Cuidados intraoperatorios de enfermería en cirugía cardiaca
Autora principal: Pilar Ballesteros Magaña
Vol. XVII; nº 9; 379
Intraoperative nursing care in cardiac surgery
Fecha de recepción: 18/02/2022
Fecha de aceptación: 28/04/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 9 – Primera quincena de Mayo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 9; 379
Autora principal: Pilar Ballesteros Magaña. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Autores:
María Garza Castillón. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Ana Aznar Anadón. Enfermera Especialista en Salud Mental. Centro de salud mental Puente de Vallecas. Madrid, España.
María Isabel Cruz Abad. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España
Ignacio Villagrasa Alcaine. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España
Irene Lorenzo Marín. Matrona. Hospital Reina Sofía. Tudela, España.
Silvia Margolles Gareta. FEA Psiquiatría Hospital Reina Sofía. Tudela, España.
RESUMEN
Los pacientes sometidos a cirugía cardiaca requieren cuidados muy específicos. El equipo de profesionales está entrenado en este tipo de intervencionespara poder solventar cualquier complicación que pueda surgir. El equipo médico está formado por anestesista y dos cirujanos cardiacos, y los enfermeros que cada uno desempeña un rol (perfusionista, anestesia, instrumentista, circulante) y auxiliar de enfermería.
PALABRAS CLAVE
Cuidados intraoperatorios, cirugía cardiaca, enfermería.
SUMMARY.
Patientsundergoingcardiacsurgeryrequireveryspecificcare. Theteam of professionals are trained in thistype of intervention to be able to solveanycomplication. The medical teamismade up of ananesthesiologist and twocardiacsurgeons, and the nurses whoeachplay a role (perfusionist, anesthesia, instrumentalist and circulating) and nursingassistant.
KEYWORDS.
Intraoperative care, cardiac surgery, nursing.
DESARROLLO:
La cirugía cardíaca ha experimentado un desarrollo espectacular en pocos años. Actualmente ofrece mejores resultados debido a diversos factores como son: mejora de técnicas diagnósticas, perfeccionamiento en la técnica quirúrgica (formación del equipo quirúrgico), mejoras en las técnicas de circulación extracorpórea, y la calidad de la atención postoperatoria, no solo material sino personal, tanto del equipo médico como del personal de enfermería que requieren una formación continua.
El personal de enfermería desempeña un papel importantísimo en la cirugía cardíaca, como una pieza más de ese gran rompecabezas, constituido desde que el paciente ingresa al hospital, hasta que se va de alta a su domicilio.
Centrándonos en la calidad y formación de los profesionales, nos vamos a dedicar a la descripción del proceso de enfermería en el intraoperatorio de la cirugía cardiaca.
Antes de describir el rol de la enfermería en el quirófano, hacemos una pequeña introducción diferenciando el tipo de cirugías que se realizan en esta especialidad.
Hay tres tipos de programación quirúrgica en cirugía cardiaca:
- Cirugía cardíaca de urgencia: el problema cardiovascular del paciente pone en peligro su vida.
- Cirugía cardíaca programada: el paciente ingresa con su problema cardíaco agudizado, una vez estable y con estudios completos se decide la realización de la cirugía.
- Cirugía cardíaca a través de la consulta externa programada: Son pacientes que se encuentran clínicamente estales y se hospitalizan 24 horas antes del procedimiento.
La cirugía cardiaca se puede clasificar en diferentes tipos:
- Derivación coronaria: By-pass coronario.
- Valvular: Reparación o sustitución valvular.
- de trastornos congénitos: CIA, CIV y Coartación de Aorta.
- de misceláneas: Exéresis de tumores, quistes cardiacos o C. pericardio.
- de Aorta: Aneurismas, disecciones.
Se requiere de un gran despliegue de recursos humanos y materiales cuando uno de estos pacientes entra al quirófano.
La recepción del paciente en el quirófano se desarrolla por parte de todo el equipo, presentándose cada uno de ellos si no lo ha hecho previamente en el antequirófano.
