glucosa, aunque sigue siendo un método valido de diagnóstico de diabetes mellitus, no se utiliza con frecuencia en la atención sistemática.
El diagnostico de diabetes mellitus tiene implicaciones profundas para el individuo desde los puntos de vista médico y financiero. Por tanto, deben persistir las anomalías indicadoras de diabetes en estudios repetidos antes de establecer el diagnóstico definitivo de la enfermedad, a menos que se encuentren trastornos metabólicos agudos o concentración plasmática de glucosa notablemente elevada. Los criterios revisados permiten, además, eliminar el diagnostico de diabetes mellitus en las situaciones en las que la intolerancia a la glucosa se normaliza.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA DIABETES MELLITUS
Síntomas de diabetes más concentración de glucemia al azara 11.1 mmol/L (200 mg/100 ml) (a) o bien Glucosa plasmática en ayunas 7.0 mmol/L (126 mg/100 ml) (b) o bien A1C > 6.5% (c) o bien Glucosa plasmática a las 2 horas 11.1 mmol/L (200 mg/100 ml) durante una prueba oral de tolerancia a la glucosa (d)
a Se define como «al azar» la extracción sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la última toma de alimento.
b Se define como «ayunas» la ausencia de ingestión calórica por al menos 8 horas.
c Esta prueba debe realizarse en laboratorios certificados de acuerdo a los estándares A1C del Diabetes Control and Complications Trial.
d Esta prueba debe realizarse con una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua; no se recomienda en la práctica clínica sistemática. Nota: En ausencia de hiperglucemia inequívoca y descompensación metabólica aguda, deberán confirmarse estos criterios mediante repetición de estos estudios en un día distinto. Fuente: Con autorización de American Diabetes Association, 2011.
La ADA recomienda incluir la hemoglobina glucosilada (HbA1C) como prueba con valor diagnóstico para la diabetes mellitus si sus valores son de al menos el 6,5% o más en dos ocasiones. La HbA1C tiene varias ventajas sobre la glucosa plasmática en ayunas, como una mayor comodidad ya que el ayuno no es necesario.
Correlación entre hemoglobina glucosilada (HbA1C) con el valor de la glucosa.
HbA1C Media Plasmática de Glucosa mg/dl – mmol/l
6 – 126 – 7.0
7 – 154 – 8.6
8 – 183 – 10.2
9 – 212 – 11.8
10 – 240 – 13.4
11 – 269 – 14.9
12 – 298 – 16.5
Para las situaciones con volumen anormal de glóbulos rojos, tales como el embarazo o las anemias por hemólisis y deficiencia de hierro, el diagnóstico de la diabetes debe hacerse con criterios de medición de glucosa exclusivamente.
Se recomienda que el seguimiento del paciente diabético con HbA1c se realice cada seis meses. Sin embargo, hay situaciones especiales donde el control con HbA1c se debe realizar cada tres meses:
Pacientes con glucemia mal controlada por encima de los rangos de normoglucemia.
Pacientes cuyo tratamiento ha sido modificado.
Aquellos casos de seguimiento especial como las mujeres con diabetes mellitus tipo 1 embarazadas.
En enero del 2010 la ADA sugirió los siguientes cambios:
1. Retirar (nuevamente) el término “prediabetes” para aquellos pacientes con glucosa alterada en ayuno (100 – 125 mg/dL) o tolerancia a la glucosa alterada (140-199 mg/dL poscarga de 75g de glucosa oral), y sustituirlo por el término “riesgo aumentado de diabetes”.
2. Usar la medición de la fracción A1c de la hemoglobina (comúnmente conocida como hemoglobina glicosilada) para el diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2, y ya no solo para el seguimiento de la misma. El punto de corte para diagnóstico de diabetes mellitus se estableció por los autores en 6.5% basándose en el punto de inflexión desde el cual comienza a aumentar la incidencia de retinopatía diabética. El rango de A1c para definir un “riesgo aumentado de diabetes” fue establecido en 5.7 a 6.4%. Los laboratorios que miden A1c mencionan como rango de referencia de 4.0 a 6.0%. La presente sugerencia de la ADA hará que en el futuro los laboratorios modifiquen su rango de referencia a 4.0 a 5.6%.
Análisis de la recomendación sobre el uso de la A1c en el diagnóstico de la diabetes. Las recomendaciones avaladas por la ADA en el presente artículo ya habían sido sugeridas desde 1997. Fue hasta junio del 2009 cuando un panel internacional de expertos en diabetes conformado por miembros de la ADA, de la Federación Internacional de Diabetes (IDF) y de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) sustentó su recomendación de usar la A1c en tres estudios de poblaciones con diabetes y retinopatía diabética. (2) Desde entonces otras sociedades de endocrinólogos han apoyado el uso de la A1c en el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2. (3,4)
En principio suena atractivo usar esta prueba diagnóstica por los siguientes motivos:
1. la glucosa sérica suele tener variaciones importantes a lo largo del día en un mismo individuo,
2. la curva de tolerancia oral a la glucosa es costosa e incómoda para el paciente,
3. la A1c no requiere de un ayuno previo y 4. la A1c refleja con bastante precisión la concentración promedio de glucosa sérica a lo largo de los últimos 2 a 3 meses. Hay que tener cuidado, sin embargo, en el uso exagerado y no racionalizado de la medición de la A1c en el diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2. En primer lugar la ADA no está sugiriendo que la medición de la A1c sustituya a las otras dos pruebas, solamente la está sumando al arsenal diagnóstico. En segundo lugar la ADA y otras sociedades aceptan que la prueba es costosa y no del todo disponible en los países en vías de desarrollo.
5 En tercer lugar, en nuestro País no está estandarizada la prueba de la A1c.
6 En cuarto y último lugar, hay que saber en qué situaciones la A1c no debe de realizarse, a continuación se describen algunas situaciones.
1. Su uso no está recomendado para el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 ya que ésta suele tener una presentación súbita y causa síntomas antes de los 3 meses de evolución, por lo que el valor de la A1c subestimará el valor real de la glucosa.
2. La prueba pierde precisión en los