro al paciente

Bolsa de reinyección: (PRIOSOL CON O SIN POTASIO) fig.5, contiene la solución de reinyección prescrita.
Línea de reinyección (violeta): lleva la solución de reinyección desde la bolsa hasta el circuito, exactamente antes de la entrada de la sangre al filtro
Bolsa de líquido de diálisis: (PRIOSOL CON O SIN POTASIO) contiene el líquido de diálisis prescrito.

Línea de diálisis: lleva líquido de diálisis desde la bolsa hasta el filtro.
Bolsa colectora del efluente: recoge el ultrafiltrado y líquido de diálisis usado
Línea del efluente (amarilla): lleva el ultrafiltrado y/o líquido de diálisis desde el compartimento de líquidos del filtro hasta la bolsa del efluente

Línea de infusión, (blanca) bomba previa de sangre
Línea del anticoagulante: lleva solución anticoagulante desde la jeringa hasta el circuito sanguíneo

Puntos de muestreo. Son zonas específicas del set que permiten tomar muestras para exámenes, podemos encontrar tres tipos: Prefiltro (roja), Postfiltro (azul) y Efluente (amarillo)

Existen varios sets de Prisma Flex, según el peso del niño:

SET PRISMAFLEX de bajo flujo HF20: desde 8 kg (vol.: 60cc)

SET PRISMAFLEX de bajo flujo M 60: desde 11 kg (vol.: 90cc)

SET PRISMAFLEX de alto flujo M100: > 30 kg (vol. :150 cc

-Calentadores fig.6

El calentador Prismaconfort® nos permite calentar la sangre que vuelve al paciente para reponer la pérdida de calor a la atmósfera y al flujo de efluente durante cualquiera de las opciones terapéuticas del sistema Prisma Flex®. Es flexible con la temperatura que se puede ajustar a partir 33 a 43 grados en 0.5 incrementos.

PREPARACIÓN DE LA PRISMAFLEX

Colocar en el lugar donde lo vayamos a utilizar y colocar frenos
Enchufar a la corriente eléctrica y encender. Solo hay que seguir las instrucciones que van apareciendo en pantalla

Elegir paciente:

Nuevo paciente
Mismo paciente

Elegir terapia:

SCVF: ultrafiltración continua. Se extrae agua y electrolitos
CVVH: hemofiltración venosa continua. Se extrae agua y electrolitos por diferencia de presiones, y se reponen con liquido de reinfusión antes del paso de la sangre por el filtro

CVVHD: hemodiálisis venosa continua. Se extra agua y electrolitos por diferencia de concentración. El líquido de diálisis entra por el filtro a contracorriente
CVVHDF: hemodiafiltración venosa continua Se recomienda utilizar esta última, ya que da la opción de realizar tanto diálisis, como hemofiltración de forma conjunta o independiente, cambiando las veces que sea necesaria, sin la necesidad de cambiar el filtro.

Cargar SET, en el anclaje, haciendo coincidir los colores

Preparar soluciones y conectar soluciones: liquido de diálisis, de reinyección, anticoagulación, bolsa colectora y bolsa de cebado. La bolsa de cebado será SSF en la que habrá que añadir 5.000 U/L
Cebar: el cebado dura unos 7 minutos. Observar que no se formen burbujas, dando golpecitos, si fuera necesario, solo en la parte superior e inferior del filtro
Repetir cebado si fuese necesario

Comprobar que todo está bien, que no se observan burbujas en el circuito ni en las tomas de presiones ni en el propio filtro:

Repetir cebado
Cebado manual (dejando pulsado el botón)

Continuar

Definir flujos:

– Anticoagulación: 0-5 cc/h Pasos: 0.1 cc/h

– Sangre: 10-180 cc/min Pasos: 5 cc/min

– Reinyección: 0; 100-4500 cc/h Pasos: 10 cc/h

– Diálisis: 0-2500 cc/h Pasos: 50 cc/h

– Extracción liquido paciente: 0-1000cc/h Pasos: 10 cc/h

Conectar línea azul (línea retorno) a la azul del catéter del paciente y la línea roja /línea entrada) a la luz roja del catéter del paciente y pulsar Iniciar

Antes de iniciar el ttº y dependiendo del estado del paciente y de la decisión del pediatra, podremos:

