Para lograr estos objetivos, el médico debe identificar una meta de control glucémico en cada paciente, proporcionarle los recursos de educación y fármacos para lograr este nivel, y vigilar y tratar las complicaciones relacionadas con la diabetes mellitus. Los síntomas de la diabetes suelen resolverse cuando la glucosa plasmática es <11.1 mmol/L (200 mg/100 ml), y por tanto la mayor parte del tratamiento de la enfermedad se centra en lograr el segundo y tercer objetivos.
La atención del paciente con diabetes mellitus tipo 1 o 2 requiere un equipo interdisciplinario. Para el éxito de este equipo es fundamental la participación del paciente, de sus aportaciones y de su entusiasmo, todos ellos esenciales para un tratamiento óptimo de la diabetes. Los miembros del equipo de salud incluyen el médico de atención primaria, el endocrinólogo o diabetólogo, o ambos, un educador en diabetes diplomado y un especialista en nutrición. Además, cuando surgen las complicaciones de la diabetes son fundamentales subespecialistas con experiencia en las complicaciones de la enfermedad (como neurólogos, nefrólogos, cirujanos vasculares, cardiólogos, oftalmólogos y podólogos).
Los diferentes enfoques de la atención de la diabetes a veces reciben diferentes denominaciones, como insulinoterapia intensiva, control glucémico intensivo y «control estricto». Sin embargo, en este capítulo se utilizará el término atención integral de la diabetes para resaltar el hecho de que el tratamiento óptimo de la enfermedad implica algo más que el control de la glucosa plasmática. Aunque el control de la glucemia es fundamental en el tratamiento ideal de la diabetes, la atención integral en la diabetes mellitus tipo 1 o 2 debe detectar y tratar las complicaciones específicas de la enfermedad y modificar los factores de riesgo de las enfermedades asociadas a la diabetes mellitus. Además de los aspectos físicos de la diabetes mellitus pueden tener también un impacto en la asistencia de esta enfermedad otros de tipo social, familiar, económico, cultural y laboral. La International Diabetes Federation (IDF), después de aceptar que los recursos disponibles para la enfermedad varían ampliamente en todo el mundo, ha publicado directrices para la atención sistemática (una base de servicios perfectamente desarrollada y con sistemas de financiamiento asistencial, consumen una porción importante del presupuesto nacional); atención mínima (situaciones asistenciales en que son muy escasos los recursos), y atención integral (situaciones asistenciales en que se cuenta con recursos considerables). El presente capítulo brinda orientación respecto al nivel integral de asistencia de diabéticos.
Objetivos terapéuticos en adultos diabéticos (a)
Índice – Cifra como objetivo
Control de la glucemia (b)
A1C <7.0 (c)
Glucosa plasmática capilar en fase preprandial 3.9 a 7.2 mmol/L (70 a 130 mg/100 ml)
Glucosa plasmática capilar en fase posprandial (pico) (d) <10.0 <1.7 mmol/L (<180 mg/100 ml)
Presión arterial <130/80
Lípidos (e)
Lipoproteína de baja densidad <2.6 mmol/L (<100 mg/100 ml)
Lipoproteína de alta densidad >1 mmol/L (>40 mg/100 ml) en varones, >1.3 mmol/L (50 mg/100 ml) en mujeres
Triglicéridos <1.7 mmol/L (<150 mg/100 ml)
a Como recomienda la ADA; es importante individualizar objetivos para cada paciente (consultar el texto), pues dichos objetivos pueden ser diferentes en algunas poblaciones de enfermos.
b A1C es el objetivo primario.
c Los límites normales de A1C son 4.0 a 6.0 (técnica basada en DCCT).
d 1 a 2 h después de comenzar el consumo de una comida.
e En orden descendente de prioridades. Fuente: Con autorización de la American Diabetes Association, 2011.
MATICES ESPECÍFICOS
El tratamiento adquiere matices específicos en casos especiales como el paciente anciano, el paciente sometido a cirugías y a embarazada diabética.
EDUCACIÓN DEL PACIENTE SOBRE diabetes mellitus, NUTRICIÓN Y EJERCICIO El paciente con diabetes mellitus tipo 1 o 2 debe recibir educación sobre nutrición, ejercicio, atención a la diabetes durante otras enfermedades y fármacos que disminuyen la glucosa plasmática. Además de mejorar el cumplimiento, la educación del paciente permite a los diabéticos asumir mayores cuotas de responsabilidad en su autocuidado. La educación del paciente debe concebirse como un proceso continuado en el tiempo con visitas regulares de refuerzo, y no como algo que termina después de una o dos consultas con una enfermera educadora o un especialista en nutrición. La ADA califica de enseñanza sobre el plan terapéutico individualizado para la persona como la autoenseñanza del tratamiento de la diabetes (diabetes self-management education, DSME). El control de la glucemia mejora gracias al contacto frecuente entre la persona y el grupo encargado del tratamiento de la enfermedad (medios electrónicos, teléfono y otros elementos).
EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA.
El educador en diabetes es un profesional de la salud (enfermera, dietista o farmacéutico) con cualidades especializadas en educación de pacientes, diplomado en educación diabetológica (p. ej., de la American Association of Diabetes Educators). Entre los temas importantes para la asistencia óptima de la diabetes se encuentran autovigilancia de la glucosa en sangre, vigilancia de las cetonas urinarias (diabetes mellitus tipo 1), administración de insulina, guías de referencia para el tratamiento de la diabetes durante enfermedades concurrentes, tratamiento y prevención de la hipoglucemia, cuidado de los pies y la piel, asistencia de la diabetes antes del ejercicio, durante éste y una vez terminado, y actividades que modifican los factores de riesgo.
La educación diabetológica es importante porque muy pocas afecciones exigen un conocimiento tan cabal de ella por parte del enfermo y sus familiares como la diabetes mellitus.
Esta persigue el objetivo de lograr en el enfermo: cambios en su estilo de vida.
Transmitir conocimiento para el autocontrol de la glucosa en sangre y orina, sobre la administración de los medicamentos y también debe indicarle al paciente la importancia del cuidado de los pies y las uñas, evitar el uso de calzado y medias ajustadas y la consulta sistemática al oftalmólogo y el estomatólogo.
TRATAMIENTO DIETÉTICO
El tratamiento nutricional médico