de importancia en la diabetes como peso corporal o índice de masa corporal, exploración de la retina, presión arterial ortostática, exploración del pie, pulsos periféricos y lugares de inyección de insulina. La presión arterial que pasa de 130/80 mmHg en los individuos diabéticos se considera hipertensión. La exploración cuidadosa de las extremidades inferiores debe buscar indicios de enfermedad arterial periférica (pulsos pedios), neuropatía periférica, callos, micosis superficiales, afección ungueal y deformidades del pie, como dedos en martillo o en garra y pie de Charcot, con el fin de identificar los lugares de posible ulceración. La sensibilidad vibratoria (con un diapasón a 128 MHz en la base del dedo gordo del pie) y la capacidad de detectar el contacto con un monofilamento (de 5.07, 10-g), la sensibilidad al pinchazo con un alfiler, la valoración de reflejos aquilianos y el umbral de percepción de la vibración (utilizando un biotesiómetro) son útiles para detectar una neuropatía diabética moderadamente avanzada. Como en la diabetes son frecuentes los trastornos periodontales, también se deben explorar los dientes y las encías.
CLASIFICACIÓN DE LA diabetes mellitus EN UN PACIENTE INDIVIDUAL
La etiología de la diabetes en un sujeto con enfermedad de inicio reciente suele dilucidarse mediante criterios clínicos. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 tienden a presentar las siguientes características:
1) comienzo de la enfermedad antes de los 30 años de edad;
2) hábito corporal delgado;
3) necesidad de insulina como tratamiento inicial;
4) propensión al desarrollo de cetoacidosis, y
5) aumento del riesgo de otros trastornos autoinmunitarios como enfermedad tiroidea autoinmunitaria, insuficiencia suprarrenal, anemia perniciosa y vitíligo.
Por el contrario, las personas con diabetes mellitus tipo 2 a menudo presentan los siguientes rasgos:
1) desarrollo de la diabetes después de los 30 años de edad;
2) habitualmente son obesas (80% son obesas, pero los ancianos pueden ser delgados);
3) tal vez no precisen de insulina al comienzo, y
4) pueden tener trastornos asociados como resistencia a la insulina, hipertensión, enfermedad cardiovascular, dislipidemia o síndrome del ovario poliquístico. En la diabetes mellitus tipo 2, la resistencia a la insulina a menudo se asocia a obesidad abdominal (en contraposición con la obesidad de caderas y de muslos) e hipertrigliceridemia. Aunque la mayoría de los individuos con diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada son mayores, la edad de diagnóstico está disminuyendo, y existe un notable incremento en niños y adolescentes con sobrepeso. Algunos sujetos portadores del fenotipo de la diabetes mellitus tipo 2 experimentan DKA pero carecen de marcadores autoinmunitarios y pueden tratarse con hipoglucemiantes orales en vez de insulina (lo cual se denomina diabetes mellitus tipo 2 propensa a cetosis).
Por otra parte, algunos individuos (5 a 10% de los casos) con el aspecto fenotípico de la diabetes mellitus tipo 2 no tienen deficiencia absoluta de insulina pero sí marcadores autoinmunitarios [anticuerpos contra células de los islotes (ICA, islet cell autoantibodies) y contra la ácido glutámico descarboxilasa (GAD, glutamic acid decarboxylase)] que sugieren diabetes mellitus tipo 1 (denominada diabetes autoinmunitaria latente del adulto). Tales pacientes muy probablemente tienen menos de 50 años de edad, BMI normal o el antecedente personal o familiar de otra enfermedad autoinmunitaria.
Es muy grande la posibilidad de que necesiten insulinoterapia en término de cinco años. Las formas monogénicas de diabetes (revisadas antes) deben de considerarse en sujetos con diabetes de inicio antes de los 30 años de edad, con un modo de herencia autosómico de diabetes y la ausencia de deficiencia casi completa de insulina. A pesar de los avances recientes en la comprensión de la patogenia de la diabetes, es difícil clasificar inequívocamente a algunos enfermos. Los individuos que se desvían del perfil clínico de diabetes mellitus tipo 1 o 2, o que tienen otros defectos asociados como sordera, insuficiencia exocrina pancreática y otros trastornos endocrinos, deben clasificarse en función de ello.
ESTUDIOS DE LABORATORIO El estudio de laboratorio debe evaluar en primer lugar si el paciente cumple los criterios diagnósticos de diabetes mellitus y después el grado de control glucémico (A1C, que se trata más adelante en este capítulo). Además de la valoración de laboratorio (analítica) habitual se deben hacer pruebas de detección sistemática de procesos asociados a la diabetes mellitus (p. ej., microalbuminuria, dislipidemia, disfunción tiroidea). En sujetos con alto riesgo de enfermedad cardiovascular se deben realizar pruebas de detección sistemática de cardiopatía isquémica asintomática con las pruebas de esfuerzo (ergometrías) cardiacas apropiadas, si están indicadas.
La clasificación del tipo de diabetes mellitus se facilita con la intervención del laboratorio. La insulina sérica o las determinaciones de péptido C no siempre distinguen la diabetes mellitus tipo 1 de la 2, pero un péptido C bajo confirma que el paciente necesita insulina. Muchos sujetos con diabetes mellitus tipo 1 de inicio reciente retienen alguna capacidad de producción de péptido C. La determinación de anticuerpos contra las células de los islotes al momento del comienzo de la diabetes puede ser útil si el tipo no está claro con base en las características antes descritas..
INICIAR TRATAMIENTO
TRATAMIENTO Bases generales del tratamiento de la diabetes mellitus
El tratamiento de la diabetes mellitus descansa sobre las siguientes bases:
1. Educación diabetológica
2. Dieta
3. Ejercicios
4. Autocontrol
5. Medicamentos
Compuestos hipoglicemiantes orales, Insulina, Terapia combinada de insulina más compuestos hipoglicemiantes orales
6. Tratamiento de otras condiciones asociadas:
Hiperlipoproteinemia, Hipertensión arterial, Obesidad, Infecciones, Hábito de fumar
PRINCIPIOS GENERALES
Los objetivos del tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 o 2 son: 1) eliminar los síntomas relacionados con la hiperglucemia, 2) eliminar o reducir las complicaciones de microangiopatía o macroangiopatía a largo plazo y 3) permitir al paciente un estilo de vida tan normal como sea posible.