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Desregulación metabólica e impacto de intervenciones dietéticas en el síndrome de ovario poliquístico

Desregulación metabólica e impacto de intervenciones dietéticas en el síndrome de ovario poliquístico

Autora principal: Gloriana Morales Paniagua

Vol. XIX; nº 10; 303

Metabolic dysregulation and the impact of dietary interventions in polycystic ovary syndrome

Fecha de recepción: 17/04/2024

Fecha de aceptación: 27/05/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 10 Segunda quincena de Mayo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 10; 303

Autores del trabajo:

Dra. Gloriana Morales Paniagua. Médica General, San José, Costa Rica.: Orcid: 0009-0007-6898-2441

Dra. Melissa María Chacón Quiros. Médica General, San José, Costa Rica. Orcid: 0009-0009-7223-3501

Dr. José Mauro Quirós Salas. Médico General, San José, Costa Rica. Orcid: 0009-0008-2857-8185

Dra. Valeria María Esquivel Ballestero. Médica General, Alajuela, Costa Rica. Orcid: 0009-0001-0697-3343

Resumen

El síndrome de ovario poliquístico es la endocrinopatía más común en mujeres de edad reproductiva. Se caracteriza por los criterios de Rotterdam que sirven para su diagnóstico los cuales son ovarios poliquísticos por ecografía, hiperandrogenismo y ciclos oligo/anovulatorios. Sin embargo, los efectos en la salud no se limitan a estas tres características, ya se han descrito  efectos metabólicos como lo son hiperinsulinemia, resistencia a la insulina, mayores niveles de colesterol total, LDL y triglicéridos y menores niveles de HDL. Esta desregulación metabólica se traduce en riesgos a largo plazo como lo son la diabetes mellitus tipo 2 y eventos cardiovasculares por lo que es por lo que es poder ofrecer una terapéutica integral que permita minimizar la complicaciones a futuro. Los cambios en el estilo de vida, la dieta y el ejercicio deben ser la primera línea de tratamiento. Se ha demostrado que realizar intervenciones dietéticas ha logrado resultados benéficos en disminuir la resistencia a la insulina, la insulina en ayunas, la glucosa en ayunas y el perfil lipídico con resultados comparables a tratamientos farmacológicos.

Palabras clave

Síndrome de ovario poliquístico, dieta, resistencia a la insulina, estilo de vida, síndrome metabólico, tratamiento

Abstract

Polycystic ovary syndrome is the most common endocrinopathy among reproductive age women. It is characterized by the Rotterdam criteria used for diagnosis which inclued polycystic ovarian morphology, hyperandrogenism and oligo/anovulatory cycles. Nevertheless, the health effects are not limited to these three characteristics, because there are metabolic effects that have been described such as hyperinsulinemia, insulin resistance, higher levels of total cholesterol, LDL and triglycerides and lower levels of HDL. This metabolic dysregulation translates to long term risks like type 2 diabetes and cardiovascular events so it is imperative to offer integral therapeutics that allow to minimize future complications. Changes in lifestyle, diet and exercise are the first line of treatment. It has been shown that dietary interventions have achieved positive results lowering the insulin resistance, fasting insulin, fasting glucose and the lipid profile that can be compared to those of pharmacological treatments.

Keywords

Polycystic ovary syndrome, diet, insulin resistance, life style, metabolic syndrome, treatment

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es la endocrinopatía más común en mujeres de edad reproductiva, con una prevalencia variable, entre 2% y 26%, que se ve influida por raza y etnia. Desde el año 2003 se han utilizado los criterios de Rotterdam para orientar su diagnóstico, tomando en cuenta imágenes ultrasonográficas de poliquistosis ovárica, parámetros clínicos o de laboratorio de hiperandrogenismo y la presencia de ciclos oligo/anovulatorios, de los cuales en mujeres adultos se deben cumplir al menos dos.

