Diagnóstico de colecistits aguda litiásica
Autor principal: Manuel Arguedas López
Vol. XX; nº 08; 371
Diagnosis of acute lithiasis cholecystitis
Fecha de recepción: 17 de marzo de 2025
Fecha de aceptación: 9 de abril de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 08 Segunda quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 08; 371
Autores
Manuel Arguedas López
ORCID iD: 0009-0005-8552-3621
Natalia Barrantes Barrantes
ORCID ID: 0009-0003-2429-6766
Christofer Chacon Rojas
ORCID ID: 0009-0007-5123-755X
UACA, San Jose, Costa Rica
Palabras clave: vesícula biliar, litiasis, edema
Keywords: gallbladder, lithiasis, edema
Resumen;
La colecistitis aguda litiásica es una inflamación de la vesícula biliar debido a la obstrucción del conducto cístico por cálculos biliares, lo que genera dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, fiebre, náuseas y vómitos. Esta condición es común en pacientes con cálculos biliares sintomáticos y puede llevar a complicaciones graves si no se trata a tiempo. El diagnóstico se basa en la historia clínica, el examen físico (como el signo de Murphy) y estudios de imagen, siendo la ecografía transabdominal la herramienta más utilizada. De importancia también reconocer otros distintos métodos que son de ayuda en caso de pacientes que no se logra confirmar el diagnostico o bien presentan variabilidades en el tracto biliar.
Summary:
Acute lithiasic cholecystitis is an inflammation of the gallbladder caused by the obstruction of the cystic duct by gallstones, leading to pain in the right upper quadrant of the abdomen, fever, nausea, and vomiting. This condition is common in patients with symptomatic gallstones and can lead to serious complications if not treated promptly. The diagnosis is based on the medical history, physical examination (such as Murphy’s sign), and imaging studies, with transabdominal ultrasound being the most commonly used method. It is also important to recognize other different methods that are helpful in cases where the diagnosis cannot be confirmed or when there are variations in the biliary tract.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
Colecistits aguda litiásica, enfermedad de las vías biliares que presenta una alta prevalencia en la población a nivel mundial, siendo de las causas más comunes de abdomen agudo en el servicio de urgencias, la cual se trata de una inflamación de las paredes de la vesícula biliar como complicación de la obstrucción del conducto cístico a causa de los cálculos biliares, que nos llevara a una desencadenante de problemas que presentarán el cuadro clínico, por lo cual es de suma importancia el reconocimiento de los signos clínicos que nos deben crear una sospecha de dicha patología. Antes de ahondar en las manifestaciones clínicas es de relevancia recordar brevemente la anatomía de las vías biliares para comprender de manera mas sencilla la fisiopatología causante de los signos y síntomas que nos llevarán al diagnostico. Posterior a esto se valoraran los aspectos mas importantes de la fisiopatología, manifestaciones clínicas, hallazgos de laboratorio y pruebas de imagen de las cuales nos podemos apoyar para llegar al diagnostico.
Repaso anatómico.
La vesícula biliar estructura parcialmente intraperitoneal, adherida a la superficie inferior del hígado, específicamente en los segmentos IVB y V. Presenta una longitud de 7-10cm el cual almacena de 30-60ml de bilis, se encuentra divida en porciones entre las que encontramos el cuello, infundíbulo con bolsa de Hartmann, cuerpo y fondo. En su lado adherido al hígado no cuenta con recubrimiento peritoneal por lo que posee un revestimiento fibroso con el nombre de placa cística. (4)
Conducto cístico de aproximados 3-4cm, el cual conecta el cuello de la vesícula biliar con el conducto hepático común, formado así el conducto coledoco. Contiene en su interior el pliégue espiral.(1)
El conducto coledoco, formado por tres porciones, la supraduodenal, retroduodenal y pancreática. Drena en la segunda porción del duodeno, en la ampolla de Vater junto con el conducto pancreático.
La irrigación de la vesícula biliar, conducto cístico y conducto coledoco es brindada por parte de la arteria cística, rama de la arteria hepática derecha (en condiciones normales), sin embargo con grados de variabilidad, por lo que tumben puede surgir de la arteria hepática izquierda, hepática propia, hepática común, gastroduodenal o mesentérica superior.
Esta puede discurrir ya sea por anterior o posterior del conducto coledoco para brindar la irrigación de la vesícula biliar. Es frecuente que se asocie con un ganglio linfático llamado ganglio de Calot, el cual puede estar aumentado de tamaño en el contexto de una enfermedad dela vesícula biliar. (4)
Es de suma importancia quirúrgica la estructura anatómica conocida como el triangulo cistohepático de Calot el cual se encuentra limitado pro conducto cístico, conducto hepático común y borde del hígado. (4)
Epidemiología.
