HISTORIA ENFERMERA:
Se realiza valoración mediante observación, datos de la Historia Clínica, personal auxiliar y de Enfermería de UME y ULE, así como a través de entrevista personal con el paciente. Propongo a Pedro realizar la entrevista y accede de buen agrado. Se lleva a cabo a petición suya en la cafetería del centro.
Pedro es un hombre de 29 años, soltero y actualmente permanece en la ULE para su rehabilitación y posterior reinserción en la comunidad. Los fines de semana acude al domicilio de su madre, en el municipio donde ésta vive. Pedro es el mayor de 4 hermanos de diferentes padres, mantiene relación con su hermano Emilio y su madre, a los que va a ver los fines de semana cada 15 días. Su hermano Emilio es la persona más importante para él.
Se encuentra orientado auto y alopsíquicamente. Evita el contacto visual. No muestra alteración de la memoria ni ideación delirante, aunque reconoce “oír voces que me hablan de vez en cuando”. Presenta un lenguaje lento y escaso en palabras.
Reconoce tomar la medicación “porque la tengo que tomar, siempre me duelen las muelas”. “Cuando voy al pueblo a veces se me olvida tomarla”.
Historia de abuso de tóxicos desde la niñez (tabaco, cannabis, cocaína, speed). Reconoce haber abusado de las drogas, aunque “ahora no consumo nada de eso, solo tabaco, 12 cigarrillos al día, y algún porro que otro”.
Sabe leer y escribir: “leo el periódico todos los días”.
“Creo en Dios pero no practico”. Se muestra satisfecho con su vida actual, aunque no descarta el “poder irme de aquí algún día para trabajar”. Relata que trabajó a temporadas en granjas porcinas, como peón de albañil y ayudando en el taller a la pareja de su madre en esos momentos.
Bebe alrededor de 1,5 L de agua diarios. Hace 4 comidas al día (desayuno, comida, merienda y cena), y 1 café a medio día. “Prefiero carne o pescado a la plancha y no me gustan las judías verdes”.
Normalmente duerme 9 horas por la noche y 2 horas de siesta: “me despierto descansado”. Se acuesta sobre la colcha de la cama con ropa de calle y calcetines.
Micciona unas 5 veces al día orina de color ámbar. Sus deposiciones en los últimos meses son escasas, 2 veces a la semana, para lo que está tomando Duphalac®.
“Me gusta llevar capucha y prefiero ir en chándal, voy más cómodo”.
Observo que lleva las manos sucias, comenta que se lava al ducharse por la mañana solamente, y los dientes de vez en cuando. Lleva barba bien recortada. Precisa supervisión para higiene adecuada diaria.
Suele ir al centro de la ciudad caminando para comprar el tabaco 3 veces a la semana para hacer ejercicio.
“Me gusta ver la TV y oír música”. Pasa la mayor parte del tiempo solo y en la realización de actividades grupales hay que insistirle para que participe: “no entiendo para qué tenemos que participar siempre en esas actividades, prefiero estar a mi bola en la salita. Me agobia tanta gente junta”.
ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DEL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON (15)
- Respirar normalmente.
Manifestaciones de independencia. No se observan.
Manifestaciones de dependencia. “Consumo tabaco, 12 cigarrillos al día”.
Datos a considerar. No se observan.
- Comer y beber adecuadamente.
Manifestaciones de independencia. Bebe alrededor de 1,5 L de agua diarios. Hace 4 comidas al día (desayuno, comida, merienda y cena).
Manifestaciones de dependencia. No se observan.
Datos a considerar. Toma 1 café al día. “Prefiero carne o pescado a la plancha y no me gustan las judías verdes”.
- Eliminar por todas las vías corporales.
Manifestaciones de independencia. Micciona unas 5 veces al día orina de color ámbar.
Manifestaciones de dependencia. No se observan.
Datos a considerar. Deposiciones en los últimos meses escasas, 2 veces/semana: tratamiento con Duphalac®.
- Moverse y mantener posturas adecuadas.
Manifestaciones de independencia. Acude al centro de la ciudad caminando 3 veces a la semana.
Manifestaciones de dependencia. No se observan.
Datos a considerar. No se observan.
- Dormir y descansar.
Manifestaciones de independencia. Duerme 9 horas por la noche, “me despierto descansado”.
Manifestaciones de dependencia. No se observan.
Datos a considerar. Duerme 2 horas de siesta. Se acuesta sobre la colcha de la cama con ropa de calle y calcetines.
- Escoger ropa adecuada.
Manifestaciones de independencia. No se observan.
Manifestaciones de dependencia. No se observan.
Datos a considerar. “Me gusta llevar capucha y prefiero ir en chándal, voy más cómodo”.
- Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente.
Manifestaciones de independencia. No se observan.
Manifestaciones de dependencia. No se observan.
Datos a considerar. No se observan.
- Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
Manifestaciones de independencia. Lleva barba bien recortada.
Manifestaciones de dependencia. Manos sucias, sólo se lava al ducharse por la mañana, y los dientes de vez en cuando.
Datos a considerar. Precisa supervisión para higiene adecuada diaria.
- Evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
Manifestaciones de independencia. En estos momentos se encuentra orientado auto y alopsíquicamente. No muestra alteración de la memoria ni ideación delirante.
Manifestaciones de dependencia. Reconoce tomar la medicación “porque la tengo que tomar, siempre me duelen las muelas”. “Cuando voy al pueblo a veces se me olvida tomarla”.
Datos a considerar. Reconoce “oír voces de vez en cuando”. Historia de abuso de tóxicos desde la niñez. Reconoce haber abusado de las drogas; actualmente: “consumo algún porro que otro”.
- Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.
Manifestaciones de independencia. Accede de buen agrado a realizarle la entrevista. Mantiene relación con su hermano Emilio y su madre. Su hermano Emilio es la persona más importante.
Manifestaciones de dependencia. No se observan.
Datos a considerar. Presenta un lenguaje lento y escaso en palabras. Cada 15 días acude al domicilio de su madre.
- Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.
Manifestaciones de independencia. No se observan.
Manifestaciones de dependencia. No se observan.
Datos a considerar. “Creo en Dios pero no practico”.
- Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.
Manifestaciones de independencia. Se muestra satisfecho con su vida actual. No descarta el “poder irme de aquí algún día para trabajar”.
Manifestaciones de dependencia. No se observan.
Datos a considerar. Trabajó a temporadas en granjas porcinas, como peón de albañil y ayudando en el taller a la pareja de su madre.
- Participar en actividades recreativas.
Manifestaciones de independencia. No se observan.
Manifestaciones de dependencia. Pasa la mayor parte del tiempo solo y en la realización de actividades grupales hay que insistirle para que participe: “no entiendo para qué tenemos que participar siempre en esas actividades, prefiero estar a mi bola en la salita. Me agobia tanta gente junta”.
Datos a considerar. “Me gusta ver la TV y oír música”.
- Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles.
Manifestaciones de independencia. No se observan.
Manifestaciones de dependencia. No se observan.
Datos a considerar: Sabe leer y escribir. “Leo el periódico todos los días”.
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS
Se trata de un hombre de 29 años de edad, Pedro, diagnosticado de Esquizofrenia Indiferenciada, que ingresa en la ULE, tras casi 2 años en la UME.
Mantiene contacto habitual con su madre y su hermano Emilio, a los que ve los fines de semana que se va de permiso al pueblo, si cumple con las pautas estipuladas en el centro.
Muestra nula conciencia de enfermedad al atribuir su internamiento a un dolor de muelas. Cumple con el tratamiento bajo supervisión aunque reconoce que a veces, cuando se va de permiso, olvida tomarlo.
Historia de abuso de tóxicos desde la niñez.
Múltiples internamientos en centros de menores por desestructuración familiar y posterior ingreso en prisión por diferentes actos delictivos, repercutiendo de manera negativa en la evolución de su enfermedad. Primer diagnóstico de Trastorno Esquizotípico de la personalidad estando en prisión.
Su patrón de deposición en los últimos meses se ha visto alterado, por lo que está en tratamiento para normalizarlo.
Precisa supervisión en la higiene diaria.
Se observa un marcado déficit de socialización lo que le lleva a mantenerse al margen de las actividades propuestas por el centro, dificultando así su tratamiento rehabilitador. Por ello considero de vital importancia el llevar a cabo un plan de cuidados, en el que además de suplir las necesidades anteriormente identificadas, contemple esta carencia mediante el diagnóstico: Deterioro de la Interacción social. Si conseguimos mejorar en este aspecto será más fácil conseguir la rehabilitación psicosocial de Pedro y su posterior reinserción en la comunidad con miras a conseguir un trabajo, ya sea remunerado o en talleres habilitados.
- FORMULACIÓN DE LOS PROBLEMAS IDENTIFICADOS (21,22).
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN
Estreñimiento secundario a tratamiento con neurolépticos.
Trastorno de la percepción sensorial (auditiva) secundario a su proceso de enfermedad.
Complicación potencial (C.P): Intoxicación aguda secundaria al consumo de tóxicos.
C.P: Leucopenia secundaria a tratamiento con clozapina.
C.P: Dolor secundario a odontalgia.
C.P: Ansiedad secundaria a descompensación psicopatológica.