Desarrollo de diabetes mellitus en el paciente con trasplante renal
Autora principal: Ana Isabel Sánchez Bayón
Vol. XV; nº 16; 869
Development of diabetes mellitus in the renal transplantation patient
Fecha de recepción: 08/07/2020
Fecha de aceptación: 04/08/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 16 – Segunda quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 16; 869
Autoras:
Ana Isabel Sánchez Bayón (Enfermera en Hospital Miguel Servet de Zaragoza, España)
Marta Ruiz Gómez-Pimpollo (Enfermera en Hospital de Tomelloso, España)
Sheyla Lampérez Ibáñez (Enfermera en Hospital Miguel Servet de Zaragoza, España)
María Eugenia Rodríguez Capote (Enfermera en Hospital Miguel Servet de Zaragoza, España)
RESUMEN
La diabetes mellitus es una enfermedad crónica con una alta prevalencia y que ocasiona un grave problema en la salud. La aparición de diabetes mellitus en el paciente con trasplante renal es un problema habitual, que va a ocasionar una menor supervivencia del injerto y del paciente. Esta complicación puede ser debida a diversos factores de riesgo, entre los cuales se incluyen varios medicamentos que el paciente trasplantado tiene que tomar para evitar un posible rechazo, tales como corticoesteroides o inmunosupresores (ciclosporina, tacrolimus…). Para su diagnóstico se recomienda seguir las pautas fijadas por la Asociación Americana de la Diabetes (ADA).Tanto para su prevención como para su tratamiento será necesaria una adecuada monitorización de las glucemias del paciente.
PALABRAS CLAVE
Diabetes mellitus postrasplante, trasplante renal, inmunosupresión, insulina
ABSTRACT
Diabetes mellitus is a chronic disease with a high prevalence that causes a serious health problem. The appearance of diabetes mellitus in the patient with a kidney transplant is a common problem, which will cause a lower survival of the graft and the patient. This complication can be due to several risk factors, including several medications that the transplant recipient has to take to avoid possible rejection, such as corticosteroids or immunosuppressants (cyclosporine, tacrolimus…). For your diagnosis, it is recommended that you follow the guidelines established by the American Diabetes Association (ADA).
KEYWORDS
«Post-transplant diabetes mellitus» «renal transplantation» «immunosuppression» «insulin»
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica que se presenta con gran prevalencia en el mundo. Además, se prevé que su frecuencia siga incrementándose, fundamentalmente en zonas industrializadas, puesto que la población cada vez es más anciana, obesa y con mayor tendencia al sedentarismo. [1,2]
El concepto de diabetes postrasplante renal (DMPT) se emplea en aquellos pacientes que desarrollan o son diagnosticados con esta enfermedad tras haber sido intervenidos de un trasplante renal (TR) [3,4]
Gran cantidad de pacientes, no diabéticos, que se encuentran en lista de espera para el trasplante renal presentan una diabetes desenmascarada tras realizarle una sobrecarga oral de glucosa (SOG). [4]
Es por ello que en la actualidad se propone la expresión diabetes postrasplante renal (DMPT) en lugar de diabetes de novo. [4]
En cuanto a su prevalencia ha sido muy variable en los últimos años, puesto que los criterios usados para su definición no han sido semejantes. [1] Se estima que entre un 4% y 25% de los trasplantados renales pueden presentar DMPT. [5]
Actualmente, se ha llegado a un consenso para usar los criterios de la Sociedad Americana de Diabetes (ADA), que son los siguientes: [4,5]
- Diabetes Mellitus Postrasplante (DMPT)
- Glucemia en ayunas igual o superior a 126 mg/dl que acontece en más de una ocasión.
- Glucemia al azar igual o superior a los 200 mg/dl y paciente con sintomatología.
- Glucemia igual o superior a 200 mg/dl tras dos horas después de una sobrecarga oral de glucosa (SOG).
- Intolerancia a la glucosa
- Glucemia igual o superior a 140 mg/dl e inferior a 200 mg/dl tras dos horas después de una SOG.
- Glucemia basal alterada
- Glucemia en ayunas igual o superior a 100 mg/dl e inferior a 126 mg/dl.
- Síndrome metabólico
- Paciente que presenta 3 de los 5 criterios siguientes: obesidad, disminución de los niveles del colesterol HDL, niveles de triglicéridos altos, glucemia basal alterada o hipertensión arterial.
