En el momento de prescribir un fármaco antidepresivo al anciano debemos tener en cuenta los siguientes apartados:
1) Conocer las manifestaciones específicas del diagnóstico.
2) La presencia de enfermedades concomitantes puede contribuir a complicar el tratamiento.
3) La existencia de polifarmacia en los ancianos con los posibles efectos nocivos.
4) Debemos conocer la existencia de respuesta previa a los antidepresivos.
5) Conocimiento de los mecanismos teóricos de actuación, así como los efectos adversos.
6) Los fenómenos de toxicidad en el anciano no son dosis-dependientes sino concentración-dependiente. Sin embargo, el margen terapéutico de la concentración sérica del fármaco está mal establecido en la mayoría de los fármacos antidepresivos y, además, falta información rigurosa sobre la concentración sérica óptima en los ancianos.
7) El anciano requiere entre un tercio y la mitad de dosis que los jóvenes para alcanzar el mismo efecto terapéutico.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Antidepresivos tricíclicos: De todos los derivados tricíclicos, los más adecuados para el tratamiento del anciano son la desipramina y la nortriptilina porque tienen los perfiles de efectos colaterales más beneficiosos. La dosis de comienzo recomendada es de 25-50 mg/día con incrementos de 25 mg.
Inhibidores de los receptores de la serotonina: En la actualidad, se han convertido en los antidepresivos de elección en los ancianos. Este grupo farmacológico incluye fluoxetina, sertralina, paroxetina y fluvoxamina. Todos ellos tienen un espectro terapéutico similar y son eficaces en el tratamiento de la depresión mayor y de las crisis de pánico. La principal diferencia entre ellos es su vida media, siendo la fluoxetina el fármaco de vida media más larga.
Antidepresivos atípicos: Se incluyen fármacos con mecanismo de acción no encuadrable en otros grupos. Los principales son:
– Maprotilina: es un antidepresivo tetracíclico con una vida media larga y que inhibe la recaptación presináptica de noradrenalina. Como principal efecto secundario se encuentra la inducción de convulsiones.
– Bupropión: es un inhibidor de la recaptación de dopamina. Destacan ante todo sus mínimos efectos sedantes, anticolinérgicos y cardiovasculares y, en consecuencia, lo hace muy útil entre la población anciana con pluripatología.
– Tradozona: es una fenilpiperazina que inhibe la recaptación de serotonina y antagoniza los receptores postsinápticos de la misma. Esta última acción le otorga una acción sedante. Es un fármaco muy eficaz para tratar la depresión en los ancianos y su utilización tiene más éxito si los pacientes presentan de forma concomitante ansiedad, disforia o demencia.
– Nefazodona: es una fenilpiperazina con acción similar a la trazodona. Sin embargo, no tiene efecto sobre receptores alfaadrenérgicos y, en consecuencia, no presenta los efectos secundarios de hipotensión ortostática y sedación excesiva que mostraba la trazodona.
– Venlaflaxina: inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina. Ha sido muy útil en pacientes que no habían respondido a otros antidepresivos y, por tanto, se utiliza como fármaco de segunda línea en el tratamiento de la depresión en el anciano. Es bien tolerado y como efectos secundarios se describen náuseas, anorexia, somnolencia e insomnio.
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO): Su mecanismo de acción consiste en aumentar la concentración de noradrenalina endógena, noradrenalina y serotonina. No se los considera fármacos de primera elección en los ancianos debido a sus posibles interacciones con otros fármacos y alimentos. La fenelzina, el IMAO más empleado, es útil en ancianos, sobre todo en los que presentan síntomas atípicos, como hipocondría, fobias, ansiedad, irritabilidad y depresión con demencia. La dosis recomendada es de 15-60 mg.
La meclobemida es un antidepresivo que actúa sobre el sistema monoaminérgico mediante la inhibición reversible y selectiva de la MAO del tipo A (RIMA). Disminuye así el metabolismo de la noradrenalina y de la serotonina, incrementándose, por tanto, las concentraciones de estos neurotransmisores. La dosis inicial es de 300 mg/día. Este fármaco carece de los efectos secundarios, como las crisis hipertensivas, de otros IMAO. La experiencia en el tratamiento de ancianos es escasa en la actualidad.
Litio: Es el fármaco de elección en el tratamiento de la manía, aunque puede utilizarse también en la profilaxis de la depresión unipolar y bipolar. También puede mejorar la respuesta a los antidepresivos tricíclicos. Se administra en dosis de 600-900 mg/día. La toxicidad por litio es más frecuente en ancianos y puede ocurrir con concentraciones plasmáticas dentro del intervalo de normalidad. Deben medirse las concentraciones sanguíneas 1 o 2 veces por semana hasta que se alcancen niveles estables. Los efectos tóxicos incluyen temblor, convulsiones, hiperreflexia y coma que puede llevar a la muerte.
Combinaciones de medicamentos: triyodotironina con antidepresivos tricíclicos puede aumentar la respuesta del tratamiento al incrementar la sensibilidad de los receptores noradrenérgicos centrales. Bajas dosis de estrógenos han demostrado aumentar los efectos de los antidepresivos.
La depresión agitada es frecuente en los ancianos, y en estas situaciones se puede utilizar un ansiolítico con débil efecto antidepresivo, como el alprazolam
Terapia electroconvulsiva: Es un método tan seguro y eficaz y rápido que cabría la pena preguntarse porque no se usa con mayor frecuencia.
Desde hace muchos años se conoce que los ancianos reaccionan tan bien como los pacientes jóvenes o incluso mejor que ellos. Son dos preocupaciones sobre la aplicación de este método en los ancianos: el impacto que tendrá sobre la función cognitiva ya mermada del paciente y el riesgo de morbilidad física por desestabilización transitoria de la función cardiovascular envejecida.
Al parecer la alteración de memoria es transitoria, con recuperación del funcionamiento original en un plazo de seis a nueve meses. Aunque en su mayoría de las investigaciones sugiere que el tratamiento unilateral produce menos alteraciones que el bilateral, por tanto es la modalidad preferida en los ancianos. Es preferible porque incluso la desorientación temporal puede producir