Debut cetoacidosis diabética en paciente pediátrico. Caso clínico
Autor principal: Oscar Alexander Arcalle Peña
Vol. XVIII; nº 10; 439
Debut diabetic ketoacidosis in a pediatric patient. Clinical case
Fecha de recepción: 02/04/2023
Fecha de aceptación: 11/05/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 10 Segunda quincena de Mayo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 10; 439
AUTORES:
1Arcalle Peña Oscar Alexander.
2Yange Zambrano Jennyfer Cristina.
3Eras Calero María José.
4Sarmiento Moncayo Holger Geovanny
5Yange Zambrano Geanella Geraldinne.
6Yange Zambrano Giselle Arelis.
7López Sarmiento Byron.
1Especialista en Pediatría, Hospital General Teófilo Dávila, Machala-Ecuador.
2Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Médico Tratante Centro de Salud Materno Infantil y Emergencias, Zaruma-Ecuador.
3Médico General, Residente Clínica Hemodinamia RED ENDOCORD, Ecuador.
4Magister en Salud Pública. Analista de Calidad Hospital María Lorena Serrano, El Guabo-Ecuador.
5Facultativo Especialista en Anatomía Patológica, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, España
6Médico Interno Residente de posgrado Neurofisiología Clínica, Hospital Universitario Cruces-España.
7Médico General. Residente Asistencial Centro de Salud tipo C El Paraíso, Machala-Ecuador.
RESUMEN: La cetoacidosis diabética (CAD), es la complicación aguda más frecuente y potencialmente mortal de la diabetes mellitus. En el campo pediátrico, suele presentarse hasta el 90% como el debut de la Diabetes Mellitus tipo 1 (DMT1), sobre todo en niños menores de 5 años o con limitado acceso a servicios médicos. En aquellos que con diagnóstico establecido, ocurre en el 1 al 10% de los pacientes al año. Se genera por el estado de carencia de insulina que provoca la hiperglucemia (glucemia >200mg/dl), acidosis metabólica (pH superior a 7.3 y bicarbonato inferior a 20meq/l), cetonemia que cursa con cetonuria, deshidratación, alteraciones de electrolitos y anomalías metabólicas. El tratamiento se basa en restitución de déficit de líquidos y electrolitos, insulinoterapia, y estrecho seguimiento clínico y bioquímico para la detección oportuna de complicaciones, como, hipoglucemia, hipopotasemia y edema cerebral.
Palabras clave: diabetes mellitus, cetosis, insulina, hiperglicemia, deshidratación, cetoacidosis diabética.
ABSTRACT: Diabetic ketoacidosis (DKA) is the most common and life-threatening acute complication of diabetes mellitus. In the pediatric field, up to 90% usually present as the debut of Type 1 Diabetes Mellitus (DMT1), especially in children under 5 years of age or with limited access to medical services. In those with an established diagnosis, it occurs in 1 to 10% of patients per year. It is generated by the state of insulin deficiency that causes hyperglycemia (glycemia >200mg/dl), metabolic acidosis (pH greater than 7.3 and bicarbonate less than 20meq/l), ketonemia that causes ketonuria, dehydration, electrolyte disturbances, and abnormalities. metabolic. Treatment is based on restitution of fluid and electrolyte deficits, insulin therapy, and close clinical and biochemical follow-up for timely detection of complications, such as hypoglycemia, hypokalemia, and cerebral edema.
Keywords: diabetes mellitus, ketosis, insulin, hyperglycemia, dehydration, diabetic ketoacidosis.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÒN:
La aparición clínica de la diabetes mellitus (DM) se da como resultado de un proceso fisiopatológico iniciado mucho tiempo atrás, las pautas que determinan su aparición y las comorbilidades se presentan desde los primeros años de vida. (1)
La desnutrición intrauterina y/o en los primeros años de vida, es un factor de riesgo para desarrollar, lo cual persiste como un problema de salud en muchas regiones de Latinoamérica.