Mostrando al paciente coordinación y complicidad en el equipo, aportándole confianza y disminuyendo su ansiedad y temor. Cada profesional sabe cuál es su papel y las tareas a desarrollar. Se identifica al paciente, se comprueba historia clínica y alergias entre otras cosas. Se pasa a la mesa de quirófano con la ayuda de los celadores, le colocamos en decúbito supino con los brazos abiertos en principio para poder cogerle vía periférica, si es necesario, y las vías arteriales. Posteriormente, se cerrarán los brazos pegándolos al cuerpo, asegurándonos de su sujeción. El paciente quedará en esta posición durante toda la cirugía. Se colocará una almohada para elevar su esternón y exponer el campo quirúrgico, teniendo en cuanta la hiperextensión del cuello valoramos si colocar almohadilla debajo de éste.
Previo a que el paciente llegue a quirófano todo debe estar preparado por el personal y comprobados los equipos electromédicos. Vamos a enumerar las tareas más destacadas a realizar por cada profesional de enfermería.
El enfermero perfusionista monta la bomba extracorpórea, el recuperador de sangre dejándolo a punto y manta de agua para enfriar o calentar al paciente dependiendo del momento de la cirugía. Tiene preparados los analizadores de analíticas de sangre arterial o venosa (Coagucheck®, Rotem®, analizador de gasometrías…) que se usan para determinar los valores de las analíticas que se realizan con mucha frecuencia en cirugías de este tipo. También controla la disponibilidad de Helio por si fuese necesario.
Por otra parte, la enfermera instrumentista es la encargada de ayudar al cirujano en la preparación del campo quirúrgico y suministrar material durante la intervención. Verifica la preparación de todas las cajas de material con posibilidad de usarse en la cirugía, el material inventariable y el fungible. También los cables del marcapasos externo junto a este y la sierra de esternotomía con su pila correspondiente. Es la responsable del cuidado de la herida quirúrgica y drenajes. Ocupa un lugar muy importante tanto en la enfermera instrumentista como en la enfermera circulante el contaje de gasas, compresas, torundas, instrumental o cualquier objeto susceptible de quedarse dentro de la zona intervenida.
La enfermera de anestesia participa en técnicas avanzadas y especializadas con el anestesista. Cargada toda la medicación necesaria para el inicio de la cirugía ( Atropina, Midazolam, Etomidato/ Propofol, Fentanest®, Cisatracurio/ Rocuronio®, Amchafibrin, Omeprazol, Cefazolina® como antibiótico de elección), repuestos los gases anestésicos (Sevorane®, Desfluorano®), controlados los otros fármacos que se pueden administrar al paciente cuando éste los requiera (Fenilefrina, Efedrina, Adrenalina, Heparina, Protamina, Fibrinógeno, Prothomplex®, Morfina, otros factores de la coagulación,…). Las bombas de perfusión cargadas, purgadas y programadas con el peso del paciente (Dobutamina®, Nimbex®, Remifentanilo, Propofol, Adrenalina…). También se encarga de comprobar que haya hemoderivados de la sangre (glóbulos rojos, plaquetas y plasma)en el banco de sangre reservados para el paciente. Prepara el aspirador junto a todo el material para la intubación: tubos endotraqueales de diferentes tamaños, cánulas guedel (rojo, amarillo y verde son los habituales), venda de gasa para sujetar el tubo, jeringa de 10 ml para insuflar el balón, lubricante, laringoscopio corto y largo con varias palas, tener cerca el material para intubación difícil, pegatina de bis y de oximetría y gasa con alcohol para éstas. Encendidos todos los monitores de anestesia (BIS, oximetría, equipo de gasto cardiaco, ecocardiógrafo con la sonda lubricada y el protector de boca). Dispone de todo el material necesario para la vía central (tres luces, Swan-Ganz dependiendo de la cirugía) y una o dos vías arteriales. También tenemos listo el sondaje vesical con urimeter y termómetro rectal para el control continuo y preciso de la diuresis y de la temperatura.
La enfermera circulante coordina la intervención a nivel de enfermería teniendo una visión global de las necesidades del paciente y del resto del equipo quirúrgico. Atiende a la enfermera instrumentista abriéndole todo el material al campo estéril durante toda la cirugía, enciende el bisturí eléctrico y coloca la placa (nunca en prominencia ósea y tampoco en un lugar del cuerpo con riesgo de despegarse), lava al paciente con clorhexidina acuosa desde las clavículas hasta los tobillos incluyendo los genitales y posteriormente le seca. Se encarga de vestir a los cirujanos, y prepara los soportes (arco de la mesa quirúrgica y las almohadas específicas para levantarle el esternón al paciente). Comprueba que estén las palas internas del desfibrilador dentro del quirófano, la pila de la sierra de esternotomía y el balón de contrapulsación fuera. Se encarga de la coordinación con otro personal sanitario como laboratorio, banco de sangre, anatomía patológica.