Pasar C. Hematíes antes o durante el inicio del ttº
Conectar solo la luz roja, con el fin de cebar el sistema con la misma sangre del paciente, y luego conectar la línea azul
Cebar una 3ª vez con SSF limpio y conectar las 2 líneas a la vez, para no introducir la heparina existente en el sistema

Conectar las 2 luces a la vez, e introducir la heparina existente en el cebado

También es recomendable cuando se inicia el ttº, dejar todos los parámetros definidos a 0, y solo poner el de la sangre, a un flujo bajo y poco a poco ir subiéndolo a lo que está indicado al igual que los otros parámetros

Administrar bolo de Heparina Inicial, en el punto de muestreo prefiltro (rojo)

Una vez, que está en funcionamiento nos encontraremos con la siguiente pantalla:

Definir Flujos: pulsando esta tecla podremos cambiar los flujos de los diferentes parámetros
Parar: cuando pulsamos este botón nos aparecen estas opciones:

Reanudar
Cambiar Set (recomendado a la 72 h): a) Meter sangre – b) No meter sangre

– Desconectar temporalmente

– Finalizar tratamiento.

Más teclas virtuales, al pulsar nos encontramos con Historial tratamiento
Historial tratamiento: cuando pulsamos esta tecla nos aparece, el tratamiento que ha tenido en la última hora completa. Una vez aquí, podemos variar la hora de inicio y hora final y nos indicara cual ha sido el tratamiento que ha tenido en ese intervalo de tiempo

Examinar Alarmas: siempre que haya saltado una alarma aparece esta tecla para explicar en qué consiste
Ayuda

Finalización del tratamiento.

Mediante la Prisma Flex: Antes de pulsar PARAR en la pantalla de SITUACIÓN poner el flujo de sangre al valor mínimo (10 ml/mn) y todos los demás flujos a CERO. Pulsar SITUACIÓN • Luego pulsar PARAR cuando se vuelva a la pantalla SITUACIÓN. • Clampar la línea de acceso roja, conectar a un suero salino. Desclampar la línea roja y abrir el suero. Pulsar CONTINUAR • Cuando se haya devuelto la sangre al paciente, pulsar PARAR. • Clampar todas las líneas y desconectar al paciente. • Para retirar el set pulsar CAMBIAR SET, seleccionar DESCONECTAR y seguir las instrucciones.
Finalización manual del tratamiento 1. Apague el aparato. Pince la línea de entrada (roja) y desconéctela del paciente. Conecte la línea de entrada a una bolsa de 1 litro de suero salino. (si es necesario utilice el conector de espiga). Si no, poner llave de tres pasos conectado a un sistema de goteo y a la bolsa de suero salino 2. Desclampe la línea de retorno 3. Gire manualmente a la izquierda la bomba de sangre hasta que sea devuelta al paciente una cantidad suficiente de sangre 4. Pince la línea de retorno (azul) y desconéctela del paciente. Pince las líneas de todas las bolsas 5. Gire manualmente a la izquierda cada bomba. (El cuerpo de cada bomba saldrá por sí solo) 6. Cuando los cuerpos de las bombas se suelten retirar el set

Cuando se retire la Prisma Flex, limpiar bien las dos luces del Shaldon y luego dejar sellado cada luz con heparina, dejándolo bien explicito, para cuando se vayan a reutilizar las luces desechar esa heparina. La manipulación ha de ser de forma estéril.

Cuidados de Enfermería

Control de signos vitales horario, Monitorización no invasiva e invasiva continua, Control parámetros de VM, Balance hídrico cada 6 horas, Balance prisma Flex horario, ACT horario, Registro hoja de prisma Flex, Valorar signos de deshidratación o hiperhidratación, Valorar signos de hipovolemia e hipervolemia, Vigilar presencia de coágulos y/o burbujas en el circuito. Atender las alarmas, Controlar temperatura del calentador de sangre, para mantener una temperatura adecuada del niño. Realizar cuidados catéter del acceso vascular: venosos y arteriales, Cuidados T.E.T, Mantener sedación y/o sedoparalización, Vigilar UPP, Registros en hoja de enfermería