FACTORES DE RIESGO
- Factores de riesgo pretrasplante [2,4,6]
Son los factores de riesgo frecuentes en la aparición de la diabetes mellitus tipo II. Podemos incluir:
- Edad
- Obesidad (IMC > 25kg/m2)
- Antecedentes familiares de DM
- Niveles altos de triglicéridos
- Glucemia basal alterada
- Síndrome metabólico
- Paciente seropositivo en hepatitis C (VHC)
- Raza (mayor incidencia en afroamericanos e hispanos)
El riesgo de aparición de DMPT se incrementa a medida que lo hace el número dichos factores.
- Factores de riesgo postrasplante [2,4,7,8]
Tras el trasplante renal, aparecen los siguientes agentes de riesgo:
- Inmunosupresión
El tipo de tratamiento inmunosupresor utilizado en el trasplantado renal influye en la fisiopatología de la DMPT, favoreciendo su aparición. Es un factor de riesgo modificable, por lo que la elección del fármaco y su mantenimiento deben tenerse en consideración tanto para el control del rechazo agudo del trasplante como para evitar la posible aparición de DMPT.
Los esteroides pueden presentar efecto diabetogénico según la dosis y la duración del tratamiento. Es por ello que un tratamiento reducido de estos fármacos, tras el trasplante renal, resulta una buena estrategia para prevenir la DMPT.
Los anticalcineurínicos (Ciclosporina y Tacrolimus) afectan a la producción y secreción de insulina, aumentando la resistencia periférica a ésta.
Así, los inhibidores de mTOR, tales como Rapamicina y Everolimus, se relacionan con la presencia de alteraciones del metabolismo de la glucosa tras el trasplante renal, principalmente cuando se unifican con anticalcineurínicos.
- Hipomagnesemia en el primer mes postrasplante
Suele aparecer con el uso de anticalcineurínicos en el tratamiento. La hipomagnesemia disminuye la sensibilidad a la insulina en la DM tipo II.
- Infección por citomegalovirus (CMV)
COMPLICACIONES
El desarrollo de DMPT es una de las principales complicaciones del trasplantado renal, y se relaciona con una menor supervivencia del injerto y del paciente. [7,8]
Al igual que con la diabetes mellitus, la DMPT se vincula con un incremento en el desarrollo de complicaciones metabólicas [2].
Además, se asocia con una elevada morbilidad y mortalidad cardiovascular, mayor riesgo de hipertensión arterial y de complicaciones infecciosas. [2,6]
OBJETIVOS
El objetivo principal de este artículo es explicar el protocolo de prevención y tratamiento de la diabetes mellitus postrasplante renal inmediato (paciente hospitalizado) que se realiza en el Hospital Universitario Miguel Servet.
Así como conocer las principales responsabilidades que tiene que cumplir el equipo de enfermería para la correcta ejecución de éste.
METODOLOGÍA
Para la realización de este artículo hemos realizado una revisión bibliográfica, consultando en diferentes bases de datos (Pubmed, Scielo, Google Académico…) durante los meses de mayo y junio de 2020. No se han establecido restricciones en el año de publicación, pero si se ha dado mayor prioridad a los artículos publicados en los últimos diez años. De todos los artículos encontrados, se han seleccionado aquellos que más se ajustaban con la finalidad del trabajo. También, se incluye el protocolo que actualmente realiza el Servicio de Nefrología del Hospital Universitario Miguel Servet.
PAUTA DE TRATAMIENTO ANTE NUEVA APARICIÓN DE DM EN EL POSTRASPLANTE RENAL INMEDIATO [9]
- Hasta el tercer día postrasplante:
En las primeras 48h tras el trasplante, se harán controles analíticos a las 8h y 20h.
Se deberá iniciar tratamiento con insulina intravenosa cuando la glucemia sea igual o superior a 180 mg/dl. Una vez que se inicia tratamiento con la insulina, el objetivo de éste será mantener niveles de glucemia comprendidos entre los 140 y 180 mg/dl. Para ello, se propone la siguiente pauta:
|
INSULINA |
HUMALOG (insulina rápida) à diluir 100ui en 100cc de Suero Fisiológico para obtener una dilución de 1:1 |
| PAUTA DE INICIO | Pauta 2 |
|
MONITORIZACIÓN |
Se deberá realizar control horario de la glucemia capilar hasta que el paciente mantenga los niveles de glucemia entre 140-180 mg/dl durante 4h seguidas.
