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Dedo en gatillo: Actualización del tratamiento

Dedo en gatillo: Actualización del tratamiento

Autora principal: Dra. María Fernanda Zamora Quirós

Vol. XVIII; nº 12; 556

Trigger finger: Update on treatment

Fecha de recepción: 09/05/2023

Fecha de aceptación: 16/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 556

Autores:

Dra. María Fernanda Zamora Quirós a

Dr. Adrian Morera Gómez b

Dra. Nicole Vargas Vargas c

Dr. Federico Gamboa Hernández d

Dr. Alejandro Ureña Chavarría e

a Médico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica.

https://orcid.org/0000-0003-0937-5493

b Médico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0003-9298-4659

c Médico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0008-1069-9800/

d Médico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0001-8435-8293

e Médico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0001-6078-4973

RESUMEN

El dedo en gatillo (DEG) también llamado tenosinovitis estenosante de los tendones flexores es una patología común en la cual se produce un engrosamiento de la polea A1 y del tendón flexor lo que en ocasiones puede llevar la formación de un nódulo. Esto lleva a una sensación de atrapamiento al flexionar y extender los dedos. El diagnóstico se realiza por medio de historia clínica y examen físico. La historia clínica se caracteriza por realizar movimientos repetitivos y sensación de atrapamiento e incapacidad de extensión del dedo. Al examen físico hay sensibilidad a la palpación del tendón flexor a nivel de la polea A1 y presencia de un nódulo en tendón. El tratamiento puede variar desde no invasivo con uso de ortesis, descanso e inyección de corticosteroides; mientras que el manejo invasivo puede ser por medio de un abordaje abierto, percutáneo o endoscópico.

Palabras clave: dedo en gatillo, tenosinovitis, polea A1

ABSTRACT

Trigger finger (TF) also called stenosing tenosynovitis of the flexor tendons, is a common pathology in which a thickening of the A1 pulley and the flexor tendon occurs, which can sometimes lead to the formation of a nodule. This leads to sensation of entrapment when flexing and extending the fingers. Diagnosis is made by clinical history and physical examination. The clinical history is characterized by repetitive movements and a sensation of entrapment and inability to extend the finger. On physical examination, there is tenderness on the flexor tendon at the level of the A1 pulley and the presence of a nodule. Treatment can range from non-invasive with the use of orthosis, rest and corticosteroid injection; while invasive management can be through an open, percutaneous or endoscopic approach.

Keywords: trigger finger, tenosynovitis, A1 pulley

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS CLÍNICAS

Los autores presentes declaramos que todos hemos participado en la elaboración de este artículo y no poseemos conflictos de interés. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

MÉTODOS

Para la redacción de la revisión, se realizó una búsqueda de artículos y publicaciones científicas en bases de datos como PubMed, Elsevier, Google Scholar y, con la frase “dedo en gatillo”, “trigger finger”, “tenosinovitis”. Se tomaron únicamente en cuenta los artículos en español e inglés, los cuales estuvieran indexados en revistas digitales con un Digital Object Identifier System (DOI). Todos los artículos utilizados fueron publicados en el periodo del 2014 al 2023. En total se recopilaron 18 artículos de los cuales se tomaron únicamente en cuenta 13. Los artículos excluidos no contenían información clínicamente relevante para esta revisión.

INTRODUCCIÓN

La tenosinovitis estenosante de los tendones flexores o popularmente conocido como “ dedo en resorte” o “dedos en gatillo” (DEG) es una afección bastante común que puede perjudicar a toda agrupación de personas afectado su vida tanto social como económica dañando su ámbito laboral si no se brinda una solución. Es una patología bastante común que afecta a cualquier grupo etario que todo médico o personal de salud debería tener conocimiento para poder brindarle al paciente una mejor calidad de vida. En el siguiente artículo se brindará una revisión del tema para impartir el conocimiento respecto a su mecanismo de producción, sus manifestaciones clínicas, la evolución natural al igual que el diagnóstico, el tratamiento para que todo médico tenga las herramientas necesarias para afrontar este tipo de patología.

DEFINICIÓN

La condición dedo en gatillo (DEG) es el nombre popular de la tenosinovitis estenosante de los tendones flexores, una de las condiciones más comunes de dolor de mano asociada a movimientos repetitivos. Esta afecta los tendones que flexionan los dedos y el pulgar, esto lleva a una sensación de atrapamiento al flexionar y extender los dedos. Los dedos más comúnmente afectados son el pulgar y el anular (1,2,3,4).