La prevalencia de desnutrición en menores de 5 años, es del 3-5% en América del Sur; no obstante, el principal reto a resolver, que ha desplazado a la desnutrición, actualmente, es la obesidad, cuya prevalencia se ha incrementado en niños, adolescentes y sobre todo en adultos jóvenes. Las causas contribuyentes a su aparición, son principalmente, factores ambientales, como los cambios en los hábitos alimentarios, consumo de bebidas y alimentos con alta densidad calórica, la poca actividad física y el sedentarismo.(2)
Otras causas que influyen en la aparición de la obesidad, son los cambios en la dinámica familiar, problemas psicológicos, como la depresión, los hábitos tóxicos, como el consumo de alcohol.
Según su etiología y las características fisiopatológicas, la DM se clasifica fundamentalmente en cuatro grupos:(2)
– Diabetes tipo 1 (DM1)
– Diabetes tipo 2 (DM2)
– Diabetes gestacional (DMG)
– Otros tipos específicos de diabetes
La cetoacidosis es una complicación importante de la diabetes mellitus y sigue siendo la causa más común de admisiones hospitalarias en niños y adolescentes con diabetes tipo I, esto, a pesar que existen muchos avances en el conocimiento de sus cuidados, constituye la principal causa de morbilidad y mortalidad. (3)
Diagnosticarlo a tiempo es un reto, sobre todo cuando los niños presentan con CAD en el inicio de la enfermedad y así prevenir complicaciones mortales como el edema cerebral.(4)
Se presenta en aproximadamente 15-70% de niños en Europa y Norteamérica, mientras que en Latinoamérica en un 35-45% pudiendo llegar hasta el 80%.(5)
Aunque se ha avanzado en el control de pacientes con diabetes, de todos los ingresos hospitalarios la CAD representa el 14%, y el 16% de todos los decesos relacionados con esta patología.
Las complicaciones debido a CAD que terminan en mortalidad ha disminuido en más de 90% en los últimos 20 años, debido al descubrimiento y uso de la insulina, y la implementación de guías prácticas para su diagnóstico y manejo. (6)
Pese a esto, los rangos de mortalidad en pacientes adultos mayores o que presenten comorbilidades significativas, que presenta la CAD van desde el 5% al 9%.
Los datos de mortalidad en pacientes en países en desarrollo, es desconocido, aunque el rango puede ser mayor que países industrializados.
Aunque las causas infecciosas sean la más comunes en todo el mundo, el cumplimiento deficiente de la terapia con insulina es la razón precipitadora más frecuente.
Así mismo, el control glucémico deficiente, estatus socioeconómico bajo y condiciones psiquiátricas son indicadores que se relacionan con hospitalización por CAD. A la vez que el género femenino suele ser más vulnerable a padecer de la CAD. (7)
En niños diabéticos diagnosticados, se puede presentar con una frecuencia de 1-10%, asociado a factores de riesgo como: mal control metabólico, incumplimiento del tratamiento, deshidratación, enfermedad psiquiátrica añadida, ambiente social y familiar desfavorable, limitado acceso a medicación. (8)
Se manifiesta clínicamente con la triada clásica, que comprende poliuria, polidipsia y pérdida de peso con o sin polifagia; y en pediátricos es común que se presente dolor abdominal, que incluso puede llegar a confundir con abdomen agudo, debido a la nauseas, emesis y cetosis, producida por la deshidratación, dolor muscular y desequilibrio electrolítico. (9)
Según la edad, el niño va a poder o no, comunicar sus síntomas con claridad, siendo de presentación atípica en lactantes. (10)
En exámenes complementarios encontramos:
- Hiperglicemia (glucosa sérica> 200-300 mg/ dL)
- Acidosis metabólica (pH arterial <7.3 con el nivel de bicarbonato sérico <15 mEq / L)
- Cetonemia o cetonuria
El grado de acidosis, va a definir la gravedad de la CAD:
- Leve: pH venoso entre 7,2 y 7,3 o bicarbonato de entre 10 y 15 mEq / L.