Sin embargo el impacto en la vida de las mujeres va más allá de los criterios mencionados, teniendo implicaciones a corto plazo como hipersecreción de hormona luteinizante, hiperinsulinemia, resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, dislipidemia, síndrome metabólico, acné, obesidad, infertilidad y complicaciones a largo plazo como diabetes mellitus tipo 2, eventos cardiovasculares, cáncer de endometrio (1) y en general un impacto negativo en la calidad de vida con mayor incidencia de depresión y ansiedad en comparación con mujeres que no presentan SOP (2).

Debido a que su presentación es heterogénea en cuanto a sintomatología y manifestaciones clínicas no se debe abordar el síndrome como una patología única, sino que según la clínica de cada paciente y sus comorbilidades se debe adecuar el tratamiento no solo tomando en consideración la clínica que se presente la paciente al momento del diagnóstico sino que también se debe hacer un esfuerzo para prevenir complicaciones a futuro. Los cambios en el estilo de vida como lo son la dieta y el ejercicio deben ser la primera línea de tratamiento (3).

Mediante una revisión bibliográfica, el objetivo de dicho artículo es recopilar información acerca la desregulación metabólica en el síndrome de ovario poliquístico y sus consecuencias y poder ampliar la visión en cuanto a las modificaciones en el estilo de vida incluyendo la dieta como tratamiento disponible más allá de solo el abordaje farmacológico, para así ofrecerles a las mujeres una terapéutica más integral.

Método

Este artículo se elaboró mediante una revisión bibliográfica para la cual se utilizaron las bases de datos PubMed, ScienceDirect, Cochrane y Google Académico a través de las cuales se utilizaron las palabras claves “síndrome de ovario poliquístico”, “dieta”, “resistencia a la insulina”, “estilo de vida”, “síndrome metabólico” “tratamiento” y respectivamente dichas palabras en inglés. Como criterio de búsqueda se consideraron únicamente artículos publicados en  un  periodo  entre  los  años  2019-2024. Finalmente se tomaron en consideración 22 fuentes bibliográficas las cuales incluyeron artículos de revisión, meta-análisis y estudios sistemáticos.

Fisiopatología

Debido a que el cuadro de presentación del síndrome de ovario poliquístico puede variar, se han planteado mecanismos diferentes y no excluyentes, con una etiología plurifactorial (4).  Stein y Leventhal describieron una disregulación neuroendocrina del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal, en el cual hay una mayor frecuencia en los pulsos de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) que a su vez favorece la producción de hormona luteinizante (LH) en niveles mayores a los de la hormona foliculoestimulante (FSH). En las células de la teca del ovario, la LH promueve la síntesis de andrógenos los cuales no se aromatizan de forma completa a estrógeno en las células de la granulosa debido a las cantidades inferiores de hormona FSH en comparación a LH (5). La presencia de menores niveles de FSH impide que los folículos ováricos se desarrollen de una forma adecuada hasta llegar a ser folículos de Graaf, impidiendo la ovulación y así afectando la fertilidad (3). Como respuesta un  mayor  reclutamiento  y una  menor  selección, lo que traduce la imagen característica de la poliquistosis ovárica al ultrasonido con un  aumento de folículos preantrales y antrales pequeños (6).

Desregulación metabólica

Los niveles elevados de andrógenos promueven la lipólisis en el tejido adiposo visceral lo que lleva a una mayor producción de ácidos grasos libres que causan resistencia a la insulina y concomitantemente hiperinsulinemia, la cual actúa de forma sinérgica con los los niveles aumentados de LH para la producción de andrógenos tanto en ovarios como en glándulas suprarrenales (5). Los niveles elevados de insulina reducen la síntesis hepática de globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG) y de la proteína transportadora  del factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-BP) llevando a una mayor cantidad de la fracción libre de los andrógenos causando un círculo vicioso (7). Por su cuenta, la testosterona puede inducir la regulación a la alza de las lipasas en el tejido adiposo visceral, que lleva a mayores niveles circulantes de ácidos grasos libres y de forma general los andrógenos favorecen la proliferación de fibras musculares con mayor actividad glucolítica y menor sensibilidad a la insulina; lo cual resulta en empeoramiento del metabolismo de los carbohidratos (8).

