Deep Inspiration Breath Hold como técnica de protección cardíaca en el tratamiento radioterápico del cáncer de mama

Deep Inspiration Breath Hold como técnica de protección cardíaca en el tratamiento radioterápico del cáncer de mama

Autor principal: Carlos Camacho Fuentes

Vol. XVII; nº 22; 888

Deep Inspiration Breath Hold as a cardiac protection technique in the radiotherapeutic treatment of breast cancer

Fecha de recepción: 03/10/2022

Fecha de aceptación: 17/11/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 22 Segunda quincena de Noviembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 22; 888

Autores:

1. Carlos Camacho Facultativa Especialista de Área de Oncología Radioterápica. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Ana Roteta Unceta Médico Interno Residente de Medicina Nuclear. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Davinia Chofre Médico Interno Residente de Cardiología. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. María Betrán Facultativa Especialista de área de Neumología. Lugar de trabajo: Hospital Reina Sofía, Tudela.
5. Pablo Sánchez Albardíaz. Médico Interno Residente de Cirugía Ortopética y Traumatología. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Juan XXIII,
6. Carla Sánchez Cortés. Médico Interno Residente de Oncología Radioterápica. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa,

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen: Se trata del caso de una paciente de 59 años, que presenta un carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda Luminal A, que recibe tratamiento con tumorectomía y biopsia selectiva de ganglio centinela, con diagnóstico definitivo de un tumor pT1N1Mx. Se completa el tratamiento con hormonoterapia a base de inhibidores de la aromatasa durante 5 años y además recibe tratamiento radioterápico en 15 fracciones, sobre mama izquierda y niveles axilares I-II-III y fosa supraclavicular (IV), con boost sobre lecho tumoral. Dada la edad de la paciente, y la localización izquierda de la región a tratar, se utilizó la técnica de Deep Inspiration Breath Hold para reducir la dosis recibida por las diferentes estructuras cardíacas (corazón, ventrículo izquierdo y arteria coronaria descendente anterior izquierda), y así prevenir la posible toxicidad cardíaca futura a consecuencia del tratamiento radioterápico. Las técnicas de tratamiento han evolucionado mucho a lo largo de las últimas décadas, permitiendo una mejor conformación de la dosis prescrita, al volumen blanco, y la disminución de la dosis recibida por los órganos de riesgo circundantes; esto es especialmente importante en las pacientes con cáncer de mama izquierda, debido al riesgo de complicaciones cardiacas a largo plazo derivadas de dicho tratamiento. La técnica de Deep Inspiration Breath Hold se ha utilizado en las últimas décadas, con la intención de alejar el corazón del volumen mamario a tratar, consiguiendo así, reducir la dosis recibida por el corazón y la posible toxicidad radioinducida.

Palabras clave: Cáncer de mama; radioterapia; Deep Inspiration Breath Hold; corazón.

Summary: This is the case of a 59 year old female patient, who presented an infiltrating ductal carcinoma of the left breast Luminal A, who was treated with lumpectomy and selective sentinel lymph node biopsy, with definitive diagnosis of a pT1N1Mx tumor. Treatment was completed with hormone therapy based on aromatase inhibitors for 5 years and she also received radiotherapy treatment in 15 fractions, on the left breast and axillary levels I-II-III and supraclavicular fossa (IV), with boost on the tumor bed. Given the age of the patient, and the left location of the region to be treated, the Deep Inspiration Breath Hold technique was used to reduce the dose received by the different cardiac structures (heart, left ventricle and left anterior descending coronary artery), and thus prevent possible future cardiac toxicity as a consequence of the radiotherapeutic treatment. Treatment techniques have evolved greatly over the last decades, allowing a better conformation of the prescribed dose, to the target volume, and the decrease of the dose received by the surrounding organs at risk; this is especially important in patients with left breast cancer, due to the risk of long- term cardiac complications derived from such treatment. The Deep Inspiration Breath Hold technique has been used in recent decades, with the intention of moving the heart away from the breast volume to be treated, thus reducing the dose received by the heart and the possible radioinduced toxicity.

Keywords: Breast cancer; radiotherapy; Deep Inspiration Breath Hold; heart.