EPIDEMIOLOGÍA

El DEG tiene una modalidad de manifestación clínica de afectación sin grupo etario específico en forma bimodal de incidencia. Afecta en los primeros años de vida hasta los 8 años y luego afectando en la cuarta y quinta década de vida (5). En la población pediátrica se ha logrado determinar que el dígito primordialmente afectado es el dedo pulgar y en la población adulta el cuarto dedo, posteriormente el dedo medio y por último el dedo índice. En la población en general la incidencia es de 2 a 3% de afectación, en especial en la extremidad dominante en un 70% de los casos (2,6). Es seis veces más común en mujeres que en hombres (1,6),  y es más común en pacientes con enfermedades endocrinológicas como diabetes mellitus, hipotiroidismo y mucopolisacaridosis y artropatías inflamatorias como síndrome de túnel carpiano, tenosinovitis de Quervain, peritendinitis calcárea, tenosinovitis infecciosa (1,7).

FISIOPATOLOGÍA

Los tendones flexores son estructuras que unen los músculos del antebrazo con los huesos de los dedos y el pulgar, con la contracción de los músculos se produce la flexión de los dígitos. Cada tendón flexor pasa por una vaina tendinosa, una estructura tubular que va desde la palma hasta los dígitos adherida a los huesos de los dígitos. A través de las bandas tendinosas se encuentran bandas de tejido llamadas poleas que mantienen los tendones adosados a los huesos digitales durante la flexión y extensión. En la figura 1 se muestra la anatomía normal del cuarto dedo (3,7).

En los pacientes con dedo en gatillo se da una inflamación y engrosamiento de la polea A1 lo que dificulta el paso del tendón en la flexión. La polea A1 es la más afectada ya que es la en donde se produce la mayor fuerza. Asimismo, con el paso del tiempo se puede producir en el tendón un nódulo lo que dificulta aún más el paso por la polea, debido a que cuando el tendón se mueve proximal por las vainas aumenta su diámetro, y esto explica la incapacidad para extender el dedo (1,8). Cuando el nódulo logra pasar por la polea se produce una sensación de atrapamiento que usualmente es dolorosa. Dependiendo del grado de severidad el dedo puede bloquear en flexión, y en ocasiones el paciente debe utilizar su otra mano para extender el dedo (3).

En el caso de DEG en niños ocurre principalmente por una discordancia del desarrollo entre el diámetro del tendón del flexor largo del pulgar y la vaina. No se menciona evidencia de trauma o procesos inflamatorios (1).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los síntomas de DEG son de inicio gradual sin una lesión determinada. Pueden aparecer posterior a un periodo de uso excesivo de manos. Se manifiesta como una masa en la base del dedo del lado palmar de la mano, una sensación de atrapamiento con el movimiento y dolor a la flexo-extensión del dígito. La rigidez y atrapamiento tiende a ser peor posterior a periodos de inactividad, por ejemplo al despertar por las mañanas. El síntoma cardinal de esta patología predomina en el dolor evolucionando a un completo atrapamiento de la falange sin movilidad alguna. Se creó una clasificación de Green con base en la sintomatología manifestada por el paciente (9). La clasificación de Green se puede observar en la tabla 1.

Al examen físico el paciente puede presentar sensibilidad a la palpación del tendón flexor a nivel de la polea A1, presencia de nódulo en tendón. En los casos crónicos de la tenosinovitis estenosante la presentación puede ser indolora lo que dificulta su diagnóstico. Se puede presentar como una contractura fija más frecuentemente en extensión. Este síntoma es predominantemente en las mañanas el cual es debido al predominio del tono parasimpático durante la noche que además puede ser sumado un edema en la falange (10).

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de DEG se realiza con historia clínica y examen físico, no se requiere el uso de imágenes. A la exploración física, el paciente puede referir dolor a la manipulación de la falange afectada en movimientos como extensión y flexión. Se palpa una masa nodular en la zona con movimientos activos y eventualmente atrapamiento de la falange. Al ser un diagnóstico clínico un correcto examen físico y una adecuada historia clínica pueden determinar el manejo del paciente. Como exámenes complementarios se puede realizar un ultrasonido de tejidos blandos donde se evaluará la articulación en busca de engrosamiento de la polea al igual que datos de inflamación e irregularidad en el tendón de la flexión. (5,7).

Las imágenes no son de rutina como una tomografía, radiografías o una resonancia magnética sin embargo, para esclarecer el diagnóstico se verán recomendados para descartar una fractura, osteomalacia, desgaste óseo entre otros diagnósticos diferenciales (11,12). El papel del ultrasonido permite medir el nivel de engrosamiento de la vaina, y tiene la misma exactitud que la medición directa durante la cirugía (1).

