Dermatitis seborreica en pacientes con infección por el Virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
Autora principal: María Paz Benavides Jiménez
Vol. XIX; nº 5; 121
Seborrheic dermatitis en patients with human immunodeficiency virus (HIV) infection
Fecha de recepción: 28/01/2024
Fecha de aceptación: 28/02/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 5 Primera quincena de Marzo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 5; 121
Autores:
1. Dra. María Paz Benavides Jiménez Investigadora independiente, San José, Costa Rica.
https://orcid.org/0000-0002-0866-996X
- Dra. Stephany Hung Chan Investigadora independiente, San José, Costa Rica.
https://orcid.org/0000-0001-9705-1063.
- Médica General, graduada de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED)
- Médica General, graduada de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED)
Resumen
La dermatitis seborreica es una dermatosis no infecciosa común en la población con infección por el Virus de inmunodeficiencia humana (VIH), con una incidencia significativamente mayor que en la población general y sin distinción según sexo, a diferencia de la población general en la cual es más frecuente en hombres. La patogenia de la dermatitis seborreica actualmente no esta del todo clara, sin embargo esta se ha relacionado con el género Malassezia, con un desequilibrio de la microflora cutánea e inflamación asociada a un aumento en las citoquinas inflamatorias, la histamina y por el estrés oxidativo a través de especies reactivas de oxígeno. La presentación clínica en pacientes con VIH es más severa, con una distribución atípica e incluso de aparición aguda. Dentro de los diagnósticos diferenciales que deben considerarse se encuentra la psoriasis, dermatitis atópica, rosácea, lupus eritematoso sistémico, entre otros. El manejo de la dermatitis seborreica consiste inicialmente en tratamiento tópico con antifúngicos, corticoesteroides, inhibidores de la calcineurina y queratolíticos, sin embargo en casos graves o refractarios al tratamiento convencional se debe asociar tratamiento sistémico con corticoesteroides y antifúngicos. En esta revisión se detallan puntos importantes sobre esta patología como lo son la epidemiología, patogenia, manifestaciones clínicas, diagnóstico, diagnósticos diferenciales y el manejo de esta, basado en recopilación bibliográfica con el fin de brindar información sobre un trastorno cutáneo frecuente en pacientes infectados por el VIH.
Palabras clave: Dermatitis seborreica, Virus de inmunodeficiencia humana, dermatosis no infecciosas, Malassezia, corticoesteroides, antifúngicos.
Abstract
Seborrheic dermatitis is a common non-infectious dermatosis in the population with infection by the human immunodeficiency virus (HIV), with a significantly higher incidence than in the general population and without distinction according to sex, unlike the general population in which it is more common in men. The pathogenesis of seborrheic dermatitis is currently not completely clear, however it has been related to Malassezia, with an imbalance in the skin microbiota and inflammation associated with an increase in inflammatory cytokines, histamine and oxidative stress through reactive oxygen species (ROS). The clinical presentation in patients with HIV is more severe, with atypical distribution and even with an acute onset. Among the differential diagnoses that should be considered are psoriasis, atopic dermatitis, rosacea, systemic lupus erythematosus, among others. The management of seborrheic dermatitis initially consists of topical treatment with antifungals, corticosteroids, calcineurin inhibitors and keratolytics, however, in cases that are severe and refractory to conventional treatment, systemic treatment with corticosteroids and antifungals must be associated. This review details important points about this pathology such as epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis, differential diagnoses and management based on bibliographic compilation, in order to provide information about a common skin disorder in HIV seropositive patients.
Keywords: Seborrheic dermatitis, human immunodeficiency virus, non-infectious dermatoses, Malassezia, corticosteroids, antifungals.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Metodología
Para la elaboración de esta revisión bibliográfica se llevó a cabo una búsqueda de diversas fuentes bibliográficas en inglés y español. Se utilizaron en total 11 bibliografías, dentro de estas artículos científicos y libros de texto cuyas fechas de publicación abarcan desde el año 2014 hasta el 2023. Las palabras clave para la búsqueda de información fueron: dermatitis seborreica, virus de inmunodeficiencia humana y trastornos cutáneos en pacientes con VIH.
Introducción
La dermatitis seborreica es una de las enfermedades cutáneas no infecciosas más comunes en personas infectadas por el VIH. La incidencia en esta población es significativamente más elevada que en la población general, se ve hasta en un 85% de estos pacientes en algún momento de su enfermedad (1, 2, 3).