Enfermería también es la encargada de registrar de forma escrita o informatizada las observaciones, cuidados, procedimientos aportados al paciente. Para ello tenemos la hoja de circulante que es el documento encargado de recoger toda la información durante la intervención quirúrgica.
También se realiza el Check-List, que pretende ser una herramienta a disposición del equipo de salud para mejorar la seguridad del paciente y disminuir los efectos adversos evitables. Los objetivos del Listado de Seguridad del paciente son: Reforzar las prácticas seguras reconocidas, fomentar una mejor comunicación entre los miembros del equipo quirúrgico, mejorar y fomentar el trabajo en equipo multidisciplinar.
El plan de cuidados general intraoperatorio que podemos presentar para un paciente que se va a someter a esta cirugía lo describimos a continuación.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: CIRUGÍA CARDIACA.
PATRÓN I: PERCEPCIÓN DE LA SALUD- MANEJO DE LA SALUD
PROTECCIÓN INEFICAZ. 00043. Dominio 11. Disminución de la capacidad para autoprotegerse de amenazas internas y externas, como lesiones relacionado con la cirugía y manifestado por su estado de sedación.
- NOC: Estado cardiopulmonar (0414)
- NIC: Preparación quirúrgica (2930)
Prevención de hemorragias (4010)
Disminución de la hemorragia (4020)
Monitorización de los signos vitales (6680)
- Actividades: Tener reservados hemoderivados de la sangre para la posible utilización en caso de sangrado. Monitorizar todos los signos vitales durante la intervención (Tensión arterial, frecuencia cardiaca, pulxiosimetría, gasto cardiaco, temperatura…).
RIESGO DE INFECCIÓN. 00004. Dominio 11. Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patógenos relacionado con procedimientos invasivos
- NOC: Preparación antes del procedimiento (1921)
- NIC: Mantenimiento de los dispositivos de acceso venoso(2440)
Cuidados del sitio de la incisión(3440)
Monitorización de los signos vitales(6680)
- Actividades: Lavar al paciente con clorhexidina acuosa en la mesa quirúrgica de clavículas a tobillos. Pintar campo quirúrgico con clorhexidina alcohólica. Canalización de vías con técnica aséptica, cubriendo las incisiones con apósitos. Administración de antibiótico de elección Cefazolina.
RIESGO DE LESIÓN POSTURAL PERIOPERATORIA.00087. Dominio 11: riesgo de cambios anatómicos y físicos accidentales como consecuencia de la postura o el equipo usado durante el procedimiento quirúrgico/ invasivo relacionado con inmovilización.
- NOC: Preparación antes del procedimiento (1921)
- NIC: Preparación quirúrgica (2930)
- Actividades: Tener en cuenta la posición anatómica del paciente para evitar daños como lesiones nerviosas o úlceras por decúbito.
PATRÓN II: NUTRICIONAL-METABOLICO
RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA. 00047. Dominio 11:Riesgo de alteración cutánea adversa relacionado con factores internos: Deterioro de la circulación y factores externos: hipertermia, hipotermia, humedad factores mecánicos (presión, sujeciones) e inmovilización física.
- NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
- NIC: Cuidados del paciente encamado (0740)
Cuidados del sitio de incisión(3440)
Prevención de las úlceras por presión (3540)
Vigilancia de la piel(3590)
- Actividades: Proteger las zonas prominentes de posibles ulceras por decúbito. Evitar que el paciente se moje con diferentes fluidos (sangre, suero, clorhexidina…) fuera del campo quirúrgico.
RIESGO DE DISMINUCIÓN DE LA PERFUSIÓN TISULAR CARDÍACA. 00200. Dominio 4: Riesgo de disminución de la circulación cardíaca (coronaria) relacionado con cirugía cardíaca
- NOC: Efectividad de la bomba cardíaca (0400)
Estado cardiopulmonar (0414)
- NIC: Cuidados cardíacos agudos (4044)
Manejo del shock: cardíaco (4254)
- Actividades: Tener preparado suero congelado pilé para administrar a la enfermera instrumentista en el momento necesario, controlar la temperatura de la manta de agua, colocación de hielos en la cabeza del paciente para bajar su temperatura corporal/ cerebral.
