Cuidados paliativos domiciliarios en paciente terminal, fase de agonía. Caso clínico
Autora principal: Alicia Ingelmo García
Vol. XVII; nº 15; 631
Home palliative care in terminal patients, agonia phase. Clinical case
Fecha de recepción: 02/06/2022
Fecha de aceptación: 29/07/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 15 –Primera quincena de Agosto de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 15; 631
Autores:
Principal: Alicia Ingelmo García. Enfermera. Servicio de Urgencias de Atención Primaria (SUAP) en Torrelavega. España
Lorena Oterino Faundez. Enfermera. Hospital Sierrallana. Torrelavega. España
Ignacio Velasco Aja. Enfermero. Hospital Sierrallana. Torrelavega. España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN:
Los cuidados paliativos se pueden definir como el cuidado total activo de los pacientes cuya enfermedad no responde a tratamiento curativo. Se enfocan en el control del dolor y de otros síntomas y de problemas psicológicos, sociales y espirituales para conseguir la mayor calidad posible del paciente (1)
Durante la agonía, última etapa de la enfermedad terminal, el paciente experimenta un notable deterioro de su estado de salud, y cobra todavía más importancia el control de síntomas y el apoyo a su entorno familiar.
A la hora de prestar cuidados paliativos de calidad es fundamental una buena coordinación de todo el equipo multidisciplinario, y entre los distintos niveles de atención: atención primaria, cuidados paliativos y atención especializada. Todas las decisiones deben consensuarse con el objeto de cuidado que es la unidad paciente familia.
Para unos cuidados de enfermería óptimos es imprescindible, además, realizar un Proceso de Atención de Enfermería (PAE) con su correspondiente plan de cuidados.
palabras clave: paciente terminal, agonía, cuidados paliativos, cuidados de enfermería
ABSTRACT
Palliative care can be defined as the total active care of patients whose disease does not respond to curative treatment. They focus on the control of pain and other symptoms and psychological, social and spiritual problems to achieve the highest possible quality of the patient. During the agony, the last stage of the terminal illness, the patient experiences a notable deterioration in their state of health, and symptom control and support for their family environment become even more important. When providing quality palliative care, good coordination of the entire multidisciplinary team is essential, and between the different levels of care: primary care, palliative care and specialized care. All decisions must be agreed upon with the object of care, which is the patient-family unit.
For optimal nursing care, it is also essential to carry out a Nursing Care Process (PAE) with its corresponding care plan.
keywords: terminal patient, agony, palliative care, nursing care
INTRODUCCIÓN
La agonía, etapa final de la enfermedad terminal, generalmente viene marcada por un deterioro muy importante del estado general (indicador de una muerte inminente), que a menudo se acompaña de una disminución del nivel de conciencia de las funciones superiores intelectivas. Es una característica fundamental de esta situación el gran impacto emocional sobre familia y equipo terapéutico, que puede dar lugar a una crisis de claudicación emocional de la familia siendo básica su prevención. (2)
En esta etapa pueden aparecer nuevas necesidades y causas de sufrimiento tanto para el enfermo como para la familia. Estas necesidades requieren un enfoque dirigido a potenciar el bienestar y el confort físico, emocional y espiritual para fomentar una muerte digna y en paz. (3)
El enfermo y la familia son la unidad a tratar. La familia es el núcleo fundamental de apoyo al enfermo,adquiriendo una relevancia especial en atención domiciliaria. La familia requiere medidas específicas de ayuda y educación. (2)
CASO CLÍNICO
Paciente de 72 años que avisa al servicio de urgencias de madrugada por dolor no controlado en zona dorsal.
Antecedentes personales:
Hta sistólica, DLP, obesidad,
Diagnóstico de neoplasia maligna de colon en 2019; en la actualidad adenocarcinoma de colon con metástasis pulmonares, hepáticas y ganglionares ya en seguimiento por paliativos
Tratamiento habitual:
Fentanilo parche,25+12/48h MST 15 (1-0-0) ,Abstral 100 c/4-5 h, Metalgial 1gr/8h, Paracetamol 1gr/8h
Exploración general:
Tensión arterial:140/75
FC: 85 pulsaciones por minuto
saturación de o2 :99%
A la exploración en domicilio el paciente se muestra consciente, desorientado en tiempo y espacio, orientado en persona, presenta ansiedad. Pupilas isocóricas y reactivas.
Auscultación cardíaca rítmica sin soplos.
Auscultación pulmonar normal, discreta taquipnea.
Piel integra e hidratada.
No edemas en MMII.
Dolor dorsal intenso que no cede con la analgesia pautada por paliativos.
Dado que tanto familia como paciente prefieren tratamiento en domicilio, se decide analgesia de rescate a través de palomita subcutánea.
Se inserta palomita subcutánea y se administra ClM 5 mg. que es efectivo. Se instruye a cuidadora en manejo de la via subcutánea, cuidados y administración de medicación.