La dermatitis seborreica es de gran importancia en esta población ya que a pesar de que puede ser manifestada en todas las etapas de la enfermedad por VIH, se sabe que su severidad y extensión se relaciona con la inmunosupresión asociada a este virus (1,3).
La patogenia de la dermatitis seborreica como tal no esta clara, sin embargo esta se ha relacionado con el género Malassezia así como con un desequilibrio de la microflora cutánea (1, 2). Además la susceptibilidad de cada persona se considera que está asociada a una disrupción de la barrera epidérmica (3). Con respecto a la inflamación en relación con la dermatitis seborreica se ha observado que existe una alteración en las citoquinas inflamatorias y también es inducida por el estrés oxidativo a través de especies reactivas de oxígeno (2, 3).
La clínica usual de la dermatitis seborreica consiste en placas eritematosas con descamación amarillenta y grasa, con una distribución característica (1, 2, 4). Sin embargo, en pacientes con VIH la presentación es más severa y con una distribución atípica e incluso de aparición aguda (1, 4).
El diagnóstico de la dermatitis seborreica es clínico, basado en la morfología, la topografía y la distribución de estas (3) y dentro del diagnóstico diferencial se deben de tomar en cuenta varias patologías según la morfología y distribución (2, 3).
Los pacientes con dermatitis seborreica asociada a la infección por VIH, suelen presentar una respuesta refractaria a los tratamientos convencionales, por lo que requieren ciclos prolongados de antifúngicos tanto tópicos como orales y corticoesteroides (2). El tratamiento de la dermatitis seborreica inicialmente consiste en tratamiento tópico, con antifúngicos, corticoesteroides, inhibidores de la calcineurina y queratolíticos (3).
En los casos en los que la dermatitis seborreica es grave y que no hay respuesta al tratamiento inicial se debe valorar el uso de un tratamiento sistémico usualmente con corticoesteroides y antifúngicos (3, 5, 6).
Epidemiología
La dermatitis seborreica es una de las enfermedades cutáneas no infecciosas más comunes en personas infectadas por el VIH. En la población general tiene una incidencia menor de 10% y se presenta más frecuentemente en hombres, sin embargo en la población con VIH es significativamente más elevada, se ve hasta en un 85% de estos pacientes en algún momento de su enfermedad y no hay distinción según sexo (1,2,3).
Esta dermatosis no infecciosa es de gran importancia en esta población ya que a pesar de que puede ser manifestada en todas las etapas de la enfermedad por VIH, se sabe que su severidad y extensión se relaciona con la inmunosupresión asociada a este virus (1,3).
La dermatitis seborreica también se observa con mayor frecuencia en otras patologías como en la enfermedad de Parkinson, epilepsia, accidentes cerebrovasculares, alcoholismo crónico, insuficiencia cardiaca congestiva, obesidad, deficiencia de zinc, entre otras (2, 3, 4).
La dermatitis seborreica es la tercera causa de eritrodermia en pacientes con VIH, después de las reacciones medicamentosas y la psoriasis (5). La eritrodermia se caracteriza por ser una presentación clínica secundaria a diversos trastornos; la cual clínicamente se presenta como eritema y descamación que afecta a un 80-90% de la superficie corporal, y puede tener complicaciones sistémicas como hipotermia, trastornos hidroelectrolíticos y edema periférico que pueden amenazar gravemente el estado de un paciente (2).
Patogenia
La patogenia de la dermatitis seborreica como tal no esta clara, sin embargo esta se ha relacionado con el género Malassezia, el cual está formado por levaduras lipófilas que son parte de la microflora cutánea normal (1, 2, 6). Se ha observado que no existe una relación cuantitativa entre la cantidad de levaduras presentes en la piel y la gravedad de la dermatitis seborreica. En el caso de los pacientes con infección por el VIH con inmunodeficiencia grave y dermatitis seborreica no hay una diferencia en la cantidad de levaduras presentes en este grupo de pacientes con respecto a quienes no padecen de dermatitis seborreica. Sin embargo, el número de estos microorganismos sí aumenta cuando hay una recidiva de la dermatitis seborreica (2). La susceptibilidad de cada persona se considera que está asociada a una disrupción de la barrera epidérmica, permitiendo de esta forma la penetración de metabolitos irritantes. El proceso por el cual Malassezia puede alcanzar el receptor de hidrocarburo de arilo (AhR) en las capas granulosa y espinosa de la epidermis depende de esta alteración en la barrera cutánea. La activación aumentada de este receptor por parte de este microorganismo puede resultar en inflamación (3,7). Esta susceptibilidad individual puede ser la explicación por la cual no existe una correlación entre la cantidad de levaduras presentes y la gravedad del cuadro clínico (3).
