cada caso e incluso por disponibilidad se pueden seleccionar premezclas fijas en razón 30/70, 25/75 o en otra proporción. Finalmente se pueden combinar una a dos dosis de análogo de acción prolongada (Glargina o Detemir) con una dosis de insulina rápida o análogo ultra rápido antes de cada alimento. El tiempo de acción, pico y duración de actividad de las diferentes insulinas y análogos están en la tabla 2. En esta etapa de insulinoterapia intensiva se recomienda derivar al paciente con el especialista ó tratarlo con su asesoría.
Inyección de dos (o más) insulinas diferentes en la misma inyectadora.
Se debe extraer primeramente del frasco de la simple o transparente. Luego extraer la dosis de la insulina lechosa o de acción lenta, corroborar que la dosis total de las dos (o más) insulinas sea la deseada. Siempre 1/3 de la dosis regular y los restantes 2/3 NPH.
Pasos para la inyección de las insulinas mezcladas
Carga la dosis indicada y sigue los mismos pasos. Es importante tener en cuenta que cuando se administre insulina de acción rápida o simple, se debe ingerir los alimentos siempre antes de 30 minutos después de la inyección para evitar la hipoglicemia.
En la práctica médica se debe tener presente que pueden ocurrir complicaciones con el uso de la insulina, con una conducta diferente cada una, a continuación se enumeran y explican.
Luna de miel del diabético.
- Esta fase se da al principio de la enfermedad, una vez comenzado el tratamiento de insulina. Debe conocerse, ya que puede dar lugar a hipoglucemias.
- El niño cada vez necesita menos insulina hasta poder prescindir de ella.
- Es una situación transitoria hasta que el páncreas deja de funcionar definitivamente.
Efecto Somogy y fenómeno del alba.
- En los dos casos hay hiperglucemias por la mañana.
- Para diferenciarlos se recomienda hacer una medición de la glucemia de madrugada entre las 2 y 4 horas de la mañana.
- En el Fenómeno del Alba la glucemia estará elevada debido a que se ha producido un aumento progresivo de la misma. Tratamiento: aumentar la dosis de insulina nocturna.
- En el Efecto Somogy hay hipoglucemias a las 2 de la mañana debido a una dosis excesiva de insulina nocturna y para compensarlo el organismo trata de elevar los niveles liberándose mayor cantidad de glucosa. Tratamiento: disminuir la dosis de insulina nocturna.
Existen varias razones por las que la glucemia aumenta en las primeras horas de la mañana antes del desayuno. La más frecuente es una caída simple de los niveles de insulina, que se observa en muchos niños que utilizan NPH o lenta como insulina basal en la cena o al acostarse. Esto suele conllevar un aumento sistemático de la glucemia por las mañanas. Se cree que el fenómeno del alba se debe principalmente a la secreción nocturna de hormona del crecimiento y al aumento del aclaramiento de la insulina. Se trata de un proceso fisiológico normal que se observa en la mayoría de los adolescentes no diabéticos, y que en su caso se compensa con una mayor secreción de insulina. Un niño con diabetes mellitus (DM) tipo 1 no puede compensarlo y, de hecho, en ocasiones presenta una disminución de los niveles de insulina si se utiliza NPH o lenta por la noche. El fenómeno del alba suele ser recurrente y eleva de forma moderada la mayoría de los niveles matutinos de glucosa.
En pocas ocasiones, una glucosa elevada por la mañana se debe al efecto Somogy, consistente en un rebote teórico por la hipoglucemia de la última hora de la noche o de la primera de la mañana, que se atribuye a una respuesta contrarreguladora exagerada. No es probable que se trate de una causa frecuente, ya que la mayoría de los niños permanecen hipoglucémicos (no experimentan rebote) una vez que los niveles nocturnos de glucosa descienden. Los sistemas continuos de control de la glucosa pueden ayudar a aclarar los casos donde los niveles matutinos de glucosa estén elevados de forma ambigua
¿Cuándo decidir cambios en los esquemas de tratamiento?
En primer lugar y en cada una de las visitas se debe trabajar en una orientación alimentaria, la prescripción de ejercicio de acuerdo a cada caso particular, pero buscando siempre que sea constante y regular (por lo menos 30 minutos por día). Además recomendar una vida libre de tabaco y de alcohol. Sin este prerrequisito todo esquema de tratamiento no llegará a cumplir metas de control. Consideramos que en general toda alternativa terapéutica que el médico decida deberá tener un tiempo razonable para poder evaluar sus resultados, sobre todo si hay mejoría clínica, estabilización del peso y mejoría gradual de los valores de glucemia de ayuno, postprandial y HbA1c. (Anexos V y VI) Creemos que un plazo de 1 a 4 meses, permiten hacer una vigilancia dinámica, ajuste terapéutico y finalmente cambiar de esquema si no se están alcanzando los objetivos de control.
¿Cómo vigilar al paciente? En la mayoría de los casos el médico de primer contacto o de atención primaria será quien atienda al paciente de manera integral y con limitaciones de tiempo en cada consulta. El médico deberá instruir al paciente para que sea él mismo un vigilante de su salud y control. En este sentido el automonitoreo será una herramienta fundamental para todo paciente con diabetes, y especialmente si está en tratamiento con insulina ya que requerirá más controles. De acuerdo con cada esquema de tratamiento se recomienda un esquema de autocontrol que ayude a determinar si el paciente está en vías de lograr objetivos. La determinación de HbA1c será siempre recomendada cada 3 a 4 meses, reconociendo que no en todas las latitudes de nuestra región hay disponibilidad y que en otras el costo sigue siendo un factor limitante para su determinación. El paciente que no logre las metas de control en un plazo de 6 a 12 meses, deberá ser referido al especialista. Igualmente quienes necesiten un esquema intensivo de insulina deberán tener el apoyo o ser directamente manejados por el diabetólogo o endocrinólogo.
¿Qué otras alternativas tenemos para el manejo del paciente con DM2?
Con la llegada de nuevos fármacos se están abriendo otras posibilidades en el tratamiento de la diabetes tipo 2. En un futuro no muy lejano podrían estar disponibles inhibidores selectivos del transportador renal de glucosa SGLT2 (Sergliflozina y Dapagliflozina), los análogos de incretinas de acción prolongada (Exenatide de larga acción, Taspoglutide, Albiglutide, etc.), inhibidores de la glucógeno fosforilasa, activadores de la glucokinasa, etc., que serán nuevas opciones terapéuticas para apoyar el control del paciente diabético.
HIPOGLICEMIA
Como se dijo