Desarrollo de aspergilosis invasiva pulmonar en paciente con infección por gripe A.
Autora principal: Olga Marín Casajús.
Vol. XV; nº 7; 280.
Development of pulmonary invasive aspergylosis in patient with infection with flu A
Fecha de recepción: 04/03/2020
Fecha de aceptación: 02/04/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 7 – Primera quincena de Abril de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 7; 280
AUTORES:
Olga Marín Casajús. Hospital General San Jorge, Huesca, España.
Sonia Caballero Núñez. Hospital General San Jorge, Huesca, España.
Paula Omedas Bonafonte. Hospital General San Jorge, Huesca, España.
Enriq Franquesa González. Hospital General San Jorge, Huesca, España.
Néstor Bueno Vidales. Hospital General San Jorge, Huesca, España.
Alberto Lafita López. Hospital General San Jorge, Huesca, España.
RESUMEN
La aspergilosis pulmonar invasiva es una infección pulmonar causada por el hongo Aspergillus, las especies patógenas más frecuentes son Aspergillus fumigatus (80%), Aspergillus niger y Aspergillus flavus. Se produce. en pacientes con algún grado de inmunodeficiencia, sobre todo neutropenia prolongada, los trasplantes de médula y órgano sólido y en pacientes críticos la EPOC, la cirrosis hepática y el uso de corticoides a dosis altas. En los últimos años se han identificado casos en pacientes con infección por virus de la influenza A con una afectación grave que podría provocar un daño difuso de la mucosa respiratoria que facilita la invasión del hongo. Se recomienda el tratamiento de forma precoz con antifúngicos intravenosos, de primera elección se deben usar los azoles, sobre todo el voriconazol y la anfotericina B. Pese al tratamiento antifúngico intensivo continúa presentando altas tasas de mortalidad.
Presentamos el caso de una paciente que ingreso en nuestra unidad de cuidados intensivos por gripe A y se diagnosticó posteriormente de aspergilosis pulmonar invasiva.
Palabras clave: gripe, aspergillus, fibrobroncoscopia.
ABSTRACT
Invasive pulmonary aspergillosis is a lung infection caused by the Aspergillus fungus, the most frequent pathogenic species are Aspergillus fumigatus (80%), Aspergillus niger and Aspergillus flavus. It is produced. in patients with some degree of immunodeficiency, especially prolonged neutropenia, bone marrow and solid organ transplants and in critical patients COPD, liver cirrhosis and the use of high-dose corticosteroids. In recent years, cases have been identified in patients with influenza A virus infection with a serious condition that could cause diffuse damage to the respiratory mucosa that facilitates the invasion of the fungus. Early treatment with intravenous antifungals is recommended, azoles should be used as a first choice, especially voriconazole and amphotericin B. Despite intensive antifungal treatment, there are still high mortality rates.
We present the case of a patient who entered our intensive care unit for influenza A and was subsequently diagnosed with invasive pulmonary aspergillosis.
Keywords: influenza, aspergillus, fibrobronchoscopy.
INTRODUCCIÓN:
El Aspergillus es un hongo filamentoso ubicuo en nuestro entorno que puede provocar graves problemas en determinada población con situaciones de inmunodeficiencias. Las especies patógenas más frecuentes son Aspergillus fumigatus (80%), Aspergillus niger y Aspergillus flavus. Cuando produce una infección invasiva la forma más frecuente es la pulmonar debido a que es la vía de entrada habitual por inhalación de esporas ambientales. Otros órganos a los que puede afectar son los riñones, el corazón, el tracto gastrointestinal, el hígado y el bazo.
La aspergilosis pulmonar invasiva es una enfermedad con una elevada mortalidad que en enfermos críticos puede superar en la actualidad el 50% .
La defensa natural se basa en las barreras de las mucosas y en la función de los macrófagos y neutrófilos, por ello las enfermedades que más predisponen a esta infección es la neutropenia prolongada, los trasplantes de médula y órgano sólido y en pacientes críticos la EPOC, la cirrosis hepática y el uso de corticoides a dosis altas. En los últimos años se ha relacionado con la infección por el virus de la influenza A (H1 N1), éste virus puede originar un daño difuso de la mucosa respiratoria que facilita la invasión del hongo, al igual que es característica la sobreinfección bacteriana.
Los síntomas son inespecíficos, muchas veces más relacionados con la enfermedad previa que presente el paciente, destaca la fiebre y el empeoramiento de la insuficiencia respiratoria previa.
Para su diagnóstico es fundamental distinguir entre una colonización y una infección invasiva, para definir ésta última es necesario identificar la invasión del hongo en pruebas histológicas lo que en muchos casos es difícil de determinar por su agresividad y se opta por otros criterios que definen “aspergilosis invasiva probable”.
El tratamiento se basa en iniciar de forma precoz antifúngicos intravenosos, de primera elección se deben usar los azoles, sobre todo el voriconazol y la anfotericina B. El tratamiento con equinocandinas se deja como tratamiento de rescate. En algunos estudios el uso de antifúngicos combinados ha disminuido las tasas de mortalidad en pacientes críticos.
CASO CLÍNICO:
Presentamos el caso de una mujer de 56 años con antecedentes de diabetes mellitus mal controlada en los últimos meses, que comienza con clínica de catarro con mala evolución y aparición de insuficiencia respiratoria por lo que acude a nuestro centro donde ingresa con oxigenoterapia, se realiza estudio microbiológico identificándose virus influenza A e iniciando tratamiento con oseltamivir. En 24 horas la paciente presenta empeoramiento clínico y radiológico importante (imagen 1) por lo que es necesario ingreso en UCI con inicio de ventilación mecánica invasiva y soporte vasoactivo. Se realiza de nuevo cultivo microbiológico de secreciones bronquiales identificándose abundante crecimiento de Aspergillus Niger por lo que se completa el estudio con TAC torácico (imagen 2) y fibrobroncoscopia (imágene 3). Iniciamos tratamiento combinado con voriconazol y anfotericina B intravenosos pero tras una semana de tratamiento intensivo la paciente fallece por insuficiencia respiratoria severa y shock séptico refractario.
DISCUSIÓN:
La aspergilosis pulmonar invasiva es una infección poco frecuente, pero con una evolución muy fatal en un alto porcentaje de casos pese al uso de tratamiento antifúngico con voriconazol o combinado con voriconazol + anfotericina B. En los últimos años se han visto casos de sobreinfección de aspergillus en pacientes con infección por gripe A como nuestra paciente, que presentarían, a parte de la inmunosupresión por la diabetes mellitus mal controlada, un daño extenso de la mucosa respiratoria.
En muchas ocasiones diferenciar la colonización o la infección invasiva puede resultar difícil pero no en nuestra paciente en la que se vieron extensas zonas de infección fúngica en la fibrobroncoscopia.
caso-clinico-aspergilosis-invasiva
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