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

El DEG es una patología que puede confundirse con ciertas patologías con manifestaciones similares. Es muy relevante realizar una historia clínica completa y el examen físico para poder determinar la clasificación clínica y determinar ciertas manifestaciones asociadas que pueden ser similares a otras patologías las cuales se mencionan en la tabla 2 (1,11).

MANEJO

El tratamiento varía desde conservador hasta invasivo. Dentro de las opciones no invasivas inicialmente se recomienda descansar, evitar las actividades que empeoran los síntomas. Asimismo, el uso de ortesis para mantener el dedo afectado en extensión ayuda a disminuir la inflamación (1).

Lunsford et al (2017) realizaron una revisión sistemática para determinar la funcionalidad del uso de ortesis así como cuál es el mejor tipo de ortesis a utilizar. La tasa de éxito varía desde un 47% a un 93%, pero en general se encontró que es un manejo conservador muy efectivo para DEG. Se menciona el uso de ortesis de bloqueo metacarpiano, también se presenta el tipo en el cual se inmoviliza la articulación interfalángica distal (IFD) o la articulación interfalángica proximal (IFP). Al comparar el uso de ortesis de bloqueo metacarpiano versus la ortesis de articulación IFD se encontró que es más efectiva la de bloqueo metacarpiano.

Al momento de elegir el tipo de ortesis se debe tomar en cuenta tanto la perspectiva del médico como la del paciente dependiendo su preferencia así como sus actividades. La duración del uso de la ortesis va de 3 a 12 semanas (6 semanas en promedio) de uso continuo con mínimos momentos de retiro; únicamente para los momentos de higiene y ejercicio. El uso de ortesis no tiene riesgos, el principal efecto secundario es la rigidez, sin embargo se puede evitar fácilmente con ejercicios pasivos y activos (8).

Luego del uso de las terapias no invasivas mencionadas anteriormente, se puede realizar uso de inyecciones con corticosteroides directamente a la vaina inflamada. Se ha planteado la posibilidad de usar antiinflamatorios no esteroideos (AINE), sin embargo los estudios han demostrado que no son de tanta utilidad como los corticosteroides (7). Según Matthews et al (2019) una única inyección puede brindar mejoría hasta por 10 años. En caso de requerir más de una inyección se debe de referir para manejo quirúrgico.

Existen 4 abordajes para la inyección: la inyección en la vaina superficial a través de la polea A1, la inyección extra-sinovial a la vaina tendinosa, la inyección en la porción de la vaina tendinosa de la falange proximal con abordaje lateral, y la inyección en la falange proximal volar a través del tendón hasta el espacio posterior entre el tendón y la vaina (13).  Merry et al (2020) recomiendan la “regla de los 3”, un grupo de recomendaciones que consiste en no usar el dedo los primeros 3 días, evitar agarres fuertes por 3 semanas, y en caso de no haber mejoría repetir la inyección en 3 meses.

Actualmente el uso de terapia de ondas de choque extracorpóreas son una alternativa al uso de corticosteroides inyectados. Se coloca el transductor y una sonda para dar las descargas eléctricas, este proceso es útil en caso de pacientes que no deseen someterse a cirugía. Las opciones de tratamiento no invasivas no son útiles en niños con pulgar en gatillo (1).

El tratamiento de elección en niños es la liberación abierta o percutánea de la polea A1. La resolución quirúrgica en adultos es recomendable en caso de DEG refractario, es decir no haber mostrado mejoría con el manejo conservador. Se realiza la liberación ya sea abierta, percutánea o endoscópica de la polea A1, procedimientos los cuales no demuestran tener diferencia en tasa de falla terapéutica. Según lo mencionado por Taras (2014) un 90% de los pacientes presentan resolución después de la cirugía. En el método abierto se realiza una incisión en piel, disección de los paquetes neurovasculares, se identifica la polea A1 en cuanto se tenga visibilidad.

El método percutáneo fue descrito inicialmente en 1952 usando un tenotomo, actualmente se realiza el corte de la polea A1 con una aguja o bisturí en gancho (hook knife en inglés) de forma percutánea. Este abordaje es cada vez más utilizado a pesar de creerse que tiene un mayor riesgo de daño neurovascular. Aksoy y Sir (2019) mencionan que una complicación del abordaje percutáneo es la liberación incompleta (10-15% sin liberar).