Por otro lado debido a que la dermatitis seborreica se produce predominantemente en áreas cutáneas con glándulas sebáceas activas y posiblemente con mayor secreción sebácea, se cree que esto puede facilitar el crecimiento de Malassezia (2, 6).
Otra posible explicación sobre la implicación de la Malassezia en la dermatitis seborreica es el papel de esta en la producción de mediadores de inflamación y la alteración de la actividad de la lipasa (2, 4). De hecho, los tratamientos antifúngicos han mostrado ser eficaces y tener también un efecto antiinflamatorio (6).
La inflamación ha sido estudiada en relación a la dermatitis seborreica y se ha observado en estudios inmunohistoquímicos que existe una alteración en las citoquinas inflamatorias; se documentó un aumento en la producción de IL-1α, IL-1β, IL-4, IL-12, factor de necrosis tumoral-α, el interferón (IFN)-γ e histamina en comparación con la piel no afectada por lesiones de dermatitis seborreica (3). Además la inflamación inducida por el estrés oxidativo a través de especies reactivas de oxígeno se cree que puede estar implicada de forma significativa en la patogenia de la dermatitis seborreica (2,3).
Sumado a esto se ha propuesto que la composición de los lípidos en la piel puede ser un factor importante; en los pacientes con dermatitis seborreica se ha identificado que tienen los triglicéridos y el colesterol elevado, mientras que el escualeno y los ácidos grasos libres (los cuales tienen un efecto antimicrobiano) están disminuidos. Estos ácidos grasos libres se forman por lipasas bacterianas (producidas por Propionibacterium acnes lipolítico) a partir de triglicéridos y se ha visto que esta bacteria, la cual es parte de la microflora cutánea, disminuye de forma significativa en la dermatitis seborreica. Esto sugiere que en esta patología existe también un desequilibrio de la microflora cutánea (2).
Manifestaciones clínicas
La clínica usual de la dermatitis seborreica consiste en placas eritematosas con descamación amarillenta y grasa (1, 2, 4). La topografía de las lesiones es importante ya que tiene una distribución característica.
Se observa con más frecuencia en el cuero cabelludo, los surcos nasogenianos, el entrecejo, las cejas, los pliegues de la región auricular posterior y en tórax a nivel preesternal (1, 4, 6, 8).
En pacientes con VIH la presentación es más severa y con una distribución atípica e incluso de aparición aguda (1,4). La morfología de las lesiones pueden variar desde placas eritematosas con descamación típicas, a placas a nivel facial exuberantes y con amplia afectación, lesiones papulares y/o lesiones inflamatorias e hiperqueratósicas (1, 2). La topografía de las lesiones se caracteriza por afectar cara y piel cabelluda (al igual que en los pacientes inmunocompetentes), pero también se va a observar afectación más extensa como en cuello, en pliegues como axilas, ingles, que incluso puede evolucionar a eritrodermia (1, 2, 4, 5, 6).
Algunas veces la presentación inicial de la dermatitis seborreica en pacientes con VIH se puede confundir con lupus eritematosos sistémico, ya que se manifiesta con una distribución facial en alas de mariposa similar a la facies lúpica (3, 8).
Además la dermatitis seborreica asociada al VIH suele ser más resistente a los tratamientos convencionales (2, 6).
Diagnóstico
El diagnóstico de la dermatitis seborreica es clínico, basado en la morfología, la topografía y la distribución de estas (3, 9). La dermatoscopía también permite la identificación más detallada de estructuras, lo cual es de gran ayuda específicamente en el diagnóstico de la dermatitis seborreica en la piel cabelluda. Los hallazgos vasculares típicos observados a la dermatoscopía de la dermatitis seborreica son vasos arboriformes y vasos rojos atípicos (3).
