menores e infecciones por virus del papiloma humano (VPH) transitorias cuyo estudio se traduce en un elevado coste económico y sobre-tratamiento (2)
Entre los 25 y los 30 años se realiza únicamente una citología cervical, y en el caso de resultado negativo repetir la prueba cada 3 años hasta los 30 años. Antes de los 30 años no está indicado el cribado con prueba de virus del papiloma humano (VPH) ya que en este grupo de edad, aproximadamente una tercera parte de estas mujeres son portadoras de infecciones transitorias por virus del papiloma humano (VPH) (2).
Entre los 30 y 65 años, se realiza la prueba de VPH, que es clínicamente válida cada 5 años (opción preferente), el Co-test (citología y prueba de VPH) cada 5 años y citología cervical cada 3 años. La toma de muestras debería realizarse en un medio preferiblemente réflex, es decir, sobre el mismo material utilizado para la prueba VPH lo que permite el estudio diferido con la citología u otras pruebas. Este tipo de cribado debe hacerse dentro de un programa de cribado poblacional.
El estudio de los casos virus del papiloma humano (VPH) positivos (entre un 5-10% del total de mujeres cribadas) requiere una derivación a unos centros especializados. La prueba de VPH ha demostrado una mayor sensibilidad que la citología (entre 23% y 43% en el caso de HC2) en función del umbral de detección elegido (≥CIN2 o ≥ a CIN3) o el punto de corte de la citología (ASC-US o LSIL). Pero en cambio, la especificidad se reduce frente a la citología (entre el 6-8% para HC2). Las pruebas VPH presentan un elevado valor predictivo negativo (VPN), cercano al 99%, en mujeres mayores de 30 años, lo que se traduce en una muy baja probabilidad de tener una lesión ≥ a HSIL/CIN2 actual y en los próximos 5-7 años. Tras un resultado negativo de la prueba VPH el riesgo de desarrollar ≥ a HSIL/CIN3 en los siguientes 6 años se reduce al 0,27%, valor similar al riesgo negativo de co-test y de la citología negativa
La mejor sensibilidad de la prueba VPH frente a la citología se confirma al observar una menor incidencia de cáncer de cérvix a los 5 años de una prueba VPH negativa que la incidencia a los 3 años de una citología negativa. A su vez la prueba VPH incrementa sustancialmente la detección de adenocarcinoma cervical y de lesiones precursoras (2).
La realización de co-test cada 5 años confiere los mismos beneficios que la prueba VPH. El principal argumento para su utilización se justifica por la baja adherencia de los profesionales de la salud a la hora de incorporar un cambio tan profundo a un sistema de cribado oportunista con las consecuentes implicaciones sanitarias y económicas.
El cribado citológico exclusivo hasta los 65 años cada 3 años ha demostrado ser eficaz, ya que ha reducido la incidencia y mortalidad por cáncer de cérvix. Un cribado cada 1-2 años no ha demostrado beneficio en la reducción de la mortalidad y aumenta el número de colposcopias, los costes, el sobre-diagnóstico y el sobre-tratamiento. Este tipo de cribado solo debería justificarse por la falta de recursos e infraestructura que impida la implementación de la prueba VPH. En tal caso el cribado exclusivo con citología debería ser poblacional con el fin de garantizar eficacia, control de calidad, equidad y menores costes globales.
A partir de los 65 años se finalizará el cribado ya que no es costo-efectivo. Sólo se realizará cribado en los siguientes casos:
- Siempre y cuando exista un cribado previo adecuado y negativo durante los 10 años es decir, si existen tres resultados citológicos consecutivos negativos, o dos pruebas de virus del papiloma humano (VPH) o dos co-test (prueba de virus del papiloma humano (VPH) y citología) negativos, realizados en los diez años previos, con el último realizado dentro de los cinco últimos años. En estos casos la incidencia de lesiones ≥ a HSIL/CIN2 es extremadamente baja. (2)
- No haya antecedentes de neoplasia cervical intraepitelial (CIN) o cáncer de cuello de útero tratado durante los 20 años previos
Las mujeres de 65 años o mayores que no han cumplido adecuadamente con un cribado previo adecuado, deben realizarse una prueba de co-test con el objetivo de excluir una posible lesión. Si esta prueba resulta negativa no tienen necesidad de realizar más pruebas de cribado. Una vez interrumpido el cribado no deberá retomarse por ningún motivo (2)
Existe un cribado en grupos especiales de mujeres. Las que presenten histerectomía previa por patología de cáncer de cuello de útero o sus lesiones precursoras no se les realizará un cribado. En el caso de mujeres con antecedentes de CIN2 (neoplasia cervical intraepitelial 2) + se les realizará un cribado durante los próximos 20 años y en el caso de mujeres inmunodeprimidas, se les practicará una citología anual a partir de los 21 años, un Co-test a partir de los 30 años y una citología cada 3 años si CD4≥200 cl/µL o en tratamiento antirretroviral activo, y una citología anual si CD4≤200 cl/µL o sin tratamiento antirretroviral.