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO:

Antecedentes:

• Paciente de 59 años.
• Intolerancia a paracetamol.
• Antecedentes personales: No refiere antecedentes de interés.
• Intervenciones quirúrgicas: Nódulos cuerdas Liposucción.
• Antecedentes ginecológicos: Menarquia a los 12 años. Menopausia a los 48 años. Dos embarazos con partos naturales, sin cesáreas, no abortos. Ha dado lactancia un total de 9 No ha tomado tratamiento anticonceptivo.
• Antecedentes familiares: Tía paterna cáncer de mama, tío paterno tumor digestivo que no sabe especificar, prima paterna cáncer de pulmón
• Tratamiento habitual: Omeprazol 20 miligramos cada 24 horas, Calciferol 1 comprimido cada 15 días.
• No ha recibido tratamiento radioterápico previamente ni es portadora de

Historia oncológica:

La paciente consultó a su Médico de Atención Primaria por autopalpación de nódulo, el cual inició estudio de dicha lesión.

• Mamografía bilateral: No se detectaron alteraciones

• Ecografía mamaria bilateral y axilar: Tejido glandular heterogéneamente ecogénico. Ductos retroareolares Se visualiza en intercuadrantes externos de mama izquierda lesión hipoecogénica de disposición vertical e irregular con hiperecoica hiperecogenicidad periférica con unas dimensiones aproximadas de 1 cm x 8 mm lesión BI-RADS 5. No se aprecia otras lesiones ecográficas individualizadas, ni de sospecha. Adenopatías axilares inespecíficas. Se realiza BAG, mediante control ecográfico, aguja 16G, de lesión BI-RADS 5 en mama izquierda se realizan 5 pases que se remiten al servicio de anatomía patológica para su estudio histológico. Posteriormente se realiza ecografía mamaria sin apreciar hematoma subyacente. Conclusión: BAG de lesión BIRADS 5 en mama izquierda.

• Anatomía Patológica: CARCINOMA INFILTRANTE con rasgos de célula en anillo de sello, con inmunofenotipo acorde con subtipo LUMINAL A.
  • Grado histológico de Nottingham: 1 (A1; D2; M1)
  • Presencia de carcinoma ductal in situ: no
  • Invasión angiolinfática: no identificada

o Infiltrado linfocitario asociado al tumor (TILs): 0% del componente estromal intratumoral

• Inmunofenotipo:
  • estrógenos (clon SP1): positivo. Porcentaje: 100%. Intensidad: 3+
  • progesterona (clon 1E2): positivo. Porcentaje: 100%. Intensidad: 3+
  • HER-2 (clon 4B5): negativo (0).
  • Ki67 (clon 30-9): 5%
• Hallazgos adicionales: no identificados
• Microcalcificaciones: no identificadas

Se presenta el caso en comité de tumores y se decide cirugía conservadora mediante cuadrantectomía con biopsia selectiva de ganglio centinela. El resultado anatomopatológico de la pieza quirúrgica es el siguiente:

• Anatomía patológica: Mama izquierda, tumorectomía:
  • Carcinoma ductal infiltrante de 12×9 mm de diámetros máximos, grado histológico de Nottingham 1: diferenciación: 2, atipia: 2, mitosis 1, con células de tipo en anillo de sello: Infiltrado linfocitario asociado a tumor (TILs): 0 % del componente estromal intratumoral.
  • Extremos quirúrgicos libres de lesión: el más cercano es el anterior a 5
  • Imágenes sugestivas de invasión
  • Carcinoma ductal in situ de bajo grado sin necrosis, de patrón cribiforme, alejado del carcinoma A más de 10 mm de todos los extremos quirúrgicos.
  • Ganglio centinela de axilar izquierda:
    • Un ganglio linfático con macrometástasis (5 mm) (1/1). Sin evidencia de invasión
      • Número de ganglios linfáticos examinados: 1
      • Número de ganglios linfáticos centinelas examinados: 1
      • Número de ganglios linfáticos con macrometástasis: 1
      • Depósito tumoral de mayor tamaño: 5
    • Diagnóstico: Carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda pT1N1Mx Luminal A

Se realiza test ONCOTYPE para evaluar el riesgo de recurrencia, siendo el resultado de 17, por lo que se desestima tratamiento con quimioterapia adyuvante, iniciando por lo tanto tratamiento con inhibidores de la aromatasa durante 5 años y radioterapia.