La biopsia cutánea no se realiza de forma rutinaria, sin embargo en los casos en los que el diagnóstico no está claro, sí se debe realizar (3, 9). Las características histológicas son hiperqueratosis, obstrucción del ostium folicular y espongiosis leve con linfocitos y neutrófilos intraepidérmicos (1, 2, 9). En los pacientes con dermatitis seborreica relacionada al VIH se observan características histológicas especificas con patrones más graves como paraqueratosis extensa, necrosis de los queratinocitos, exocitosis leucocítica e infiltrado perivascular de las células plasmáticas en la dermis (1, 3).
Es importante recordar que no existe una característica patognomónica o algún examen de laboratorio para establecer el diagnóstico preciso de la dermatitis seborreica (3).
En los casos de dermatitis seborreica severa y de inicio súbito, es importante realizar serología por VIH ya que puede estar asociada a esta infección y requerir un manejo de esta patología también (10).
Diagnóstico diferencial
En el diagnóstico diferencial de la dermatitis seborreica se deben de tomar en cuenta varias patologías (2, 3). La psoriasis puede ser difícil de diferenciar de la dermatitis seborreica especialmente cuando afecta predominantemente al cuero cabelludo y cara, sin embargo las placas de psoriasis son más gruesas, mejor delimitadas y más eritematosas, con descamación de color blanco/plateado, no asociadas a seborrea y se localizan predominantemente en región la frontal y occipital en donde avanzan a la periferia de la cara, la zona retroauricular y de la nuca (2, 6, 10). En los pacientes con VIH es importante también tener en cuenta la psoriasis, ya que esta se caracteriza por una presentación más grave, reagudizaciones frecuentes, presentaciones atípicas y una característica distintiva de la psoriasis asociada al VIH es la coexistencia de lesiones con diferente morfología en un mismo paciente (1, 2).
La dermatitis atópica debe considerarse como un posible diagnóstico en pacientes que tengan descamación seca en cuero cabelludo, cabello seco, piel xerótica, prurito e historia familiar (2, 3). Sin embargo, en la dermatitis atópica, no se observa la distribución usual de las lesiones en zonas seborreicas, a diferencia de la dermatitis seborreica y es más pruriginosa (8).
La rosácea inicial puede parecerse a la dermatitis seborreica y esto hace que resulte complicado el diagnóstico diferencial, sin embargo en la rosácea se van a observar pápulas, pústulas, telangiectasias en nariz y mejillas, no se observa afectación en piel cabelluda y los pacientes van a presentar oleadas de calor vasomotoras en el rostro (2, 8, 9, 10).
La dermatitis seborreica en la cara puede parecerse a las lesiones del lupus eritematoso sistémico (LES) que se presentan en rostro con una distribución en alas de mariposa (2, 3, 8).
El LES se caracteriza porque suele respetar los pliegues nasogenianos y tiene una fotodistribución notable.
La lesiones en áreas intertriginosas deben diferenciarse de la psoriasis inversa, el eritrasma, la dermatitis intertriginosa, la candidiasis y de la histiocitosis de células de Langerhans (2).
En el tronco el diagnóstico diferencial de la dermatitis seborreica incluye la pitiriasis versicolor, pitiriasis rosada (en la cual la morfología de las lesiones se caracterizan por ser de forma elipsoide, con escamas tipo collarete y no tiene un predilección por el tórax central, a diferencia de la dermatitis seborreica) y la sífilis secundaria (2, 6).
Dentro de la evaluación en el diagnóstico diferencial, se pueden realizar exámenes complementarios como VDRL, Anticuerpos antinucleares (ANA), niveles séricos de zinc y examen de KOH (10).
Manejo
Los pacientes con dermatitis seborreica asociada a la infección por VIH, suelen presentar una respuesta refractaria a los tratamientos convencionales, por lo que requieren ciclos prolongados de antifúngicos tanto tópicos como orales y corticoesteroides (2, 11). A pesar de esto, actualmente no existen guías específicas para el manejo de la dermatitis seborreica en esta población (11).
El tratamiento de la dermatitis seborreica inicialmente consiste en tratamiento tópico, con antifúngicos, corticoesteroides, inhibidores de la calcineurina y queratolíticos (3). Dentro de los antifúngicos, se utilizan los azoles tópicos como el ketoconazol (2, 5). El ketoconazol tiene tanto acción antifúngica como propiedades antiinflamatorias, inhibe la síntesis de leucotrienos por inhibición de la 5-lipooxigenasa (8). El tratamiento con ciclopiroxolamina tópico también ha mostrado ser eficaz y este también cuenta con propiedades tanto antifúngicas como antiinflamatorias, sin embargo en algunos estudios se ha visto que este ocasiona menos efectos secundarios, tales como exacerbación de la dermatosis, eritema y sequedad cutánea, en comparación con el Ketoconazol (2, 8, 9).
