- Tubos endotraqueales con balón de membrana ultrafina: disminuyen las microaspiraciones que se producen con los tubos de uso habitual cuando se mantiene su presión por encima de 20 cm de H2O. No existen efectos adversos relacionados con su empleo. Su disponibilidad en UCI es baja. Faltan más datos clínicos para establecer una recomendación.
- Tubos endotraqueales impregnados de plata: la presencia de iones de plata disminuye la adherencia de las bacterias a las paredes de los tubos endotraqueales con lo que se disminuye su concentración y la formación de biofilm. Su disponibilidad en UCI es baja. Faltan más datos clínicos para establecer una recomendación.
- Tubos endotraqueales con balones de baja presión/bajo volumen: reduce la aspiración de secreciones. Su disponibilidad en UCI es baja. Faltan más datos clínicos para establecer una recomendación.
- Nutrición por sondas de bajo calibre: no se reduce el riesgo de aspiración utilizando sondas de bajo calibre respecto a las de calibre estándar. No existe, evidencia suficiente para establecer esta recomendación.
- Aspiración de secreciones bronquiales con circuitos cerrados/abiertos: no hay evidencia de sobre el impacto de los sistemas cerrados en la aspiración de secreciones frente a los circuitos abiertos.
- Eliminación de biofilm con limpieza mecánica: no existen datos en humanos.
- Camas cinéticas: medida eficaz para reducir NAV pero su disponibilidad es reducida. No se puede recomendar por falta de datos sobre su riesgo-beneficio en la evolución del paciente.
- Filtros respiratorios antimicrobianos: pueden utilizarse en pacientes con ventilación mecánica con sospecha o confirmación de infecciones respiratorias muy transmisibles. En estos casos se coloca un filtro en la rama espiratoria de las tubuladuras o entre el tubo endotraqueal y la pieza en “Y”, para evitar contaminación ambiental y prevenir infecciones en trabajadores y familiares. No hay evidencia de que reduzcan la neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV)
- Lubricación del balón con un gel soluble en agua: pretende disminuir las microaspiraciones a través de tubos orotraqueales con balón de insuflación normal. La ausencia de datos clínicos respecto a la protección de la neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) no permite recomendar su empleo
- Cepillado de dientes: mediante la utilización de un cepillo eléctrico en la higiene bucal con clorhexidina al 0,12% no ha demostrado su capacidad para disminuir la neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV). La falta de datos clínicos favorable a esta medida no permite recomendar su empleo
Proyecto Neumonía Zero
Ampliando el apartado de sistemas de vigilancia y centrados en la neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV), encontramos el proyecto Neumonía Zero (NZ). Como bien se ha mencionado, es una propuesta de intervención multifactorial basada en la aplicación simultánea de un paquete de medidas de prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) con la intención de reducir la incidencia y dicha complicación infecciosa a nivel nacional [26].
El proyecto está patrocinado por la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad (MSPSI) con la colaboración de la Sociedad Española de Enfermería de Intensivos y Unidades Coronarias (SEEIUC) y la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Para su desarrollo se utiliza la estructura creada con el proyecto Bacteriemia Zero que implica de forma descendente la Agencia de Calidad del MSPSI, las Consejerías de Salud de diversas Comunidades Autónomas y las gerencias de los hospitales y de forma ascendente cuenta con la colaboración de médicos y enfermeras de la mayoría de UCI del país, los líderes naturales en cada una de ellas y la estructura de diferentes Grupos de Trabajo de la SEMICYUC [26].
Actualmente, el objetivo del proyecto NZ es disminuir a nivel nacional la tasa NAV a menos de 9 episodios por 1000 días de ventilación mecánica lo que significa una reducción del 40% respecto a las tasas previas (2000-2008) y una reducción del 25% con respecto a las tasas de los años 2009 y 2010 [26].
Se destaca de nuevo, que la participación en el proyecto NZ es libre y voluntaria y, se realiza a través del registro ENVIN-UCI. Asimismo, la incorporación al proyecto NZ puede hacerse en cualquier momento [26].
De esta manera, el contenido de la intervención de dicho proyecto se basa en dos actividades complementarias que deben de llevarse a cabo a nivel de las UCI. La primera consiste en un paquete de medidas básicas y otro de específicas. Este recibe el nombre de STOP NAV. Y, en segundo lugar, y no por ello menos importante, el Plan de Seguridad Integral (PSI). Por otro lado, y como paso previo a la implementación, en cada UCI se debe de identificar un equipo, formado por un profesional de Enfermería y un médico, con el fin de promover e implementar el proyecto [26]. A continuación veremos los diferentes aspectos.