A la exploración el día de primera visita en Oncología Radioterápica la paciente presenta los siguientes hallazgos: cicatrices en buen estado con palpación de seroma de alrededor de 2 cm bajo la cicatriz; no se palpan nódulos ni masas en la mama contralateral y no se objetivan adenopatías axilares ni supraclaviculares a la exploración.

Se propone tratamiento radioterápico sobre los volúmenes de:

• Glándula mamaria izquierda: 05 Gy a 2.67 Gy por fracción en un total de 15 sesiones.
• Boost sobre lecho tumoral: 48 Gy a 2 Gy por fracción en un total de 15 sesiones.
• Niveles axilares izquierdos (I-II-III-IV): 05 Gy a 2.67 Gy por fracción en un total de 15 sesiones.

Dado que se trataba de una paciente joven y que la región a tratar era la mama izquierda, se propuso la técnica de Deep Inspiration Breath Hold para la protección cardíaca. Se realizaron dos TC de planificación, uno con respiración libre y otro con inspiración forzada mantenida, posteriormente se contornearon los órganos de riesgo (corazón, arteria coronaria descendente anterior, ventrículo izquierdo, pulmones, mama derecha, esófago, médula y tráquea), se contornearon los volúmenes a tratar referidos previamente en ambos TC de planificación y se procede a la prescripción del tratamiento y establecimiento del límite de dosis, siendo a nivel cardíaco los siguientes:

• Corazón: Dosis media < 5 Gy.
• Ventrículo izquierdo:
  • Dosis media: < 3
  • Volumen de ventrículo izquierdo que recibe 5 Gy < 17 %.
  • Volumen de ventrículo izquierdo que recibe 23 Gy < 5 %.
• Arteria coronaria descendente anterior izquierda:
  • Dosis media: < 10
  • Volumen de ventrículo izquierdo que recibe 30 Gy < 2 %.
  • Volumen de ventrículo izquierdo que recibe 40 Gy < 1 %.

Se planificó el tratamiento por parte del servicio de Radiofísica y Protección Radiológica estableciendo dos planes, uno con el TC de respiración libre y otro con el de inspiración forzada, siendo las diferencias dosimétricas de las estructuras cardíacas las siguientes (Figura 1):

• Corazón:
  • Dosis media con Deep Insipiration Breath Hold 2.3
  • Dosis media sin Deep Insipiration Breath Hold 5.23
• Ventrículo izquierdo:
  • Dosis media con Deep Insipiration Breath Hold 2.5
  • Dosis media sin Deep Insipiration Breath Hold 4.3
• Arteria coronaria descendente anterior izquierda:
  • Dosis media con Deep Insipiration Breath Hold 4.1
  • Dosis media sin Deep Insipiration Breath Hold 6.9

Dada la importante disminución de dosis en las estructuras cardiacas mencionadas con la utilización de la técnica de Deep Insipiration Breath Hold, se seleccionó esta técnica para el tratamiento de la paciente, desestimando la planificación con respiración libre.

La paciente recibió el tratamiento planificado, presentando como única toxicidad tras la finalización del mismo una radiodermitis grado 1 en la glándula mamaria y disfagia grado 1 controlada con analgésicos de primer escalón. La toxicidad desarrollada se resolvió a las dos semanas de haber completado el tratamiento radioterápico.

DISCUSIÓN

El cáncer de mama es el tumor más frecuente en la mujer, con alrededor de 260,000 nuevos casos anuales en Estados Unidos. La exposición a terapias potencialmente cardiotóxicas como las antraciclinas, el trastuzumab o la radioterapia, asociadas o no a los propios factores de riesgo de las pacientes, pueden aumentar el riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular en comparación de las pacientes sin cáncer de mama ^[5]. Tras cirugía conservadora del cáncer de mama, la irradiación de la glándula mamaria puede llegar a reducir el riesgo de recurrencia local en torno al 70

– 80 %, así como una reducción de un 5.3 % de la mortalidad global a los 15 años. Sin embargo, se sospecha que la utilización de radioterapia como tratamiento adyuvante en pacientes con cáncer de mama izquierda puede estar asociada con un incremento de la incidencia de eventos cardíacos ^[1].