Cuando se consiga el objetivo, se seguirá con controles cada 4h. (Si paciente presenta glucemia <120 mg/dl, se volverá a aumentar la frecuencia de monitorización) |
|
CAMBIO DE PAUTA |
Si durante dos BMTest consecutivos, la glucemia es superior a 180 mg/dl se subirá de pauta.
Si durante dos BMTest consecutivos, la glucemia es inferior a 140 mg/dl se bajará de pauta.
|
PAUTAS DE INSULINA ENDOVENOSA
| INSULINA | (UI/HORA) | ||||
|
PAUTA DE |
GLUCEMIA | PAUTA 1 | PAUTA 2 | PAUTA 3 | PAUTA 4 |
| INSULINA | <70 | PROTOCOLO | DE | HIPOGLUCEMIA* | |
| IV | 70 – 139 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| – PERFUSIÓN | 140 – 179 | 1 | 1 | 2 | 2 |
| CONTINUA | 180 – 209 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| (DOSIS | 210 – 239 | 2 | 4 | 6 | 8 |
| HORARIA DE | 240 – 269 | 3 | 5 | 7 | 10 |
| INSULINA) | 270 – 299 | 3 | 5 | 8 | 14 |
| 300 – 329 | 4 | 7 | 10 | 18 | |
| 330 – 359 | 4 | 8 | 12 | 20 | |
| > 360 | 6 | 10 | 14 | 24 |
*Si hipoglucemia: administrar 3-6 ampollas de glucosmon al 33% o 1-2 ampollas de glucosmon al 50%; y repetir glucemia a los 15 minutos.
- Desde el tercer día postrasplante en paciente que no ha necesitado insulina:
A partir del tercer día, se realizará solamente una glucemia capilar antes de la cena.
Si el resultado es igual o superior a 140 mg/dl, se deberá iniciar tratamiento con insulina NPH al día siguiente por la mañana (día 4 postrasplante)
Este criterio deberá mantenerse durante toda su permanencia hospitalaria, realizando siempre la glucemia en la pre-cena.
PAUTA INICIO INSULINA NPH
| GLUCEMIA PRE-CENA (mg / dl) | UNIDADES NPH AL DÍA SIGUIENTE |
| 140 – 179 | 10 UNIDADES INSULINA SC |
| 180 – 239 | 12 UNIDADES INSULINA SC |
| ≥ 240 | 14 UNIDADES INSULINA SC |
PAUTA PARA LA CORRECIÓN DIARIA DE INSULINA NPH
| GLUCEMIA PRE-CENA (mg / dl) | UNIDADES NPH AL DÍA SIGUIENTE |
| < 60 | NO ADMINISTRAR INSULINA |
| 60 – 79 | MENOS 8 UNIDADES INSULINA |
| 80 – 99 | MENOS 4 UNIDADES INSULINA |
| 100 – 119 | IGUAL |
| 120 – 139 | MAS 2 UNIDADES INSULINA |
| 140 – 179 | MAS 4 UNIDADES INSULINA |
| 180 – 239 | MAS 8 UNIDADES INSULINA |
| ≥ 240 | MAS 12 UNIDADES INSULINA |
El ajuste de la dosis de insulina debe realizarse sobre la última cantidad de insulina administrada (no sobre la cantidad pautada al inicio).
- Desde el tercer día postrasplante en paciente que ha necesitado insulina IV:
El tercer día tras el trasplante renal se modifica el tratamiento a una pauta de insulina con Humalog y NPH, ambas administradas por vía subcutánea. Se finaliza el tratamiento IV con insulina previo.
Para ello, debemos calcular que dosis de insulina le corresponde al paciente de la siguiente manera: se tiene que sumar las unidades de insulina IV que se le ha administrado al paciente en las últimas 24h y se reemplazan por:
- El 60% de la dosis resultante se administrará en el pre-desayuno con insulina NPH.
- El 40% restante de la dosis, se administra antes del desayuno, comida y cena con insulina Humalog (distribuyéndola de manera aproximada en un 30 – 50 y 20% respectivamente)
A continuación, tendremos que ajustar la cantidad de NPH y Humalog.
- Insulina NPH: se usará como valor de referencia la glucemia pre-cena del día anterior para hacer el ajuste.