Hiperinsulinemia y resistencia a la insulina

La hiperinsulinemia y resistencia a la insulina está presente en porcentajes tan altos como el 44%-70% de mujeres con SOP y no se limita a mujeres con sobrepeso u obesidad sino que también en las mujeres de contextura delgada puede estar presente, lo que traduce que el impacto metabólico no depende del peso (4,9). Las mujeres con SOP están más propensas al desarrollo de lipotoxicidad que se refiere a la acumulación de lípidos, debido al exceso de ácidos grasos libres, en tejido no adiposo por ejemplo en el músculo, el hígado, el páncreas y los ovarios. Esta lipotoxicidad induce a estrés oxidativo que se relacionan con inflamación y resistencia a la insulina y explica en parte la presencia de resistencia a la insulina en mujeres con SOP que no presentan obesidad (10). Además, en el SOP se han descrito varios polimorfismos de genes relacionados con la obesidad y  en el tejido adiposo se ha demostrado desregulación de genes implicados en la inflamación, el metabolismo lipídico y las vías de señalización que se contribuyen a la adipogénesis (11). Los efectos de la desregulación metabólica a largo plazo se han estudiado previamente y se ha documentado que tras seguimiento durante 18 años, las mujeres con SOP mostraron riesgo duplicadas para diabetes mellitus tipo 2 y dislipidemia, con razones de probabilidad de 2,4 y 1,9, respectivamente; independientemente de la obesidad (8).

Impacto cardiovascular

Adicionalmente, se ha estudiado las consecuencias cardiovasculares que tienen los cambios metabólicos del SOP. El factor más importante para el aumento de eventos cardiovasculares y disfunción del endotelio es el estrés oxidativo causado por la lipotoxicidad y a este se suman factores de disfunción endotelial e inflamación evidenciada por el aumento de biomarcadores inflamatorios como el  factor de necrosis tumoral alfa, el factor nuclear kappa B, la endotelina tipo 1, elevación de  proteína C reactiva, e interleuquinas como la IL-6 e IL-18 (12). La evidencia respalda que la resistencia a la insulina se relaciona con hipertensión arterial debido a una menor producción en óxido nítrico resultando en vasoconstricción además de inflamación vascular y retención de agua a nivel renal que contribuye a la elevación de la presión arterial (13). En un estudio de cohorte retrospectivo en el que se tomaron en consideración 174,660  pacientes con SOP las cuales fueron emparejadas con controles, se evidenció un aumento en un 38 % de infarto al miocardio, 60 % de aumento de angina, 50 % de aumento de revascularización miocárdica y un 26 % del combinado;  todos  con  significancia  estadística (14). Sumado a esto también se ha demostrado que al comparar mujeres con SOP con controles de mujeres sanas, aquellas con SOP muestran mayores niveles de colesterol total, LDL y  triglicéridos, y una disminución en los niveles de HDL (15).

Estilo de vida

Los cambios en el estilo de vida, la dieta y el ejercicio deben ser la primera línea de tratamiento. Una mejora en los hábitos diarios puede tener efectos benéficos tanto a corto como largo plazo. Una pérdida del 5% del peso corporal ha demostrado tener un impacto positivo en la regulación del ciclo menstrual y la fertilidad y disminuyendo los niveles de testosterona e insulina y por ende teniendo repercusiones clínicas e inclusive estéticas como por ejemplo una mejora en el acné y el hirsutismo (16). Los resultados de una revisión sistemática cuyo objetivo fue evaluar la efectividad de la dieta y el ejercicio en distintos parámetros entre ellos metabólicos, y en la cual se incluyeron 15 artículos con más de 490 participantes demostró que los cambios en el estilo de vida logran una disminución en los niveles totales de testosterona, un aumento en los niveles de SHBG, una mejoría en el índice de andrógenos libres y también un impacto positivo en la puntuación de Ferriman-Gallwey la cual es utilizada para evaluar el hirsutismo. Así mismo se evidenció una reducción en el colesterol total y LDL y también en la insulina en ayunas (17). Es importante destacar que si bien el control de peso es visto como un pilar en la intervenciones, las guías internacionales basadas en evidencia para el manejo del SOP reconocen que los cambios positivos que se realicen en la vida cotidiana mostrarán beneficios independientemente de los cambios en el peso si se logra reducir la resistencia a la insulina y se mejora la composición corporal en cuanto a la distribución de la grasa (18).