- Moderada por el pH entre 7,1 y 7,2 o bicarbonato de entre 5 y 10 mEq / L.
- Grave por el pH venoso por debajo de 7,1 o bicarbonato por debajo de 5 mEq / L. (11)
El manejo agudo de la cetoacidosis diabética se basa en cumplir los pasos de PALS y el manejo de líquidos intravenosos.
Como medidas generales: asegurar la vía aérea con oxígeno al 100%, intubar, en casos necesarios. Colocación de SNG y vesical, obtención de dos vías intravenosas, Evaluación clínica completa, para identificar la causa y tratarla, evaluar el nivel de conciencia, exámenes complementarios, cultivos en caso de existir fiebre, balance de fluidos estricto, si existe hipopotasemia realizar ekg, y administrar potasio si este es <4 antes de iniciar insulinoterapia. Se debe mantener monitorizado al paciente para detectar cambios en ondas T. (11)
TERAPIA INTRAVENOSA
Se debe iniciar administrando líquidos y electrolitos para lograr restaurar el volumen circulante, evitando el exceso por el riesgo de edema cerebral.
Considerar que la concentración de glucosa en plasma disminuye después de administrar fluidos e insulina.(5)
USO DE BICARBONATO
Solo está indicado su uso en acidemia severa (si el pH es < 6.9 y bicarbonato es <5 mEq/L) cuando ya se realizó expansión de volumen, debido que existe compromiso de perfusión tisular en acidemia severa (12)
Cuando existe bicarbonato menor de 5 mmol/l aun sin existir hiperventilación. Al existir signos electrocardiográficos de hiperpotasemia severa (>7 mEq/l). Falla cardiaca severa o depresión respiratoria. Infarto agudo de miocardio. Presencia de pH <7,5 que no mejora luego de terapia convencional. (13)
Entre las ventajas del uso de bicarbonato de sodio en la CAD, son que puede mejorar el estado hemodinámico, cuando a pesar de la reposición adecuada de volumen, el choque persiste con acidosis metabólica significativa.
La contractilidad miocárdica aumenta y la respuesta cardiovascular a las catecolaminas. Hay corrección de hiperkalemia sobre todo en pacientes con insuficiencia renal y pre renal. (13)
Los efectos adversos de administrar bicarbonato se describen: aumento de la osmolaridad plasmática por sobrecarga de sodio, disminución de la captación tisular de oxígeno, riesgo de hipocalemia, riesgo de edema cerebral y acidosis paradójica del SNC. (6)
Para la población pediátrica y adolescentes, la Sociedad Internacional de Diabetes (ISPAD) propone la fórmula para la corrección de bicarbonato: 1-2 mmol/Kg IV en 60 minutos (1 mmol = 1 mEq, 1 ml de Bicarbonato de Sodio al 5% tiene 0,6 mEq de HCO3), diluido en partes iguales con solución fisiológica o agua destilada, dependiendo de los niveles de sodio. De acuerdo a la evolución, repetir después de las 6 horas, si es necesario. (14)
El objetivo de los protocolos que existen en la actualidad es optimizar el diagnóstico y manejo de la CAD, y finalmente lograr un descenso en las hospitalizaciones en general.
CASO CLINICO:
Paciente masculino de 11 años de edad, con app de autismo, presenta cuadro clínico de 2 días de evolución, caracterizado por presentar sin causa aparente hiporexia y polidipsia. Se suma nauseas que llevan al vomito en 10 ocasiones y dolor abdominal difuso de leve intensidad.