Los corticoesteroides tópicos de baja potencia se utilizan en las fases iniciales del tratamiento de la dermatitis seborreica y durante un período corto debido al riesgo de efecto rebote al suspenderlos y a sus efectos secundarios por la utilización prolongada, como por ejemplo la atrofia cutánea. (2, 3, 6, 8). Los corticoesteroides son útiles en lesiones muy inflamatorias, también para reducir el eritema, la descamación, el prurito y en algunos casos se puede utilizar en conjunto con los antifúngicos para reducir la posible irritación causada por estos. (3, 5, 8).
Los inhibidores de la calcineurina tópicos como el tacrolimus y pimecrolimus pueden ser utilizados como tratamiento de segunda línea, ya que al bloquear la calcineurina previene la liberación de citoquinas inflamatorias (2, 3, 8). Además con este tratamiento no existe el riesgo de atrofia cutánea por lo que se puede utilizar para regiones más susceptibles en vez de utilizar corticoesteroides tópicos (3, 11).
El litio parece tener una acción antiinflamatoria ya que inhibe la liberación de ácido araquidónico y además restringe la liberación de ácidos grasos libres, los cuales son necesarios para el crecimiento de la Malassezia (3, 8). Se ha visto que el litio tópico tiene buenos resultados tanto en pacientes con dermatitis seborreica asociada al VIH y en pacientes VIH negativos (3).
El tratamiento con emolientes como aceite mineral, el aceite vegetal y la vaselina se pueden utilizar como una medida adicional al tratamiento y se ha visto que estos ayudan a la reducción de las escamas (2, 3, 11).
En los casos en los que la dermatitis seborreica es grave, difusa y que el tratamiento tópico es refractario, lo cual generalmente ocurre en pacientes VIH positivos, se debe valorar el uso de un tratamiento sistémico (3, 5, 6, 8, 11).
Dentro de los tratamientos sistémicos se encuentran los corticoesteroides sistémicos, los cuales se utilizan por períodos cortos y a bajas dosis (3, 11).
Los antifúngicos sistémicos como el itraconazol, fluconazol y la terbinafina también pueden ser utilizados para los casos más severos y refractarios al tratamiento convencional (3, 5, 8, 11). Se han realizado estudios en los cuales se ha visto que la terbinafina es eficaz, con un alivio significativo de los síntomas (6, 8). Además en algunos estudios sobre el uso de itraconazol también se ha observado que son eficaces y que llevan a una reducción marcada de la inflamación causada por la dermatitis seborreica (6, 8).
La fototerapia con UVB de banda estrecha también es una opción de tratamiento adicional que se ha observado que es eficaz y segura (3, 6). Se cree que el papel de este tratamiento en la dermatitis seborreica está asociado con una función inmunomoduladora y antiinflamatoria (3).
En los pacientes VIH positivos es importante el tratamiento antirretroviral para así mejorar la sintomatología de la dermatitis seborreica (10).
Conclusión
La dermatitis seborreica es una patología frecuente en pacientes con VIH, por lo que es de suma importancia tener conocimiento sobre esta y su relación con esta población. Los trastornos cutáneos como este deben llevar a una sospecha diagnóstica de infección por VIH en los casos graves y/o refractarios al tratamiento convencional. Las manifestaciones cutáneas también sirven como marcadores de progresión de la infección por VIH. Las manifestaciones clínicas de la dermatitis seborreica en pacientes VIH positivos se caracteriza porque pueden variar de placas eritematosoescamosas típicas a placas con amplia afectación, pápulas y lesiones inflamatorias e hiperqueratósicas, además tienen una afectación más extensa que incluso puede evolucionar a eritrodermia. El diagnóstico diferencial de esta patología es de gran importancia para poder brindar un manejo adecuado. Actualmente no existen guías específicas para el manejo de la dermatitis seborreica en pacientes con VIH, sin embargo generalmente se requiere tratamiento tópico asociado a antifúngicos y corticoesteroides sistémicos. Es de gran importancia la educación sobre la cronicidad a los pacientes con esta patología.
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