Con rápido desarrollo de las nuevas tecnologías, la radioterapia ha evolucionado enormemente en los últimos años, pasando de la radioterapia en dos dimensiones, a la radioterapia conformada 3D, la radioterapia de intensidad modulada o la arcoterapia volumétrica de intensidad modulada, permitiendo de esta manera, que poco a poco se fuesen reduciendo las dosis recibidas por los órganos de riesgo cercanos a los volúmenes de tratamiento, al aumentar la conformación dosimétrica. Taylor et al. ^{[2, 3]} realizaron un análisis comparativo de la dosis recibida en por las estructuras cardíacas a lo largo de las últimas décadas; desde 13,3 Gy en 1970 a 4,7 Gy en los años 90 y 2.3 Gy en 2006. Esta disminución podría relacionarse con una disminución muy importante del resigo de muerta asociada enfermedad cardíaca radiodinducida, al menos en mujeres sin factores de riesgo cardiovascular.

Darby et al ^[4] llevaron a cabo una revisión en la que evaluaron a 115165 pacientes tratadas con radioterapia desde 1973 hasta el año 2001, objetivando que las pacientes que tratadas en la década de los 70 y principios de los 80 presentaban un incremento de la mortalidad cardíaca en los primeros 10-20 años tras el fin del tratamiento radioterápico; por otro lado, en las tratadas a partir de ese primer período se objetivó una disminución importante de dicha mortalidad, probablemente asociado a la evolución tecnológica de los tratamientos con radioterapia.

En las extensas bases de diferentes estudios, la incidencia acumulada de eventos cardiovasculares mayores se corresponde con un 4.1 % a los 5 años. En las pacientes de edad avanzada y factores de riesgo cardiovascular previos, esta incidencia alcanza un 8,9 % a los 5 años. La enfermedad cardiovascular radioinducida representa el 16,3% de las muertes en pacientes con cáncer de mama, superando la mortalidad debida al cáncer de mama en aquellas con factores de riesgo cardiovascular preexistentes a los 10 años de seguimiento ^[5].

En 2019, el panel de expertos de la Sociedad Alemana de Oncología Radioterápica (DEGRO), emitió una serie de recomendaciones ^[6], con intención de reducir la toxicidad cardíaca derivada del tratamiento radioterápico adyuvante en el cáncer de mama izquierda:

• Si se pretende preservar el corazón, se pueden emplear tres conceptos diferentes para reducir la dosis cardíaca en pacientes con cáncer de mama:

1. Desplazamiento de las (sub)estructuras cardíacas fuera de los volúmenes irradiados mediante la ampliación de la distancia entre el volumen objetivo planificado y el corazón. de planificación (PTV)-corazón. Esto puede lograrse mediante una configuración modificada del paciente, como la posición prona o técnicas específicas de respiración como la inspiración profunda inspiración profunda y/o gating.
2. Reducción del volumen objetivo, es decir, irradiación parcial de la mama (ABPI).
3. Maximizar la conformidad con un PTV dado mediante técnicas de técnicas de radiación como la radioterapia de intensidad modulada (IMRT), incluyendo la terapia de arco volumétrico modulado (VMAT), o mediante radioterapia de protones.

Además, establecieron los constraints o dosis límite para las diferentes estructuras cardíacas, siendo estos los utilizados en el caso clínico expuesto:

• Corazón:

• Dosis media < 5 Gy.

• Ventrículo izquierdo:
  • Dosis media: < 3
  • Volumen de ventrículo izquierdo que recibe 5 Gy < 17 %.
  • Volumen de ventrículo izquierdo que recibe 23 Gy < 5 %.
• Arteria coronaria descendente anterior izquierda:
  • Dosis media: < 10
  • Volumen de ventrículo izquierdo que recibe 30 Gy < 2 %.
  • Volumen de ventrículo izquierdo que recibe 40 Gy < 1 %.

Para poder proteger, o al menos controlar, las estructuras cardíacas, es necesario un buen conocimiento anatómico de las mismas, por lo que Feng et al ^[7], redactaron un atlas cardíaco para los profesionales de la Oncología Radioterápica:

• Corazón y pericardio:
  • En la parte superior, el corazón entero comienza justo por debajo de la arteria pulmonar Para simplificar, se puede contornear una estructura redonda que incluya también los grandes vasos. En la parte inferior, el corazón se funde con el diafragma. Dado que los vasos cardíacos discurren por el tejido graso del pericardio, éste debe incluirse en los contornos, aunque no haya músculo cardíaco visible en esa zona. Si se administra contraste, la vena cava superior (VCS) se puede contornear generalmente por separado de todo el corazón. Si esto no es posible, o se trata de una exploración sin contraste, la VCS puede incluirse para simplificar y dar consistencia.
• Cámaras cardíacas:
  • La aurícula izquierda suele ser la cámara más superior en la TC axial. Está situada a la izquierda y posterior al tronco pulmonar, y comienza justo por debajo de la arteria pulmonar izquierda.
  • El ventrículo izquierdo suele estar anterior y a la izquierda de la aurícula
  • La aurícula derecha comienza a la derecha de la raíz aórtica superiormente. Se desplaza de forma significativa, por lo que el tamaño de la cámara a menudo parece cambiar de tamaño de un corte a otro en una TC no cardiaca.

o El ventrículo derecho se encuentra directamente debajo del esternón y se conecta con el tronco pulmonar.

• Vasos sanguíneos:
  • La arteria coronaria principal izquierda se origina en el lado izquierdo de la aorta ascendente, inferior a la arteria pulmonar
  • La arteria descendente anterior izquierda, rama interventricular, se origina en la arteria coronaria izquierda y discurre por el surco interventricular, entre los ventrículos derecho e izquierdo.
  • La arteria circunfleja izquierda se origina en la arteria coronaria izquierda y discurre entre la aurícula y el ventrículo izquierdos. Se desplaza considerablemente con el movimiento cardíaco, por lo que a menudo la localización puede parecer discordante de un corte axial de TC a otro, ya que la posición del surco AV
  • La arteria coronaria derecha se origina en el lado derecho de la aorta ascendente. Debido a la posición nativa del corazón en el tórax, en la TC axial, parece comenzar por debajo de la arteria coronaria izquierda. Se desplaza significativamente con el movimiento cardíaco, por lo que a menudo la localización puede parecer discordante de un corte axial de TC a otro, ya que la posición del surco AV
• Válvulas:
  • La válvula aórtica se encuentra dentro de la aorta ascendente y se ve en sección transversal en un TAC axial. En una exploración con contraste, las valvas suelen crear una «Y» dentro del lumen del el vaso
  • La válvula pulmonar se encuentra dentro del tronco pulmonar y se ve en sección transversal en la TC axial. En una exploración con contraste, las valvas suelen crear una «X» dentro de la luz del vaso.
  • La válvula tricúspide se encuentra entre la aurícula y el ventrículo derechos. Es difícil de ver, pero se define como la zona en la que se comparte la sangre entre la aurícula y el ventrículo. Debido al movimiento cardíaco, puede parecer discontinua de un corte de TC axial a otro.

• La válvula mitral se encuentra entre la aurícula y el ventrículo izquierdos. Es difícil de ver, pero se define como la zona en la que se comparte la sangre entre la aurícula y el ventrículo se comparte.
• Sistema de conducción: El nodo AV no se puede ver en la TC, ya que tiene la misma intensidad de señal que el miocardio circundante. Se encuentra en la porción basal del tabique interventricular, y se extiende entre la aurícula y el ventrículo

La técnica de Deep Insipiration Breath Hold se basa en tratar a los pacientes, únicamente cuando se encuentran en fase de inspiración forzada, de tal modo que es un tratamiento intermitente, que permite aumentar el volumen de pulmón entre la mama y el corazón, permitiendo reducir la dosis recibida por el corazón durante el tratamiento radioterápico. Además, se trata de un sistema de inmovilización indirecto, ya que al tratar a los pacientes en la misma situación anatómica, se evitarán errores de movimiento y aumentará la precisión del tratamiento.

Falco et al. ^[8] evaluaron 2022 casos de pacientes con cáncer de mama izquierda tratadadas entre 2014 y 2017, comparando la dosis media recibida por el corazón, utilizando o no la técnica de Deep Inspiration Breath Hold. La dosis media recibida por el corazón en su muestra fue de 3,37 Gy, siendo significativamente menor (p < 0.0001) en los pacientes que se trataban únicamente en inspiración forzada respecto a los que no (2,1 Gy vs 3,48 Gy)

Piroth et al. ^[1], objetivaron una disminución de las dosis en las estructuras cardíacas con la utilización de la técnica Deep Insipiration Breath Hold.