Para la obtención de muestras para las pruebas de cribado se recogen tomas exocervical-endocervical con espátula o cepillo, mediante la citología en medio líquido, que es la opción más preferente, citología mediante la extensión en portaobjetos y pruebas moleculares.
Ante la obtención de una prueba de cribado anormal, se realiza la prueba VPH (citología “réflex” sin medio líquido) y la citología (prueba de VPH o Colposcopia).
La elección del co-test tiene que tener una finalidad transitoria hasta que se incorpore e implemente la tecnología para la el cribado con prueba del virus del papiloma humano (VPH), objetivo alcanzable en el plazo de 3-5 años (2).
Varios estudios realizados en los países nórdicos han demostrado que la reducción en la incidencia y mortalidad por CCU está directamente relacionada con la cobertura y con la frecuencia de la realización de la citología y edad de inicio y de finalización del cribado.
Estudios pilotos realizados han demostrado la eficacia del método auto-toma frente al cribado tradicional ginecológica para la detección del virus del papiloma humano (VPH) y proponen introducirlo como prueba de cribado en primera línea (8).
El Ministerio de Salud de México, realizó un estudio piloto y para ello, se seleccionaron 121.650 mujeres de edades entre 25 y 75 años fueron invitadas a participar en el estudio y finalmente se obtuvieron muestras de auto-toma de 100,242 mujeres una vez instruidas sobre el procedimiento. Todas las mujeres con resultado positivo (VPH-AR) y una muestra aleatoria de 3,2% (n52.864) de los participantes negativos VPH-AR fueron remitidos para su examen colposcópico. Se llegó a la conclusión que el método auto-toma es una proyección aceptable para incluirlo como rutina de cribage a gran escala para la identificación de lesiones CIN21 en mujeres, debido a la gran sensibilidad de este método respecto a la citología (8).
Otro estudio piloto realizado en Palma de Mallorca (España) (10), también demostró la eficacia de la auto-toma frente a la prueba de Papanicolaou y para ello se seleccionaron 120 mujeres de entre 20 y 45 años, siendo el grupo de casos las muestras recogidas por el ginecólogo y el grupo de control las muestras obtenidas con la auto-toma. Para evitar sesgos el orden de la realización de las pruebas se realizó al azar. La mayoría de las mujeres prefería el método auto-toma como cribado debido a la gran comodidad que supone, la flexibilidad horaria, la intimidad. El 43% de las mujeres prefirieron la prueba ginecológica debido a la confianza en el profesional a la hora de tomar la muestra. El 25% mostraron falta de confianza en sí mismas, 8% inseguridad técnica sobre si podrían realizar correctamente la prueba o el 5% el miedo de introducir el dispositivo dentro de la vagina (9).
En Amsterdam un estudio de cohortes demostró la eficacia del método de auto-toma para la detección el virus del papiloma humano (VPH) en las mujeres de 30-60 años que no asistían regularmente a los programas de cribado (11). En este caso ofrecieron el dispositivo de auto-toma Delphi Screener®, Delphi Bioscience BV a 27.792 mujeres, las cuales recibieron una invitación para la realización de un cribado. Después de la realización de esta prueba se les enviaba a casa la auto-toma para que repitieran la toma de muestras en casa.
Cada año se realizan en España 7.600.000 citologías y 250.000 determinaciones de virus del papiloma humano (VPH) 8, 12) La Organización Mundial de la Salud (OMS) intenta garantizar unos criterios de calidad que sean comparables a nivel internacional y estima que de las muestras analizadas de virus del papiloma humano (VPH) el porcentaje de detección debe ser superior al 72,87%. Las técnicas de cribado se caracterizan por poseer una sensibilidad y especificidad que garantiza el diagnóstico de todos los enfermos sin someter a muchos individuos sanos a pruebas innecesarias. Con respecto a la sensibilidad, la citología tiene una sensibilidad alrededor de 61,3% frente al 91,1% del test de virus del papiloma humano (VPH), debido en parte a la