Cuidados del estoma y piel
Conjunto de actividades destinadas a prevenir la maceración e infección del estoma. Una técnica aséptica en la limpieza del estoma está relacionada con una disminución de las tasas de infección.
La zona del cuello se limpiará con agua y jabón.
Una vez al día limpiar el estoma con salino al 0,9% con bastoncillos o gasas estériles, evitando introducir partículas en el interior del estoma. Realizar esta limpieza desde los bordes del estoma hasta la parte distal del mismo.
Cubrir la zona con un pequeño babero para protegerla de la humedad y secreciones traqueales. Para ello pegar dos apósitos estériles entre sí; se hace un corte desde la mitad de un lado hasta el centro y se introduce por debajo de las alas de la cánula. Este apósito no debe ser muy largo ya que podría tapar la cánula.
No se debe utilizar cremas o pomadas rutinariamente porque pueden macerar la zona.
Vigilar los signos de infección (edema, eritema, dolor, supuración): en caso afirmativo recoger cultivo de la zona y aumentar la frecuencia de las curas aplicando clorhexidina y algún antibiótico o antifúngico.
El roce de la cánula puede provocar granulomas, que requieren tratamiento.
Cambio de cánula
El primer cambio debe realizarse entre los 5 y 7 primeros días salvo daño en la cánula o la necesidad de un tubo diferente.
El cambio debe hacerse por las mañanas, con el niño en ayunas o 3-4 horas después de la comida para evitar que vomite. Se hará también después de la fisioterapia y aspiración para estar libre de secreciones. Los primeros cambios los debe realizar el especialista (generalmente 2 personas) y posteriormente los padres bajo supervisión.
El niño mayor debe ser, en la medida de lo posible, entrenado para que él mismo realice el cambio con la ayuda de un espejo. Se debe evitar una angulación excesiva de la cánula para prevenir estenosis traqueal.
Los cambios de cánula se realizan para disminuir las infecciones y los tapones de moco.
Existen muchas controversias al respecto de la periodicidad en los cambios, la cual varía según el material empleado. Las cánulas de polivinilo pueden permanecer muchas semanas puestas, recomendándose su cambio antes en caso de aumento de secreciones, infección. Lo importante es comprobar el buen estado de la cánula, sobre todo cuando es reutilizable. En otros trabajos la recomendación es realizarla cada 2-3 semanas, lo que ha demostrado la disminución de la formación de granulomas.
Neumotaponamiento
Existen cánulas con un neumotaponamiento en su parte intratraqueal que se puede llenar habitualmente de aire (existen modelos de Bivona que se pueden llenar con agua). Su empleo está indicado en caso de ventilación mecánica o necesidad de proteger la vía aérea frente a aspiraciones.
Estos dispositivos se llenan mediante una conexión en la zona extratraqueal. Hay de 3 tipos, alto-volumen/baja-presión, bajo volumen/alta-presión y balón de espuma. Se prefieren los balones de alto-volumen/baja-presión para reducir al mínimo los riesgos de trauma sobre la pared de la vía aérea. La presión adecuada es 20-25 mmHg. Una presión superior aumenta el daño sobre la mucosa produciendo isquemia y estenosis, mientras que una presión inferior a 18 mmHg favorece las microaspiraciones.
Es importante su comprobación rutinaria, así como el cambio de cánula si el balón no se llena de aire. En los momentos que no requiera el paciente ventilación mecánica ni haya riesgo de aspiración el balón debe estar desinflado, y así disminuir la presión del balón sobre la tráquea y las lesiones consecuentes.
Humidificación
En los pacientes traqueostomizados el aire inspirado puede tener un déficit de humedad significativa, lo que puede conducir a daño de la mucosa, pérdida de transporte mucociliar y el espesamiento de las secreciones las vías respiratorias. Estos cambios aumentan el riesgo de infección y obstrucción, por lo que es obligatorio el uso de humidificación en estos pacientes. Debe ser iniciada en el postoperatorio inmediato.
Existen dos tipos de humidificación: activa y pasiva. En los humidificadores activos, térmicos, el flujo de aire se dirige a través de un sistema de agua caliente antes de llegar al asa inspiratoria. Idealmente el aire inspirado debe tener 36-40mg de agua por litro de aire a 32ºC. Son sistemas más eficaces pero también más caros y suelen requerir su conexión a la corriente eléctrica. Los humidificadores pasivos consisten en un filtro colocado entre el ventilador y la cánula, suele llevar incorporado también el filtro antibacteriano, que recoge el calor y humedad del aire espirado, empleándolo para la inspiración.
Aspiración de secreciones
Está indicada siempre que existe evidencia visible o audible de secreciones en la vía aérea, sospecha de obstrucción o cuando se va a proceder a cambiar el tubo o a desinflar el balón.