STOP NAV
Para prevenir la neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) el proyecto propone la intervención de siete medidas básicas de obligado cumplimiento y otras tres medidas altamente recomendables pero no obligatorias. Estas medidas han sido definidas a través de una asesoría de un comité científico formado por médicos y enfermeras nombrados por sus respectivas sociedades. Referente a las medidas específicas altamente recomendables, disponen de una evidencia elevada en la prevención de neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) pero su aplicabilidad y tolerabilidad es menor [26]. Es por ello, que se han considerado de alta importancia, y se abordarán más adelante, aunque no se exiga su cumplimiento para la participación en el proyecto nacional NZ.
Las medidas son las siguientes [26]:
- Medidas básicas de obligado cumplimiento:
- Formación y entrenamiento apropiado en el manejo de la vía aérea: educación o formación continuada del personal sanitario sobre las mejores prácticas basadas en la evidencia científica disponibles sobre todas las medidas dirigidas a la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV)M con el objetivo de que el equipo trabaje bajo las mismas pautas de actuación y adquieran una tolerancia cero a su incumplimiento. Recomendaciones:
- Utilización de medidas de barrera para evitar las infecciones cruzadas (guantes estériles, batas protectoras mascarilla y gafas).
- Utilización de sondas de aspiración desechables.
- Manipulación aséptica de las sondas de aspiración.
- Hiperoxigenación en pacientes hipoxémicos antes, entre aspiraciones y al finalizar la aspiración.
- Hiperoxigenación con FIO2 ≥ 85%
- Resucitador con reservorio O2 = 15 L/ minuto.
- Frecuencia insuflación: 12 resp/min (1 cada 5 segundos).
- Evitar la instalación rutinaria de suero fisiológico a través del tubo endotraqueal antes de la aspiración de secreciones bronquiales.
- La sonda de aspiración debe de tener la mitad de la luz interna del tubo endotraqueal, consiguiendo de esta manera que la técnica sea lo menos traumática posible.
- La aspiración se debe de realizar al retirar la sonda del tubo endotraqueal, durante un tiempo máximo de 15 seg. Y en nº de aspiraciones no será mayor de 3.
- Aspiración orofaríngea al terminar el procedimiento [26].
- Higiene estricta de manos en el manejo de la vía aérea: el lavado de manos antes y después del contacto con el paciente y el uso de guantes, utilización de solución alcohólica junto con la utilización de guantes, antes y después de manipular la vía aérea [26].
- Higiene bucal cada 6-8 horas utilizando Clorhexidina (0,12-0,2%):
- Previo a la higiene bucal, control de la presión del neumotaponamiento.
- Mantener el cabezal elevado para realizar la higiene bucal, siempre que no haya contraindicación.
- Realizar un lavado de la cavidad bucal de forma exhaustiva por todas las zonas (encías, lengua, paladar, etc.) irrigando la cavidad bucal mediante una jeringa con clorhexidina (0,12-0,2%) aspirando posteriormente [26].
- Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento > 20 cm H2O: el nivel adecuado de la presión del balón debe de ser entre 20 y 30 cm H2O, lo que conlleva una comprobación periódica al menos cada 8 horas [26,27].
- Evitar, siempre que sea posible, la posición de decúbito supino a 0º: la posición semiincorporado disminuye la posibilidad de aspiración de secreciones orofaríngeas y/o gástricas. Principalmente aquellos pacientes que reciben ventilación mecánica (VM) y nutrición enteral. Asimismo, se recomienda la elevación del cabecero entre 30-45º y su comprobación cada 8 horas y tras cambios posturales [26,28].
- Favorecer todos los procedimientos que permitan disminuir de forma segura la intubación y/o su duración: no existe un nivel de evidencia para esta recomendación. Pero entre las medidas y recomendaciones que han demostrado reducir el tiempo de intubación y de soporte ventilatorio se encuentran:
- Los tubos endotraqueales deberían retirarse lo antes posible. Se debe de evitar las extubaciones programadas fallidas y las retiradas accidentales del tubo endotraqueal.
- Valoración diaria de la posibilidad de extubación: adecuado sistema de fijación y vigilancia del tubo endotraqueal (la marca de centímetro Nº 22 del tubo endotraqueal debe de estar situada habitualmente a nivel de los dientes) [29].
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