Por su parte, la liberación endoscópica consiste en realizar 2 incisiones pequeñas por las cuales se pasa una cámara, se identifica la polea y se abre usando instrumentos especializados para el uso endoscópico. Es el procedimiento menos común ya que tiene un costo mayor y una mayor curva de aprendizaje (6). En la tabla 3 se explican las ventajas y desventajas de cada tipo de abordaje quirúrgico.

Según Gil et al (2020) el uso de antibióticos perioperatorios no es necesario debido a la baja incidencia de infecciones de tejidos blandos en procedimientos de mano.

CONCLUSIÓN

EL DEG es una patología común con una gran repercusión en la vida diaria del paciente por lo que es importante que todo médico o profesional de salud tenga el conocimiento para poder brindarle a sus pacientes una solución a esta problemática. La historia clínica y examen físico son de mucha relevancia para el diagnóstico ya que permiten descartar los demás diagnósticos diferenciales. Dependiendo del grado de severidad y tomando en cuenta las diferentes opciones terapéuticas se deben brindar recomendaciones para tener un buen plan dirigido. El manejo inicia con terapia no invasiva desde descanso, uso de ortesis, ejercicios pasivos y activos e inyecciones con corticosteroides. En caso de que no haya mejoría con estos métodos se indica la cirugía, y dependiendo de las necesidades y preferencias del paciente se decide si abordaje abierto, percutáneo o endoscópico.

CONFLICTOS DE INTERÉS

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses ni beneficios económicos al realizar este artículo.

Ver anexo

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Matthews A, Smith K, Read L, Nicholas J y Schmidt E. Trigger finger: An overview of the treatment options. Journal of the American Academy of Physician Assistants. 2019;32(1):17-21. DOI:10.1097/01.JAA.0000550281.42592.97
  2. Blough C, Najdawi J y Kuschner S. Patient preference for trigger finger treatment. World J Orthop. 2022;13(11):1006-1014. https://dx.doi.org/10.5312/wjo.v13.i11.1006
  3. Taras JS. Tendinopathy of the Hand and Wrist. En Boyer MI. AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2. Illinois: American Academy of Orthopaedic Surgeons;2014. p 1129-1134.
  4. Aksoy A y Sir E. Complications of Percutaneous Release of the Trigger Finger. Cureus. 2019;11(2):e4132. DOI: 10.7759/cureus.4132
  5. Jeanmonod R, Harberger S y Waseem M. Trigger Finger. StatPearls [Internet]. 2022 agosto [citado 2023 mayo]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459310/
  6. Fiorini HJ, Tamaoki MJ, Lenza M, Gomes dos Santos JB, Faloppa F, Belloti JC. Surgery for trigger finger. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 2. Art. No.: CD009860. DOI: 10.1002/14651858.CD009860.pub2.
  7. Gil JA, Hresko AM y Weiss APC. Current Concepts in the Management of Trigger Finger in Adults. J Am Acad Orthop Surg. 2020;28:e642-e650. DOI: 10.5435/JAAOS-D-19-00614
  8. Lunsford D, Valdes K y Hengy S. Conservative management of trigger finger: A systematic review. Journal of Hand Therapy. 2017;1-9. https://doi.org/10.1016/j.jht.2017.10.016
  9. Belloti JC, Sato ES, Faloppa F. Trigger finger treatment. Rev Bras Ortop [Internet]. 2022;57(6):911–6. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1055/s-0040-1713765
  10. Médica Del Maule R, Semestral P, Pizarro Amigo F, Soto Pérez F, Morán Villena M y Milanés AÁ. Tenosinovitis estenosante de tendones flexores de la mano: Revisión de la literatura [Internet]. Revmedmaule.cl. [citado 2023 mayo]. Disponible en: https://www.revmedmaule.cl/wp-content/uploads/2020/12/Vol34_N2_CAPITULO9.pdf
  11. Steinman SE. Master’s Surgical Technique: Surgical Treatment of Trigger Thumb and Trigger Finger. JPOSNA. 2021;3(1):15. https://doi.org/10.55275/JPOSNA-2021-229
  12. Dijksterhuis A, Gardiner MD, Pinder RM, Debeij J, Rodrigues J, Howes R, et al. Clinical variation in the treatment of trigger finger: An international survey of orthopaedic and plastic surgeons. J Plast Reconstr Aesthet Surg [Internet]. 2022;75(9):3628–51. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.bjps.2022.06.101
  13. Merry SP, O’Grady JS y Boswell CL. Trigger Finger? Just Shoot! Journal of Primary Care & Community Health. 2020;11:1-6. DOI:10.1177/2150132720943345