RIESGO DE DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS. 00028. Dominio 2: Riesgo de sufrir una deshidratación vascular, celular o intracelular relacionada con alteraciones que afectan el aporte de líquidos, medicamentos (Diuréticos)
- NOC: Equilibrio hídrico (0601).
- NIC: Monitorización respiratoria (3350)
Manejo de líquidos (4120)
Monitorización de líquidos (4130)
Manejo de la hipovolemia (4180).
Monitorización de los signos vitales (6680)
- Actividades: Monitorización controlada del paciente mediante todos los dispositivos a nuestro alcance. Tener preparado el balancín de las plaquetas por si fuese necesario.
RIESGO DE PERFUSIÓN RENAL INEFICAZ. 00203.Dominio 4: Riesgo de disminución de la circulación sanguínea renal que puede comprometer la salud relacionado con cirugía cardíaca
- NOC: Equilibrio electrolítico y acido-base(0600)
Equilibrio hídrico (0601)
- NIC: Manejo de líquidos(4120)
Manejo de la hipervolemia (4170)
Manejo de la hipovolemia(4180)
- Actividades: sondar al paciente al comienzo de la intervención, y control exhaustivo de diuresis y perdidas del paciente para controlar el balance hídrico.
PATRÓN IV: ACTIVIDAD-EJERCICIO
DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO. 00029. Dominio 4: La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo relacionada con alteración de la frecuencia cardíaca, del ritmo cardíaco, alteración del volumen de eyección, alteración de la postcarga, alteración de la contractilidad, alteración de la precarga manifestada por alteración de la frecuencia y ritmos cardíacos:
- NOC: Efectividad de la bomba cardíaca (0400)
Estado circulatorio (0401)
- NIC: Cuidados cardíacos (4040)
Regulación hemodinámica(4150)
- Actividades: Tener disponibilidad de todas las drogas que el anestesista pueda pedirnos durante la intervención.
RIESGO DE SANGRADO. 00206. Dominio 4: Riesgo de disminución del volumen de sangre que puede comprometer la salud relacionado con efectos secundarios relacionados con la cirugía.
- NOC: Severidad de la pérdida de sangre (0413)
Control del riesgo (1902)
Detección del riesgo (1908)
- NIC: Precauciones quirúrgicas (2920)
Prevención de hemorragias (4010)
Control de hemorragias (4160)
Monitorización de signos vitales (6680)
- Actividades: Controlar el funcionamiento del recuperador de hematíes.
PATRÓN VI: COGNITIVO-PERCEPTUAL
DOLOR AGUDO. 00132. Dominio 12: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular de inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve o grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses relacionado con agentes lesivos físico manifestado por cambios en los signos vitales.
- NOC: Control del dolor (1605)
Nivel del dolor (2102)
- NIC: Manejo del dolor (1400)
Administración de analgésicos (2210)
Cuidados cardíacos agudos (4044)
- Actividades: Tener preparada la analgesia inicial y la que ira necesitando el paciente a lo largo de la intervención.
RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE LA TEMPERATURA CORPORAL. 00005. Dominio 11.es el estado en que el individuo presenta un alto riesgo de sufrir un fallo en los mecanismos reguladores de la temperatura corporal relacionado con la exposición al frío y deshidratación en el quirófano.
- NOC: Termorregulación (0800)
- NIC: Monitorización de los signos vitales (6680)
Regulación de la temperatura intraoperatoria (3902)
Manejo de líquidos (4120)
Aplicación de calor (1380)
Manejo ambiental: confort (6482)
- Actividades: Mantener controlada la temperatura ambiental y humedad del quirófano, controlar la temperatura a la que se le administran los sueros al paciente, y disponer del calentador de sueros para administrar los hematíes.
BIBLIOGRAFÍA
- Herdman TH, Kamitsuru S. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2015-2017. Barcelona. Elsevier España. 2015.
- Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª edición. Barcelona: Elsevier España. 2014.
- Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM y Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ª edición. Barcelona. Elsevier España. 2014
- Carmona Simarro JV, Barberá Soriano C. Cirugía Cardíaca y Enfermería en la UVI del Hospital de la Ribera; Actuación y Proceso. Guía. Alzira (Valencia, España). Marzo de 2000.