Veinticuatro horas antes de su ingreso, el cuadro se exacerba presentando disnea, irritabilidad, por lo que acude a institución de salud, de donde es referido a mayor nivel de complejidad. A su llegada, paciente inestable con soporte de oxígeno por cánula nasal a 4 litros, con saturación de 98%, con dificultad respiratoria, Silverman 6/10, ansioso, desorientado, con TA: 121/80, FC: 143xm, FR: 35xm, T: 36.8°C.
Se inicia tratamiento con expansión de líquidos, cristaloides, asumiendo que durante su hospitalización previa recibió 1800ml, se completa con 1000ml. En gasometría enviada revela: PH 7, PCO: 8.5, PO2: 183, EB: -27, HCO3: 2.1. Con glicemia capilar 383mg/dl
Al evidenciar acidosis severa, se colocó bicarbonato de sodio por formula de exceso de base, administrando la mitad en 30 minutos y el restante en 16 horas, con controles estrictos.
Simultáneamente se colocó 4000ml por superficie corporal en 24 horas, se inició con insulinoterapia con controles de glicemia, electrolitos y gasometría cada 2 horas.
Además, se inició antibioticoterapia empírica por posible foco infeccioso desencadenante del cuadro.
A las 12 horas Gasometría: PH 7.30, PO2: 113, PCO2 14.6. Sodio: 134 mmol/l, potasio 3.0mmol/l, bicarbonato de sodio 7.1mmol/l, BE: -19.3mmol/l
EMO: glucosa: 3+, 500mg/dl, c cetónicos 2+, 40ml/dl, bilirrubinas negativo,
A las 24 horas paciente presenta mejoría de sensorio, con buena diuresis, en control de laboratorio, Gasometría: PH 7.25, PO2: 111, PCO2 19.4. Sodio: 143 mmol/l, potasio 3.2mmol/l, bicarbonato de sodio 8.4mmol/l, BE: -18.8mmol/l
A las 48 horas, presentó: GB: 22.77, HB 13.1, HTO 38.4, PLT 365.0, Creatinina: 0.60 mg/dl,
HB1AC: 10.0%, UREA: 12.9. creatinina: 0.44mg/dl, proteínas totales: 6.22, albumina: 3.70 g/dl, globulinas: 2.52g/dl, TGO: 39.7u/l, TGP35.1u/l, fa: 19.1 u/l, TSH: 1.46 U/ml, t4: 1.76ng/dl.
Control de glicemia: 141mg/dl.
BHC: GB: 6.45, HB: 12.9, HTO: 36.3, PLT: 347.0
El paciente presentó mejoría clínica significativa a las 48 horas del tratamiento instaurado, con valores de laboratorio normalizándose progresivamente. Permaneció hospitalizado durante 12 días, sin presentar complicaciones. Fue dado de alta con seguimiento por consulta externa.
CONCLUSIÒN:
Se describe la pauta de actuación ante un paciente pediátrico que acude al servicio de Urgencias por dificultad respiratoria, diagnosticado de cetoacidosis diabética grave. El tratamiento se basó principalmente en la administración de fluidos, así como insulina. Además, con el uso de bicarbonato de sodio, por formula, ya que presentaba acidosis severa. Se siguió las pautas recomendadas, con controles rigurosos, logrando revertir el cuadro en 24 horas, y evitando el ingreso del paciente a sala de UCI.
Cabe mencionar que esta, es una complicación prevenible de la DM2, se debe alentar a realizar controles periódicos a la población pediátrica en el primer nivel de atención.
Se deben crear programas, con acciones que favorezcan la reducción en la incidencia de la diabetes, y contribuyan a aumentar el diagnóstico, y enfatizar en los porcentajes de casos donde se cumplan con los objetivos terapéuticos y por ende se disminuya la aparición de complicaciones.
Dentro de la prevención de la enfermedad se destaca, incentivar la lactancia materna, la atención perinatal, los programas escolares para evitar la obesidad infantil, las acciones encaminadas al aumento del acceso a alimentos saludables y el incentivar la realización de actividad física.
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