PAUTA PARA LA CORRECIÓN DIARIA DE INSULINA NPH
| GLUCEMIA PRE-CENA (mg / dl) | UNIDADES NPH AL DÍA SIGUIENTE |
| < 60 | NO ADMINISTRAR INSULINA |
| 60 – 79 | MENOS 8 UNIDADES INSULINA |
| 80 – 99 | MENOS 4 UNIDADES INSULINA |
| 100 – 119 | IGUAL |
| 120 – 139 | MAS 2 UNIDADES INSULINA |
| 140 – 179 | MAS 4 UNIDADES INSULINA |
| 180 – 239 | MAS 8 UNIDADES INSULINA |
| ≥ 240 | MAS 12 UNIDADES INSULINA |
El ajuste de la dosis de insulina debe realizarse sobre la última cantidad de insulina administrada
- Insulina Humalog: se realizaran controles pre-pandriales y se tomarán sus resultados como valores de referencia.
| GLUCEMIA PRE-PANDRIAL | UNIDADES HUMALOG |
| <80 | MENOS 4 UNIDADES INSULINA |
| 80 – 129 | MENOS 2 UNIDADES INSULINA |
| 130 – 159 | 0 |
| 160 – 249 | MAS 1 UNIDAD INSULINA |
| 250 – 349 | MAS 2 UNIDADES INSULINA |
| >350 | MAS 3 UNIDADES INSULINA |
El objetivo es disminuir de manera progresiva las unidades de insulina Humalog hasta que solo sea necesario administrar insulina NPH.
RESPONSABILIDADES DE ENFERMERÍA [9]
El colectivo de enfermería será el encargado de:
- Modificar los horarios de los controles de glucemia cuando al paciente se le está administrando insulina IV.
- Ajustar las unidades de insulina IV (Humalog) según los resultados en los controles de glucemia.
- Cambiar la pauta de tratamiento con insulina IV (en ascenso o descenso) si fuera necesario, y con previa confirmación facultativa.
- Realizar controles programados de glucemia capilar antes de la cena.
- Ajustar las unidades de insulina SC (NPH y Humalog) según los resultados en los controles de glucemia.
CONCLUSIÓN
El desarrollo de DMPT es una de las principales complicaciones del trasplantado renal. Por lo que, realizar una valoración previa con una SOG, que determine el riesgo de desarrollar diabetes mellitus, es un aspecto muy importante en la prevención de dicho problema. Además, la inmunosupresión es un gran factor de riesgo que puede ser modificado, de tal manera, que se debe plantear un tratamiento que equilibre el riesgo inmunológico con el peligro de desarrollar DMPT.
Por otro lado, tenemos que tener en cuenta que estos pacientes precisan un abordaje multidisciplinar, que incluya una buena coordinación de todos los profesionales que están implicados en su cuidado. El personal de enfermería deberá cumplir con diversas funciones, siendo una de las más importantes la correcta monitorización glucémica del paciente.
Por último, será fundamental que el paciente reciba educación diabetológica ante la nueva aparición de diabetes mellitus, para así resolver todas las posibles dudas que le surgieran.
BIBLIOGRAFÍA
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- Torres A, Rodríguez A.E, Porrini E. Diabetes tras el trasplante renal. Servicio de Nefrología, Hospital Universitario de Canarias. Abril 2020.
- Edinson G, Durán C.E, Manzi E, Sánchez M.C, Johanna L, González L et al. Diabetes de novo post trasplante: 20 años de experiencia en un centro de América Latina. Diálisis y trasplante. 2018 vol. 39(1)
- Fernández R, Fernández R, Gómez J.L, Cañadas de la Fuente G, Esteban de la Rosa R.J, y Peña M.P. Estudio y prevalencia de la diabetes mellitus postrasplante; análisis en un grupo de pacientes trasplantados renales. Nutrición Hospitalaria. 2014;30(4):813-817. ISSN 0212-1611.
- Gómez – Alamilo C, Alonso A, Bayés B, Cofán F, Crespo M, Delgado E et al. Tratamiento de la diabetes mellitus posterior al trasplante. Consenso Prometeo. Nefrología Sup Ext 2010;1(2):21-43.
- Bayés B. Complicaciones metabólicas tras el trasplante renal. Nefrología 2009;29 (Sup Ext 5): 27-32.
- Servicio de Nefrología y Endocrinología (Hospital Universitario Miguel Servet). Protocolo de prevención y tratamiento de la DM de nueva aparición en postrasplante inmediato. Enero 2016.