En la actividad concreta de los equipos de Atención Primaria de la Salud (APS) las modalidades de articulación intersectorial son heterogéneas y dependen de las voluntades y convicciones de quienes están a cargo de cada centro de salud más que de una normativa o una regla general, en municipios o provincias donde se promueve un trabajo en equipos basado en Atención Primaria de la Salud (APS), se producen mayores acciones de articulación intersectorial que en jurisdicciones donde la Atención Primaria de la Salud (APS) es sinónimo de un consultorio externo descentralizado de un hospital, sin embargo, podrían existir tantas modalidades de articulación como centros de salud en todo el país, en el discurso de los entrevistados se referencia permanentemente la necesidad de la articulación intersectorial, también muchos plantean que salud articula con mayor frecuencia con acción social, niñez y adolescencia a partir de incitativas de los equipos de salud o demandas de instituciones educativas.(Stolkiner; A., Yamila Comes; Pamela Garbus, 2011, p.2).
Los recursos humanos son el componente más importante en el funcionamiento del sistema y el elemento estratégico decisivo para el desarrollo de las estrategias orientadas a lograr la garantía calidad y de cobertura universal. Por ello se hace imprescindible el desarrollo de una política racional de sueldos e incentivos, el mejoramiento de su calidad técnica, el aumento de su capacidad de gestión y su adecuada dotación en la red de salud.
Desde el inicio de la reforma de la atención primaria se han evidenciado dificultades en la definición del marco competencial y de funciones entre los niveles asistenciales del Sistema Nacional de Salud, este problema se puede entender desde dos dimensiones diferentes: desde un punto de vista profesional, con frecuencia se parte de la premisa de que una mayor especialización (en cualquier categoría) conduce a una prestación de más calidad y más resolutiva, esta circunstancia unida al monopolio, hasta hace poco tiempo, de la formación, del desarrollo científico y la tecnología por parte del hospital, ha provocado la existencia de tensiones permanentes entre clínicos y gestores de diferentes niveles asistenciales. La hegemonía de la especialización y la técnica, han conducido a un desequilibrio en la asignación de recursos y en la consideración social de ambos niveles asistenciales. (Melguizo Jiménez, Miguel, C., Cámara González, J, A; Martínez Pérez, A. López Santiago, y A. Prieto Orzanco, Asunción, 2010, p.22).
Interacción entre los sistemas de atención de los diferentes niveles de salud.
Vargas González, W., (2006), plantea que un SNS se estructura en tres niveles de atención y tres niveles administrativos, los cuales deberán estar interrelacionados para aumentar su eficiencia y la calidad de la atención, al segundo nivel de atención le corresponde atender los problemas más complejos y está dotado de un grupo variable de especialistas y de técnicos, de equipos y de tecnología para el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades, el tercer nivel hospitalario, de máxima complejidad, está dotado de recursos muy especializados, con el propósito de mejorar la relación entre niveles de atención y que los especialistas de los hospitales participaran en el quehacer de los médicos generales del primer nivel, hace algunos años se dieron algunas experiencias en este campo, una de ellas fue la de enviar especialistas a puestos de salud, para atender los problemas de su especialidad.
A nivel de recursos cabe mencionar la necesidad de una formación más adecuada de los recursos humanos, entre otros de los médicos de familia y de los especialistas, para que no solamente sean buenos técnicos y estén empapados de la función humanista del profesional de la salud, pero también comprendan la importancia de las funciones de los niveles en la lógica del sistema y el papel del primer nivel. (Van der StuyftI y Pol De Vos, 2008, p.1).
Estudios realizados por Castro (2009) en Chile en varias comunidades sobre Atención Primaria de la Salud (APS), permitió arribar a las siguientes conclusiones, existe una importante variabilidad entre las comunas estudiadas respecto a tres componentes: acceso, calidad percibida e intervenciones preventivo-promocionales.
