7:00am.
NPH intermedia 0,2 mg/Kg antes del almuerzo más sulfonilurea.
PARAMETROS:
Los parámetros utilizados para medir el grado de control de un paciente diabético tipo 2 son:
- la glicemia en ayunas y postprandial de dos horas,
- la hemoglobina glicosilada,
- la glucosuria,
- la cetonuria,
- el colesterol total,
- el HDL colesterol,
- los triglicéridos y
- el índice de masa corporal.
INDICACIONES ABSOLUTAS DE LA INSULINA
Para decidir el empleo de insulina en el tratamiento de un paciente diabético el médico integral comunitario debe tener en cuenta las siguientes indicaciones absolutas:
- en diabéticos tipo 1,
- en situaciones de urgencias como la cetoacidosis y el coma hiperosmolar,
- en diabéticos tipo dos que no obtienen buen control con dieta e hipoglicemiantes orales,
- en diabéticos complicados con infecciones o traumatismos,
- en diabéticos con pérdida excesiva de peso,
- en diabéticos sometidos a cirugía y
- en la embarazada diabética.
En todas estas situaciones tu actuación será coordinada con el especialista. Los parámetros empleados parar medir el grado de control de un paciente diabético tipo 1 o de cualquier paciente diabético tratado con insulina son los mimos que se utilizan para evaluar a los paciente que emplean hipoglicemiantes orales y que ya fueron mencionado anteriormente.
Consultas subsiguientes:
Después de la evaluación inicial integral el paciente debe ser visto en consulta cada 4 meses como mínimo (2 consultas y una visita al hogar) y una evaluación completa anualmente.
En las consultas se hará un examen físico completo, con especial referencia a peso y talla (en niños y adolescentes con la comparación con las tablas de crecimiento y desarrollo), tensión arterial, examen cardiovascular y de los miembros inferiores.
Se obtendrán detalles sobre el control metabólico. En caso de que se disponga de monitoreo en sangre, chequear además las técnicas y calidad del equipamiento.
Además se repetirá:
– Glicemia en ayunas.
– Glicemia post-prandial (2-3 horas).
– Glucosuria de 24 horas (si disponible).
– Hemoglobina glicosilada.
– Examen de orina.
El resto de las investigaciones se hará anualmente o cuando existan síntomas o signos que sugieren su realización especialmente se precisará:
– Fondo de ojo.
– Microalbuminuria.
– Lípidos sanguíneos.
Periódicamente será visitado el hogar del paciente, tantas veces como el estado de éste lo aconsejan (al menos 1 vez al año) donde se comprobará:
– Adaptación psico-social.
– Cumplimiento de la dieta indicada.
– Práctica sistemática de ejercicio físico.
– Métodos y realización sistemática de la glucosuria (o glicemia).
– Preparación de la inyección de insulina.
– Forma de conservación de la insulina (dentro del refrigerador pero lo más lejos posible del congelador, o en un lugar fresco).
– Conocimientos del paciente y la familia de los aspectos señalados (identificación y conducta ante hipoglicemias, hiperglicemias, cuando hacen una enfermedad intermitente, cuidado de los pies, higiene en general, etc.).
– Comprobación de ausencia de hábitos de fumar y consumo excesivo de alcohol.
Medidas de prevención
1. Evitar una alimentación hipercalórica.
2. Practicar, sistemáticamente, ejercicios físicos.
3. Mantener el peso ideal.
4. Evitar la multiparidad.
5. Evitar el consumo o la exposición innecesaria de medicamentos o sustancias diabetogénicas: corticoides, tiazidas, contraceptivos orales, bloqueadores beta adrenérgicos, agentes psicoactivos−fenotiazinas y antidepresivos tricíclicos− disulfuro de carbono y nitrosaminas.
6. Evitar la exposición o prevención de infecciones virales −especialmente, coxsackie B4, parotiditis y rubéola.
7. Evitar el estrés o minimizar sus efectos.
¿Qué hacer si no se logran las metas de control con una combinación oral?
Para el inicio de la terapia con insulina, en estos pacientes se recomienda adicionar insulinas de acción basal (insulina humana de acción intermedia NPH) o análogos de la insulina de acción prolongada o una insulina premezclada, la cual se administra en una dosis nocturna( 10: 00 pm) para las basales solas, y junto con los alimentos para las premezcladas de insulina, siguiendo un algoritmo de titulación de dosis con basal en la glicemia de ayuna, ya sea por automonitoreo de glucemia capilar o por la glucemia venosa. Una recomendación práctica seria iniciar con 10 uds. de insulina de acción basal, con incrementos semanales de acuerdo a las cifras de glicemia de ayuno como se muestra en el cuadro siguiente:
Glucosa en ayunas – Algoritmo para el médico – Algoritmo para el paciente
100 a 120 mg/dl – + 2 Unidades – + 2 Unidades
121 a 140 mg/dl – + 4 Unidades – + 2 Unidades
141 a 180 mg/dl – + 6 Unidades – + 2 Unidades
Más de 180 mg/dl – + 8 Unidades – + 2 Unidades
En caso de hipoglucemia nocturna sintomática disminuir la dosis en 2 Unidades. En cualquiera de los casos un límite de 1 a 3 meses para lograr metas de control sigue siendo el tiempo a considerar para efectuar ajustes.
En la intensificación de la insulinoterapia se pueden usar diferentes alternativas de manejo, dependiendo de la disponibilidad de insulinas, requerimiento del paciente, comportamiento metabólico y riesgo de hipoglucemia. Dos dosis de mezcla (combinación fija o variable) a base de insulina rápida y NPH, o bien una combinación fija de análogos de insulina, ultra rápida + lenta (Lispro, Aspártica ó Glulisina).
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