Anexo 1. Recuerdo anatómico
La pleura es una fina membrana que recubre el pulmón con sus cisuras, el mediastino, el diafragma y la pared costal, de forma separada en cada hemitórax. Clásicamente se establece la distinción entre pleura parietal (que recubre la pared torácica) y visceral (que recubre el pulmón), aunque se trata de una membrana continua, y la transición de ambas pleuras se encuentra en el hilio pulmonar.
Los pulmones y la pared torácica contienen tejido elástico que tracciona en direcciones opuestas en cada respiración. Estas fuerzas al intentar separar la pleura parietal de la visceral, generan una presión negativa dentro del espacio pleural. Esta presión negativa mantiene las superficies pleurales en contacto, apoyando el pulmón contra la pared torácica y expandiendo los pulmones. La presión en la cavidad pleural debe permanecer siempre negativa, con objeto de mantener los pulmones totalmente expandidos.
El líquido pleural es un ultrafiltrado plasmático procedente de ambas hojas pleurales, que permite el deslizamiento uniforme de una sobre la otra en cada movimiento respiratorio. Su volumen no supera los 5-10ml en el adulto sin patología. La presión normal intrapleural se establece en -5cm de agua, siendo menos negativa en las bases y más en el vértice pulmonar
La reabsorción del líquido pleural se realiza vía linfática, en su mayor parte a través de la pleura parietal, con un flujo de intercambio diario de unos pocos mililitros al día.
La cavidad pleural, por tanto, es una cavidad virtual. El acúmulo en ella de aire, sangre, líquido u otras materias, comprometen la expansión de los pulmones, produciéndose un colapso pulmonar parcial o total.
Toracocentesis Diagnóstica: La obtención de líquido del espacio pleural para su posterior análisis.
Se practica siempre que existe derrame pleural.
En los derrames pleurales paraneumónicos, para conocer el agente etiológico y distinguir los derrames no complicados de los complicados, donde la clínica y el estudio radiológico son concluyentes.
En derrames pleurales significativos (aquellos que superan los 10 milímetros de grosor en la radiografía realizada en decúbito lateral).
Toracocentesis Terapéutica se realiza con el fin de disminuir la dificultad respiratoria producida por el acúmulo de líquido o aire en el espacio pleural. Sus indicaciones son:
- Presencia de una gran cantidad de exudado pleural que produce dificultad respiratoria.
- Neumotórax de gran tamaño (aquel que ocupa más del 20% del volumen del hemitórax afecto o cualquiera que sea sintomático).
- Presencia de signos clínicos de neumotórax a tensión, caracterizado por compromiso respiratorio y/o hemodinámica brusco y severo. Es una situación clínica que supone riesgo vital y requiere una evacuación inmediata.
- Recién nacido con sintomatología secundaria a neumotórax con test Silverman > 4 donde:
- No presenta enfermedad pulmonar subyacente.
- No precisa ventilación mecánica a presión positiva
- No tenga fuga continua de aire.
Anexo 2. Lugar de punción en caso de neumotórax sin tensión.
- La infiltración se realizará por planos (piel, tejido celular subcutáneo, músculos subyacentes y pleura) a nivel del borde superior de la 3ª costilla (2º espacio intercostal) en la línea medio clavicular (LMC). En función de la localización del neumotórax, también puede abordarse el 4º ó 5º espacio intercostal, a nivel de la línea axilar anterior (LAA).
- Aspirar con la aguja de anestesia local a la vez que se infiltra para confirmar la penetración en el espacio pleural y la presencia de aire.
- Por el mismo punto, introducir la aguja o catéter sobre aguja unida a una llave de tres pasos y jeringa junto al borde superior de la costilla para evitar los vasos intercostales.
- Introducir la aguja mientras se aspira de manera constante hasta alcanzar el espacio pleural. Se apreciará un súbito cese de la resistencia y la obtención de aire en la jeringa.
- Aplicar la pinza hemostática a la aguja a nivel de la piel para mantener constante la profundidad de la aguja o catéter.
- Aspirar mediante la llave de tres pasos. Se colocará la válvula de Heimlich si existe riesgo de entrada de aire del exterior a la pleura.
- Una vez realizada la pleurocentesis, si no existe fuga de aire continua, debe retirarse la aguja en cuanto sea posible para evitar lesionar el pulmón. Si la pérdida de aire es continua y el paciente está comprometido, continuar aspirando mientras se coloca un catéter para la instauración de un drenaje torácico.
- En el manejo del paciente neonatal, una vez realizada la punción, por lo general es efectiva la colocación de un sello de agua: En caso de que exista fístula broncopleural, es necesario añadir una aspiración suave.
En caso de neumotórax a tensión.
- En caso de neumotórax a tensión, se apreciaran unos signos clínicos característicos (cianosis, disnea, ingurgitación de las vena yugular, disminución de la tensión arterial (TA), a la auscultación ausencia de ruidos respiratorios en el hemitórax afecto) y repercusión hemodinámica y respiratoria.
- La realización de la técnica es básicamente igual a la descrita anteriormente, pero la urgencia del cuadro hace que lo prioritario sea descomprimir el pulmón. Se introduce a nivel del 2º espacio intercostal en la línea media clavicular una aguja gruesa o catéter sobre aguja gruesa (calibre en función del peso y edad del paciente) unida a una llave de tres pasos y a una jeringa que permita aspirar aire. La llave de tres pasos también puede unirse a un equipo de suero con el extremo distal introducido 2 centímetros en un recipiente con agua estéril: un sello de agua.
- Cuando el paciente ha mejorado clínicamente se puede sustituir el sello de agua por una válvula unidireccional de Heimlich, sobre todo si va a precisar transporte.
- El tratamiento se completa con la inserción de un tubo pleural para completar la extracción de aire mediante un sistema de drenaje torácico (tipo Pleur-Evac®).
En caso de derrame pleural.
- Se procederá a la comprobación clínica (por percusión) o ecográfica de la posición diafragmática. En caso de derrame pleural, está indicada la localización del derrame y la punción del mismo guiada por ecografía.
- Posición del paciente:
Línea axilar media (LAM): Paciente en decúbito supino con la cabecera elevada 30º. Es la posición más adecuada para niños pequeños, no colaboradores y enfermos graves.
Línea axilar posterior (LAP) o escapular: Paciente sentado, ligeramente inclinado hacia delante y con los brazos apoyados sobre una mesa
Anexo 3. Obtención de muestras e interpretación de resultados.
Obtención de muestras:
La toracocentesis diagnóstica sólo precisa de unos pocos centímetros cúbicos de líquido pleural. En caso de sospecha de tuberculosis, se requiere mayor cantidad.
Los parámetros a valorar son:
- Bioquímica: pH, glucosa, LDH, proteínas, recuento y formula celular.
- Microbiológicos: cultivo de líquido, (tinción de Gram y Zhiel, cultivos aerobios y anaerobios, Lowenstein y hongos).
- Anatomía patológica: descartar células neoplásicas.
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