Probablemente no existe ningún país en el mundo donde la definición de los niveles y su interacción funciona a la maravilla, los posibles obstáculos son muchos, a nivel del concepto mismo de un sistema de salud, la amenaza más importante a nivel mundial es el avance de la lógica comercial que estimula la competición entre profesionales de diferentes niveles, también la falta de una definición adecuada de la población de responsabilidad de cada unidad del primer nivel puede causar dificultades, además, las pléyades de programas no integrados, que podrían estar brindándose a través de estructuras paralelas, resulta en una segmentación de la atención en el primer nivel y dificulta una atención integral, y por fin, la inestabilidad del personal médico y paramédico es una plaga que en muchos países afecta sobre todo el personal del primer nivel, donde precisamente la estabilidad es lo más importante para construir una relación a largo plazo y de confianza entre el profesional de salud y la población. (Bursztyn, Ivani; Rosana Kushni, Lígia Giovanella, Alicia Stolkiner, Luiza Sterman-Heimann, María I. Riveros, y Ana Sollazzo, 2010, p.80).
Otra limitante es a menudo la falta de poder resolutivo, tanto en países en desarrollo como en países industrializados, sobre todo a nivel del médico de familia, sin embargo, para adecuar este nivel resolutivo no necesariamente se debe prever aquí toda la tecnología que los recursos financieros del sector salud permitieran, y mucho menos toda la tecnología disponible y comercialmente recomendada, al contrario, demasiada tecnicidad va en contra de las funciones esenciales del médico de familia, puerta de entrada e integración de los problemas de salud del paciente, finalmente, los profesionales del primer nivel deben de tener una carga de trabajo aceptable para poder ejercer sus funciones correctamente, aquí se imponen ajustes a veces en el índice recursos/población y en la división de tareas dentro del equipo de salud, incluyendo las tareas administrativas. (Bursztyn, Ivani; et al, 2010, p.81).
Un buen sistema de referencias y contrarreferencias de los usuarios del primer nivel de atención al segundo y tercero, ha sido, por muchos años uno de los anhelos de los administradores de los servicios de salud, así como de los médicos responsables de enviar y recibir pacientes entre dichos niveles, las referencias del primer nivel de atención al segundo y al tercero efectivamente se hacen, los receptores se quejan de que son incompletas, mal canalizadas o innecesarias, los resultados de los exámenes de laboratorio que se adjuntan a la referencia no son creíbles y con frecuencia se repiten en el centro de mayor complejidad, lo cual acarrea desperdicio de recursos para el sistema de salud y la pérdida de tiempo para el usuario; lo que hace frecuente que los colegas del segundo y el tercer nivel se expresen con términos peyorativos, nada positivos ante los usuarios, en relación con sus colegas que envían la referencia. Por lo general, la contrarreferencia no se hace efectiva o el paciente es retenido por el especialista en su consulta en el hospital o en una de las grandes clínicas con especialidades del segundo nivel, aun cuando el problema del paciente pudiera tener seguimiento en el primer nivel a un menor costo. (Vargas González, W., 2006, p.115).
Autores como Rodrigo Castro, (2006), plantean que existe evidencia a nivel de países desarrollados que una mejor Atención Primaria se asocia con: Mejores resultados de salud y menor gasto total en salud.
Melguizo et al (2006), plantean como una debilidad dentro de la Atención Primaria de la Salud (APS), la no atención y participación comunitaria, la que debe realizar intervenciones de educación para la salud en: centros educativos, centros de mayores, universidades, asociaciones, centros sanitarios, colaborar con las organizaciones comunitarias: Consejos de zona, ONG, asociaciones de ayuda mutua, identificar y priorizar las necesidades y problemas de salud de la comunidad con participación de ésta, identificar los recursos comunitarios disponibles, priorizar intervenciones y elaborar programas comunitarios con participación de la comunidad, desarrollar e implementar programas comunitarios y evaluarlos con participación de la comunidad, participar en una adecuada coordinación intersectorial, especialmente con los servicios sociales, favorecer y colaborar en actividades de participación real de la comunidad en el cuidado y promoción de la salud.