• Corazón:
  • Dosis media con DIBH 0,8
  • Dosis media sin DIBH 2,1
  • Dosis máxima con DIBH 8,6
  • Dosis máxima sin DIBH 49,1
• Ventrículo izquierdo:
  • Dosis media con DIBH 1
  • Dosis media sin DIBH 3,8
  • Dosis máxima con DIBH 6,2
  • Dosis máxima sin DIBH 49,1
• Arteria coronaria descendente anterior izquierda:
  • Dosis media con DIBH 4,4
  • Dosis media sin DIBH 19,3
  • Dosis máxima con DIBH 10,4
  • Dosis máxima sin DIBH 44,6

En la figura 2 se puede observar cómo mediante la técnica de Deep Insipiration Breath Hold, el corazón se aleja del campo del tratamiento al comparar dos planificaciones de la muestra de Piroth et al. ^[1].

CONCLUSIÓN

El tratamiento radioterápico adyuvante en las pacientes con cáncer de mama izquierda supone un riesgo para el desarrollo de eventos adversos cardíacos a largo plazo. Mediante la utilización de técnicas como la Deep Inspiration Breath Hold , de la mano de las nuevas tecnologías, es posible disminuir de forma eficaz la dosis recibida por las diferentes estructuras cardíacas, consiguiendo así, la reducción del riesgo de toxicidad cardíaca secundario a la radioterapia.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

1. Piroth, M. D., Baumann, R., Budach, W., Dunst, J., Feyer, P., Fietkau, R., Haase, W., Harms, , Hehr, T., Krug, D., Röser, A., Sedlmayer, F., Souchon, R., Wenz, F., & Sauer, R. (2019). Heart toxicity from breast cancer radiotherapy : Current findings, assessment, and prevention. Kardiale Toxizität durch Strahlentherapie bei Brustkrebs: Aktuelle Ergebnisse, Bewertung und Prävention. Strahlentherapie und Onkologie : Organ der Deutschen Rontgengesellschaft … [et al], 195(1), 1–12.

2. Taylor, W., Nisbet, A., McGale, P., Goldman, U., Darby, S. C., Hall, P., & Gagliardi, (2009). Cardiac doses from Swedish breast cancer radiotherapy since the 1950s. Radiotherapy and oncology: journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology, 90(1), 127–135.
3. Taylor, W., Povall, J. M., McGale, P., Nisbet, A., Dodwell, D., Smith, J. T., & Darby, C. (2008). Cardiac dose from tangential breast cancer radiotherapy in the year 2006. International journal of radiation oncology, biology, physics, 72(2), 501–507.
4. Darby, S. C., McGale, P., Taylor, C. W., & Peto, R. (2005). Long-term mortality from heart disease and lung cancer after radiotherapy for early breast cancer: prospective cohort study of about 300,000 women in US SEER cancer registries. The Lancet. Oncology, 6(8), 557–565.
5. Padegimas, A., Clasen, S., & Ky, B. (2020). Cardioprotective strategies to prevent breast cancer therapy-induced Trends in cardiovascular medicine, 30(1), 22–28.
6. Duma, M. N., Baumann, R., Budach, W., Dunst, J., Feyer, P., Fietkau, R., Haase, W., Harms, W., Hehr, T., Krug, D., Piroth, M. D., Sedlmayer, F., Souchon, R., Sauer, R., & Breast Cancer Expert Panel of the German Society of Radiation Oncology (DEGRO) (2019). Heart-sparing    radiotherapy     techniques    in    breast    cancer    patients: a recommendation of the breast cancer expert panel of the German society of radiation oncology (DEGRO). Herzschonende Strahlentherapietechniken bei Brustkrebspatientinnen: Eine Stellungnahme des Brustkrebs-Expertenpanels der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO). Strahlentherapie und Onkologie: Organ der Deutschen .. [et al], 195(10), 861–871.
7. Feng, M., Moran, J. M., Koelling, T., Chughtai, A., Chan, J. L., Freedman, L., Hayman, J. , Jagsi, R., Jolly, S., Larouere, J., Soriano, J., Marsh, R., & Pierce, L. J. (2011). Development and validation of a heart atlas to study cardiac exposure to radiation following treatment for breast cancer. International journal of radiation oncology, biology, physics, 79(1), 10–18.
8. Falco, M., Masojć, B., Macała, A., Łukowiak, M., Woźniak, P., & Malicki, J. (2021). Deep inspiration breath hold reduces the mean heart dose in left breast cancer Radiology and oncology, 55(2), 212–220.