Delirium en la UCI

mecánica y deterioro cognitivo tras el alta, después de ajustar frente a covariables como la edad, la gravedad (APACHE-II), la presencia de coma o comorbilidades y uso de sedantes u opiáceos. La aparición de delirio fue responsable de un aumento del 39% en los costos en la UCI y del 31% en los costos de la hospitalización, siendo éstos directamente proporcionales a la duración y la gravedad del delirio

Linen et al, estudiaron una cohorte de 102 pacientes en ventilación mecánica y encontraron que la mortalidad en la UCI fue del doble en los pacientes con delirio (63,6% frente a 32,5%), de forma que fue un predictor independiente de mortalidad en UCI, junto a la presencia de shock y la gravedad de la enfermedad (APACHE-III).

7. PREVENCIÓN

Como ocurre en todas las patologías, lo más importante s la prevención.

Es esencial evitar los fármacos favorecedores de su aparición, conocer los factores de riesgo y utilizar medidas preventivas.

Intervenciones específicas

1. Funciones cognitivas. Estimular la orientación del paciente y su relación con el medio: horarios flexibles y ampliados de visitas, reloj visible, luz natural (noche y día). Mantener el mayor grado de comunicación con el paciente. Todo el personal en contacto con el paciente debe llevar identificación y presentarse a sí mismo cuando se dirige a él. Explicar al paciente su enfermedad y todos los procedimientos e intervenciones que se llevan a cabo. Actividades terapéuticas programadas: discusión y conversación sobre cuestiones de actualidad o interés, recuerdos estructurados, etc. Permitir la dentadura postiza; permitir periódicos, lecturas, música, radios y televisores
2. Privación de sueño. Intentar evitar la sedación farmacológica y favorecer el sueño por medios naturales: oscuridad y silencio nocturnos, música relajante; bebidas nocturnas (vaso de leche o infusión no estimulante), ajuste de los horarios de medicación y toma de constantes para respetar las horas de sueño
3. Inmovilidad. Movilización precoz, sesiones de ejercicios pasivos y ejercicios activos, limitar el tiempo de encamamiento, limitación de dispositivos que reducen la movilidad (sondas, catéteres, equipos de monitorización), evitar las sujeciones físicas
4. Limitaciones visuales y auditivas. Uso de gafas y audífonos, limpieza ocular y auditiva, adaptación ambiental para el discapacitado visual y auditivo

Intervenciones generales

1. Sedación. Uso de un protocolo de sedación y de una escala validada de sedación-agitación. Uso de una herramienta para la detección o diagnóstico de delirio. Hacer explícito el nivel de sedación deseado para cada momento y actividad del día. Interrupción diaria de la sedación para eliminar sedación excesiva. Sedación “dinámica” (grado de sedación variable, adaptado a las circunstancias de cada momento). Uso preferente de dosis intermitentes sobre infusiones continuas. Evitar bloqueantes neuromusculares, que obligan a sedaciones excesivas y pueden causar experiencias traumatizantes
2. Traqueostomía precoz. Reduce la necesidad de sedación, mejora la capacidad de comunicación del paciente
3. Tratamiento del dolor. Reducir la dosis de opiáceos necesaria con el uso de otros analgésicos no opiáceos, como paracetamol, dipirona y ketorolaco
4. Previsión y tratamiento precoz del síndrome de abstinencia de sustancias consumidas antes del ingreso en UCI (alcohol, nicotina, benzodiacepinas, opiáceos) o durante el ingreso (reducción gradual de las dosis tras sedoanalgesias prolongadas)

8. MEDIDAS PREVENTIVAS FARMACOLÓGICAS

La evidencia disponible no apoya el uso de medicamentos para prevenir el delirio en el cuidado agudo o de cuidados intensivos o de atención postoperatorias. Los investigadores continúan estudiando el beneficio potencial de los inhibidores de la colinesterasa, agentes antipsicóticos, entre otros:

• Inhibidores Colinesterase (por ejemplo, la rivastigmina, donepezilo) se ha propuesto como un medio para prevenir el delirio en pacientes seleccionados y la configuración de alto riesgo (por ejemplo, los pacientes mayores con o sin demencia, postoperatorio y configuración post- ictus ) Sin embargo, los ensayos clínicos no han demostrado una reducción en la prevalencia o incidencia de delirio, y los efectos secundarios han sido mayores en los pacientes que reciben estos medicamentos
• Los agentes antipsicóticos, administrados como profilaxis y en baja dosis han sido estudiadas en el postoperatorio, y se han asociado en el mejor de los casos, con beneficios modestos en la incidencia, la gravedad y la duración del delirio. En uno de estos estudios, el tratamiento se asoció con mayor severidad y duración más prolongada de delirio. Una revisión sistemática y meta -análisis de seis estudios realizada en 2013 concluyeron que este tratamiento reduce la incidencia de delirio, pero no la severidad o duración; ni se la incidencia de eventos adversos asociados reducido. En este análisis, los antipsicóticos de segunda generación parecen ser más beneficioso en comparación con el haloperidol.
• La melatonina se muestra prometedor en la prevención del delirio. El agonista de la melatonina, ramelteon, se estudió en un ensayo aleatorizado de 67 pacientes mayores con enfermedad médica grave. En comparación con el placebo, ramelteon 8 mg se asoció con un menor riesgo de delirio ( 3 frente a 32 por ciento) a pesar de su falta de efecto sobre los parámetros del sueño. En otro estudio aleatorizado, la administración de melatonina en dosis bajas ( 0,5 mg) en 145 pacientes hospitalizados mayores se asoció con una menor incidencia de delirio; resultados a largo plazo no se evaluaron. Por último, en un ensayo aleatorio de 222 pacientes sometidos a cirugía de cadera, la administración preoperatoria de la melatonina se asoció con una menor incidencia de delirio postoperatorio (9 frente a 33 por ciento).
• Los analgésicos para controlar el dolor puede reducir la incidencia o gravedad de delirio, como se discutió en la sección anterior.

9. TRATAMIENTO

El tratamiento del delirio se basa en identificar y corregir la causa subyacente, establecer unas medidas de soporte para prevenir el deterioro físico y/o cogni- tivo y, en ocasiones, un tratamiento farmacológico para el control de los síntomas

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO

Probablemente sea la medida más importante. En general, cualquier patología médica o quirúrgica puede precipitar el delirio en un huésped susceptible y cualquier cambio agudo en el comportamiento o estado mental del paciente precisa un reconocimiento rápido, ya que el delirio puede ser la primera manifestación de un problema potencialmente grave que requiera una atención inmediata.

Con frecuencia, la etiología es multifactorial. Por ello, en primer lugar se debe analizar si la enfermedad de base o su tratamiento están contribuyendo directamente a la situación. Son múltiples los fármacos que pueden contribuir al desarrollo del delirio y es un factor que se debe considerar siempre, suspendiendo aquéllos que no sean imprescindibles o reemplazándolos por otros con menor riesgo

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Una vez descartadas aquellas complicaciones que pueden poner en riesgo la vida del paciente (hipoxia, hipoglucemia, hipoperfusión, etc.), se debe compro- bar que las medidas preventivas ambientales y dirigidas a la reorientación del paciente, citadas anteriormente se están llevando a cabo; en caso contrario, habrá que corregir la situación.