Complicaciones de la TRRC

* Complicaciones relacionadas con el acceso vascular

* Hipotermia

* Infección

* Desconexión del circuito

* Embolismo

* Sobrecarga hídrica

Alarmas y soluciones

Las principales alarmas que vamos a encontrarnos, durante el tratamiento van a ser:

entrada muy negativa: el paciente se está moviendo, hay un posible acodamiento, hay coagulación en el filtro o el catéter está mal colocado o el flujo de sangre es excesivo o la línea de entrada está pinzada

entrada muy positiva: el paciente se está moviendo, es posible que haya una fuga
retorno muy positiva: el paciente se está moviendo, hay un posible acodamiento, hay coagulación en el filtro o el catéter está mal colocado o el flujo de sangre es excesivo, o la línea de retorno esta pinzada
retorno muy negativa: el paciente se está moviendo, es posible que haya una fuga

filtro muy positiva: la línea esta acodada o hay un pinzamiento. Indica inicio de coagulación del filtro. Si no exista pinzamiento podemos intentar solucionar el problema disminuyendo el flujo de sangre
efluente muy positiva: el filtro es capaz de filtrar mas
efluente muy negativa: indica que el filtro se está coagulando, que la membrana se está saturando de proteínas o que el flujo

sanguíneo es bajo. Podemos bajar el ultrafiltrado. Para resolver el problema y/o aumentar el flujo sanguíneo
PTM demasiado alta: el flujo de ultrafiltración es muy alto. se resuelve disminuyendo el líquido de reinyección y/o extracción de líquidos
Desconexión de entrada: el catéter de entrada no está conectada, no está instalada la toma de presión de entrada o el sensor de entrada está sucio o el flujo de sangre es demasiado bajo

Desconexión de retorno: el catéter de retorno no está conectada, no está instalada la toma de presión de retorno o el sensor de retorno está sucio o el flujo de sangre es demasiado bajo
Coagulación del filtro: hay una o más líneas pinzadas en el circuito, el flujo de reinyección es muy alto, la jeringa del anticoagulante ha sido mal instalada o hay coagulación en el filtro
Sangre en el ultrafiltrado: avisa de la presencia de sangre en el líquido ultrafiltrado por la rotura de microfibrillas. Actuación: si hay sangre cambiar el set y si hay aire en el ultrafiltrado eliminar con una aguja

Peso liquido de diálisis y peso de sol. Reinyección. Se activa esta alarma cuando se ha movido, pero si aparece esta alarma y no se ha movido es porque la bolsa está pinzada
Posición de bolsa (diálisis, reinyección o colectora): indica que no está colocada o que está mal colocada
Jeringa de anticoagulación vacía. Cambio de jeringa de anticoagulante • Pince la línea del anticoagulante y desconéctela de la jeringa vacía • Tire de la jeringa hasta quitarla del alojamiento de plástico y de las pinzas de retención. Desecha la jeringa • Llene una nueva jeringa con 20cc de anticoagulante. Elimine todo el aire, conecte a la línea de anticoagulante. • Instale la jeringa. Despince muy lentamente para que el ajuste de presiones no haga que entre sangre en jeringa de anticoagulante

Bolsa colectora del efluente llena. Cambiar la bolsa Cambio de bolsas durante el tratamiento • Pulse CAMBIAR BOLSAS. • Pulse la tecla SILENCIAR alarmas. • Pince la línea del set que está conectada a la bolsa que se va a cambiar. • Pince la bolsa y desconéctela de la línea. • Cuelgue una nueva bolsa en el gancho para balanza y conéctela a la línea. • Desclampe la nueva bolsa y la línea. • Verifique que no haya clamps en ninguna de las líneas. • Pulse SITUACIÓN para reanudar el tratamiento.
Bolsa de reinyección vacía. Cambiar la bolsa. Igual
Bolsa de diálisis vacía. Cambiar la bolsa. Igual

Anexos

Anexos – Cuidados de Enfermería en la depuración extrarrenal continua en Pediatría

Bibliografía

Manual de Prisma Flex
IRC. Cuidados críticos.” Técnicas continuas de reemplazo renal” Hosp. Costa del Sol.”

Díaz de León Ponce,M; Moreno Santillán,A.; González Díaz,J. Terapia de reemplazo renal continuo en la insuficiencia renal aguda. Revista Medicina Crítica 2006 PP.
López Herce, J. Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos. Madrid: Publimed; 2001
Técnicas de hemofiltración continua. En: Ruza F. Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos. Ediciones norma – Capitel. Madrid 2003. pp: 1071 – 1080

Cuidados enfermeros del paciente crítico con terapias lentas continuas.
Enfermería Intensiva. Terapia intensiva
Protocolos de TRRC de hospitales del SNS

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