Cabe destacar que existen barreras para lograr los cambios esperados. Factores como la falta de motivación, preferencias hacia alimentos no saludables, bajos ingresos económicos, el sedentarismo,  entre otros pueden llegar a dificultar la adopción de prácticas saludables. Sin embargo, existen factores facilitadores como lo son una fuerte red de apoyo y prácticas que se ajusten a las preferencias individuales. El principal factor facilitador es la adquisición de conocimiento y habilidades sobre la propia situación de salud. El personal de salud debe cerciorarse de identificar las debilidades y fortalezas de cada mujer e individualizar de la mejor manera las estrategias que se realicen (3).

Intervenciones dietéticas

Un meta-análisis en el que se incluyeron 19 estudios con 1193 participantes evaluaron los efectos de la dieta en parámetros metabólicos en pacientes con SOP en contraposición con ninguna intervención y también en contraposición con el uso de metformina. Uno de los parámetros analizados fue el índice de HOMA-IR (Homeostatic Model Assessment of Insulin Resistance), la cual es una herramienta utilizada para evaluar la resistencia a la insulina, el cual mostró una disminución en aquellas pacientes que fueron sometidas a intervenciones dietéticas, y de forma particular se mostraron más beneficios en aquellas que siguieron la dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) en comparación a una dieta baja en carbohidratos. En el caso de aquellas pacientes que utilizaron metformina no se evidenciaron diferencias significativas en beneficios del índice HOMA-IR al compararse con las pacientes sometidas a dieta. En lo que respecta a la insulina en ayunas se demostró que la dieta logra una disminución considerable tiempo dependiente, es decir que los efectos son mayores luego de un mayor tiempo siguiendo la dieta y los efectos son similares tanto en la dieta DASH como en una dieta baja en carbohidratos, así como son similares si se compara la dieta con la metformina. Otro de los parámetros estudiados fue la glucosa en ayunas, para este se reveló que la dieta DASH puede tener impactos significativos en 12 semanas los cuales son similares a los logrados con metformina (19). Los efectos de una dieta de bajo índice glicémico también han demostrado ser positivos con una reducción en el colesterol total, el LDL y los triglicéridos (20). Por su cuenta, la dieta cetogénica ha demostrado beneficios en cuanto a la sensibilidad a la insulina (21). Adicionalmente se debe tomar en cuenta que algunas mujeres opten por intervenciones dietéticas sobre medidas farmacológicas debido a que algunos medicamentos pueden presentar efectos secundarios. Sin embargo la deserción también puede ocurrir en aquellas que decidan seguir un régimen alimentario. Por lo tanto es crucial el seguimiento y la atención por parte de un equipo multidisciplinario (22).

Conclusiones

El síndrome de ovario poliquístico es una condición heterogénea que afecta a muchas mujeres en distintos ámbitos de su vida. El compromiso metabólico que representa esta entidad no sólo tiene repercusiones a corto sino también a largo plazo. Los cambios en el estilo de vida que incluya dieta y ejercicio deben de considerarse como la primera línea de trabajo. Existen varias dietas que han probado ser efectivas en lograr cambios metabólicos positivos, por lo que se puede adecuar un plan nutricional según los gustos y capacidades de cada mujer para lograr una mejor adherencia y lograr crear hábitos saludables que perduren para así lograr obtener mayores beneficios. El manejo del síndrome de ovario poliquístico debe ser individualizado, integral y multidisciplinario.

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