Se decide conjuntamente con familia informar al servicio de paliativos y de centro de salud para seguimiento y apoyo en domicilio.
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
- Respirar normalmente. Discreta taquipnea.
- Alimentarse e hidratarse adecuadamente. Bien hidratado, sin apetito por dolor.
- Eliminación. Controla desintereses, tendencia al estreñimiento por la administración de mórficos.
- Moverse y mantener la postura. Dependiente para las ABVD.
- Sueño y descanso. Alterado por el dolor.
- Vestirse y desvestirse. Ayuda para vestirse y desvestirse y elegir ropa adecuada.
- Mantenimiento de la temperatura corporal. Afebril.
- Mantenimiento de la higiene corporal e integridad de la piel. Piel integra e hidratada.
- Necesidad de evitar los peligros del entorno. Valorar estado de confusión y ansiedad.
- Comunicarse y relacionarse. Dificultad por la confusión.
- Creencias y valores. Practicante de religión católica.
- Necesidad de trabajar y sentirse realizado. No valorable en el estado actual.
- No valorable en el estado actual.
- Aprender y descubrir. Sus familiares no han querido que el paciente supiera la gravedad de su situación.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (NANDA, NIC, NOC)
NANDA 00015 riesgo de estreñimiento
NOC: 0501 Eliminación intestinal
NI: 0450 Manejo del estreñimiento, impactación.
Actividades:
Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
Vigilar la aparición de signos y síntomas de compactación.
Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
Instruir al paciente/familia sobre el uso correcto de laxantes.
Sugerir el uso de laxantes/ablandadores de heces, si procede.
NANDA 00040 riesgo de síndrome de desuso r/c alteración del nivel de conciencia
NOC:0204 consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas
0205 consecuencias de la inmovilidad: psicocognitivas
NIC: 4820 orientación de la realidad
6482 manejo ambiental: confort
Actividades:
Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción.
Realizar un acercamiento calmado y sin prisas al interactuar con el paciente.
Evitar frustrar al paciente con demandas que superan la capacidad.
Informar al paciente acerca de personas, lugares y tiempo, si es necesario.
Animar a la familia a participar en los cuidados basándose en las capacidades, necesidades y preferencias..
Modular los estímulos sensoriales humanos y ambientales.
Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible.
Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos.
Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona
Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad.
Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporales, por si hubiera signos de presión o irritación.
BANDA 00095 Deterioro del patrón del sueño
NOC: 0004 Sueño
NIC: 1850 Mejorar el sueño
Actividades:
Determinar el esquema de sueño/vigilia del paciente.
Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño.
Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/ o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama ) para favorecer el sueño.
Disponer/llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocación y contacto afectuoso.
Agrupar las actividades para minimizar el número de despertares; permitir ciclos de sueño de al menos 90 minutos.
Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.
Identificar las medicaciones que el paciente está tomando para el sueño.
Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales.
Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño.
NANDA 00133 Dolor crónico r/c enfermedad terminal
NOC: 1605 control del dolor
2100 nivel de comodidad
NIC: 1400 manejo del dolor
2210 administración de analgésicos
Actividades:
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
Observar claves no verbales de molestias.
Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.
Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, función cognoscitiva…).
Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor
que se hayan utilizado.
Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo.
Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos).
Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor.
Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.
Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.
Enseñar métodos farmacológicos de alivio del dolor.
Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.
Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente.
Utilizar un enfoque multidisciplinario para el manejo del dolor.
Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor.
Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
Administrar analgésicos y/ o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
Considerar el uso de infusión continua, ya sea sola o juntamente con coriáceos en bolo, para mantener los niveles en suero.
Corregir los conceptos equivocados o mitos del paciente o miembros de la familia sobre los analgésicos, especialmente los opiáceos (adicción y riesgos de sobredosis).
Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de las dosis iniciales, y se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas y vómitos, sequedad de boca y estreñimiento).
NANDA 00147 Ansiedad ante la muerte
NOC: 1402 control de la ansiedad
1404control del miedo
NIC: 5820 disminución de la ansiedad
5270 apoyo emocional
2920 escucha activa
Actividades:
Crear un ambiente que facilite la confianza.
Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.
Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.
Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
NANDA 00062 riesgo de cansancio en el desempeño del rol del/la cuidador/a
NOC: 2508 bienestar del cuidador/a familiares
2202 preparación de la cuidadora a domicilio
NIC: 7040 apoyo al cuidador principal
7140 apoyo a la familia
5440 aumentar los sistemas de apoyo
Actividades:
Determinar el nivel de conocimientos del cuidador principal
Determinar la aceptación del cuidador de su papel.
Aceptar las expresiones de emoción negativa.
Admitir las dificultades del rol del cuidador principal.
Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes y débiles.
Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador, si procede.
Realizar afirmaciones positivas sobre los esfuerzos del cuidador.
Apoyar las decisiones tomadas por el cuidador principal.
Enseñar técnicas de cuidado para mejorar la seguridad del paciente.
Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento al cuidador mediante llamadas por teléfono y/ o cuidados
de enfermería comunitarios.