La técnica empleada es la siguiente:
Colocar al paciente en posición semi-fowler.
Lavado de manos y uso de guantes. El procedimiento en el hospital debe realizarse en condiciones estériles; en el domicilio, sólo será necesario hacerlo con técnica limpia (guantes no estériles). Sondas de aspiración adecuadas.
Comprobar el funcionamiento de la aspiración y ajustar la presión de aspiración. Límites de presión entre 80 – 120 mmHg para adolescentes, entre 80 – 100 mmHg para niños y entre 60-80 mmHg para neonatos.
Si el paciente está con oxígeno y se desatura durante el procedimiento, elevar FiO2. Se debe comenzar a oxigenar un minuto antes de la aspiración.
Coger la sonda, evitando contacto con su parte distal (el tamaño de la sonda será aproximadamente la mitad del diámetro de la cánula).
Lubricar extremo de la sonda con salino 0,9 % (SSF) o con lubricante no vaselinizado.
Insertar suavemente el catéter en el tubo de la tráquea, introduciéndola sólo medio centímetro más la longitud de la cánula, hasta que asome por el extremo distal de la misma (esta medida se realizará previamente). No introducir la sonda más profundamente en la tráquea, pues puede producir traumatismos y lesiones en la mucosa traqueal.
Colocar el dedo pulgar sobre la “chimenea” de la sonda para crear succión, aplicando la aspiración tanto a la entrada como a la salida de la sonda, y realizar un movimiento circular del catéter con los dedos pulgar e índice.
Evitar succionar durante más de 5 segundos para evitar atelectasias.
En ocasiones podrá ser necesario hacer varias aspiraciones para retirar las secreciones, pero éstas deben estar espaciadas para que el niño haga o reciba varias respiraciones entre las mismas dejando pasar 30 segundos entre succión y succión. En los casos de niños con ventilación mecánica se puede evitar la desconexión del respirador con los codos con ventana.
Si las secreciones son secas o espesas puede ser necesario fluidificar instilando SSF antes de la aspiración (0,2–0,5 cc en lactantes, 0,5–1 cc en niños). Esta maniobra no debe ser rutinaria y debe realizarse con precaución por riesgo de hipoxemia, infección y cambios hemodinámicos. Recientes estudios demuestran que la instilación de suero salino puede conllevar una disminución de los niveles de oxígeno. La instilación rutinaria de suero salino no está recomendada; si el niño tuviera secreciones espesas se indicaría la nebulización de suero salino, ya que se distribuye uniformemente en los pulmones.
Si las secreciones son malolientes o presentan color característico de una infección se debe enviar una muestra para cultivo.
No aspirar de manera rutinaria: observar secreciones audibles, mediante la auscultación comprobar una disminución de los ruidos respiratorios, disminución de la saturación, o presencia de tos. La vía aérea superior también debe aspirarse para disminuir las secreciones acumuladas sobre la cánula y por tanto el riesgo de aspiración.
Fijación
Existen diferentes materiales, cintas de algodón, cintas con velcro, cintas elásticas con ganchos, cadenas de acero inoxidable. Es importante aplicar la tensión suficiente para evita la decanulación accidental, pero debe permitir los cambios en el tamaño del cuello que se producen con el llanto, la risa o la alimentación. Se recomienda aplicar la suficiente tensión para permitir únicamente interponer un dedo entre la piel y la fijación. Para aliviar la presión sobre el estoma y mantenerlo seco, se coloca un apósito entre la cánula y el estoma.
Baño
El nivel del agua no debe estar por encima del abdomen y siempre en constante supervisión. Juguetes de baño tales como cubitos o pistolas de agua no están permitidos.
Para lavar el pelo es recomendable un protector de la cánula si el niño no es capaz de extender o flexionar la cabeza todo lo necesario para evitar que se introduzca agua por el estoma.
La ducha evitando la cabeza y el cuello es segura para niños más mayores.
CONCLUSIONES
Los cuidados del niño traqueostomizado son muy complejos. Por ello, insistimos en la importancia de enseñar e implicar a la familia y al propio niño en realizar dicho cuidados. Estos cuidados deben de ser enseñados por personal cualificado. La enseñanza comienza desde el ingreso hasta el domicilio, por ello, también es esencial que los cuidadores estén capacitados y dispongan del material necesario para el cuidado y manejo de situaciones de emergencia.
Es evidente que una aproximación multidisciplinar y el uso de protocolos en los niños con traqueostomía tienen una gran incidencia en la disminución de su morbi-mortalidad, así como una disminución hasta el tiempo de decanulación.
Del mismo modo un buen manejo de la traqueostomía tanto en el hospital como fuera del mismo conlleva una notable mejoría en la calidad de vida para el niño y una disminución de las complicaciones.
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