Observar si hay indicios de estrés
Enseñar al cuidador técnicas de manejo del estrés.
Animar al cuidador a participar en grupos de apoyo.
Enseñar al cuidador estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para sostener la propia salud física y mental.
Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.
Apoyar al cuidador a establecer límites y a cuidar de sí mismo.
Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados posibles.
Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.
Facilitar la comunicación de inquietudes/sentimientos entre el paciente y la familia o entre los miembros de la misma.
Favorecer una relación de confianza con la familia.
Ayudar a los miembros de la familia a identificar y resolver conflictos de valores.
Reforzar a la familia respecto a sus estrategias para enfrentarse a los problemas.
Asesorar a los miembros de la familia sobre las técnicas eficaces adicionales para su propio uso de resolución de problemas.
Proporcionar recursos espirituales a la familia, según lo precisen.
Proporcionar información frecuente a la familia acerca de los progresos del paciente, de acuerdo con los deseos del mismo.
Enseñar a la familia los planes médicos y de cuidados.
Proporcionar a la familia el conocimiento necesario acerca de las opciones que les puedan ayudar en la toma de decisiones sobre los cuidados del paciente.
Incluir a los miembros de la familia junto con el paciente en la toma de decisiones acerca de los cuidados, cuando resulte apropiado.
Animar la toma de decisiones familiares en la planificación de los cuidados del paciente a largo plazo que afecten a la estructura y a la economía a familiar.
Ayudar a la familia a adquirir el conocimiento, técnica y equipo necesarios para apoyar su decisión acerca de los cuidados del paciente.
Apoyar a la familia adoptiva facilitándole información, si es el caso.
Facilitar oportunidades de visita a los miembros de la familia, según corresponda.
Presentar la familia a otras familias que estén pasando por experiencias similares, si procede.
Brindar cuidados al paciente en lugar de la familia para relevarla y también cuando ésta no pueda ocuparse
de los cuidados.
Disponer cuidados intermitentes progresivos, cuando se indique y se desee.
Facilitar oportunidades de apoyo de grupos del mismo tipo.
Remitir a terapia familiar, si está indicado.
Ayudar a los miembros de la familia durante los procesos de muerte y pena, si procede.
Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes.
Determinar el grado de apoyo familiar.
Determinar las barreras al uso de los sistemas de apoyo.
Observar la situación familiar actual.
Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y de apoyo.
Implicar a la familia/seres queridos/amigos en los cuidados y la planificación.
NANDA 00066 sufrimiento espiritual
CON: 2001 bienestar espiritual
1303 muerte digna
NI: 5420 apoyo espiritual
5260 cuidados en la agonía
Actividades:
Utilizar la comunicación terapéutica para establecer confianza y demostrar empatía.
Tratar al individuo con dignidad y respeto.
Dar oportunidades para discutir sobre diferentes sistemas de creencias y visiones del mundo.
Estar abierto a las expresiones de preocupación del individuo.
Estar abierto a las expresiones del individuo de soledad e impotencia.
Fomentar el uso de recursos espirituales, si se desea.
Estar dispuesto a escuchar los sentimientos del individuo.
Estar abierto a los sentimientos del individuo acerca de la enfermedad y la muerte.
Ayudar al individuo a expresar y liberar la ira de forma adecuada.
Comunicar la voluntad de discutir aspectos de la muerte.
Animar al paciente y a la familia a compartir los sentimientos sobre la muerte.
Apoyar al paciente y a la familia en los estadios de pena.
Observar si hay dolor.
Establecer frecuentes períodos de descanso.
Quedarse físicamente cerca del paciente atemorizado.
Respetar la necesidad de privacidad.
Facilitar la obtención de apoyo espiritual al paciente y a la familia.
Respetar las solicitudes de cuidados específicos del paciente y de la familia.
Incluir a la familia en las decisiones y actividades de cuidados, según se desee.
EVOLUCIÓN Y CONCLUSIÓN
Al día siguiente el paciente es valorado por paliativos que ajusta tratamiento oral, se va valorando analgesia en función del control del dolor y de somnolencia del paciente.
Durante los siguientes días continúa controlado por paliativos y por atención primaria ajustando tratamiento y dando apoyo a paciente y familia, valorando y tratando aparición de nuevos síntomas.
A los 8 días, debido a dolor y agitación se inicia analgesia con infusor : morfina 90mg+midazolam45mg+buscapina 30 mg.
Finalmente el paciente fallece en su domicilio con el dolor y otros síntomas controlados.
Cuando tanto el paciente como su familia eligen recibir los cuidados paliativos en el domicilio, éstos deben estar enfocados a mejorar la calidad de la atención al paciente en situación terminal. Es imprescindible para ello la coordinación de todos los niveles del sistema sanitario, adecuándolo a sus necesidades y respetando su toma de decisiones.
Bibliografía:
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2.-Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). Guía de cuidados paliativos [en linea]2010
3.-Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08
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5.-Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición española. Barcelona: Elsevier; 2014
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