Dentro de sus datos epidemiológicos la colecistitis aguda es la complicación más común de la enfermedad de los cálculos biliares y se suele desarrollar en paciente que anteriormente han presentado cálculos biliares sintomáticos. (3) Los cálculos biliares se presentan en mayoría en las poblaciones occidentales sin embargo a nivel mundial, presenta una prevalencia del 6,1%; aproximadamente el 5,4 por ciento de los hombres y el 7,6 por ciento de las mujeres tienen cálculos biliares (5)
Fisiopatologia.
La colecistitis aguda litiasica sucede en el entorno de una obstrucción del conducto cístico asocido a un irritante adicional que desarrolla la inflamación de la vesícula biliar.(3) A diferencia de la colecistitis crónica o el cólico biliar donde el bloqueo es temporal y repetido en la colecistitis aguda litiasica el bloqueo no resuelve, produciendo progresivamente una inflamación con edema y hemorragia subserosa. Seguido de esto se desarrollara a causa del estancamiento de la bilis una infección. (4) Las principales bacterias aisladas en cultivos son Escherichia coli, Enterococcus, Klebsiella y Enterobacter. (3)
Es imprescindible conocer los factores de riesgo que llevan a un paciente a desarrollar cálculos a nivel de la vesícula biliar ya que estos son los desencadenas de la patología. Dentro de los factores de riesgo mas importantes encontramos, el sexo femenino, pacientes con susceptibilidad genética, estado de embarazo, diabetes mellitus, dislipidemia, obesidad, perdida rápida de peso. (2)
Manifestaciones clínicas.
El paciente suele presentarse al servicio de emergencias aquejando dolor abdominal, específicamente en cuadrante superior derecho o epigastrio, de características constantes, severo, con tiempo de evolución prolongado de aproximadamente 4-6 horas. Este dolor puede estar irradiado a hombro derecho o espalda, ademas es común la presencia de fiebre, nauseas, vomito y anorexia. Es común que el paciente refiera haber consumido alimentos grasos antes del inicio del dolor. (3)
Examen físico, es frecuente la presencia de un aspecto enfermo, febril, taquicardico, con protección voluntaria e involuntaria a la exploración abdominal. (3)
En concreto se presenta con el cese de la respiración cuando el examinador ejerce presión constante debajo del reborde costal derecho, conocido como el signo de Murphy. (4)
Pruebas analíticas.
Se suele presentar con una leucocitosis (elevación anormalmente de glóbulos blancos) con desviación a la izquierda, no es común la elevación de concentraciones séricas de bilirrubina total y fosfatasa alcalina ya que la obstrucción esta limitada al conducto cístico, sin embargo en distintos estudios se han reportado casos en los que se observa una elevación en las aminotransferasas séricas, amilasa, bilirrubina ademas de la presencia de tinte icterico, lo cual es explicado por la presencia del paso diminuto de cálculos, lodo o pus al resto de la vía biliar. (3)
Pruebas de imagen.
Ecografía trasnabdominal es la herramienta más utilizada para el diagnostico ya que es sensible, económica, fiable ademas de estar disponible en la mayoría de los centros de salud. Cuenta con una sensibilidad del 85% y una especificidad del 95%. Esta prueba de imágenes no solo es capaz de mostrar la presencia de cálculos biliares enclavados sino también el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, diagnóstico cuando es > 5mm y la posible presencia de líquido pericolecístico o edema, representado por el signo de doble pared.
Ademas al momento de realizar la ecografía se puede presentar el «signo de Murphy ecográfico» es similar al signo de Murphy que se provoca durante la palpación abdominal, excepto que la respuesta positiva se observa durante la palpación con el transductor de ultrasonido. Esto es más preciso que la palpación de la mano porque el ultrasonido confirma la compresión directa de la vesícula biliar durante la maniobra.(3)
Presenta como única desventaja el hecho de ser operador dependiente por lo que se pueden dar casos de falsos negativos que llevémoste a confusión diagnostica.
Colescintigrafía, exploración de ácido iminodiacético hepático (HIDA)
Indicada en caso de que el diagnostico continue siendo incierto o bien cuando se nos presente un caso atípico. Para este estudio se inyecta tecnecio 99 por vía intravenosa, el cual es recogido selectivamente por los hepatocitos y excretado por la bilis, recorriendo la vía biliar. En casos normales (sin presencia de colecistitis aguda) se visualizara el contraste dentro del conducto biliar común, la vesícula biliar y el intestino en tiempo aproximado de entre 30 a 60 minutos. (3)
El llenado de la vesícula biliar durante una HIDA elimina la posibilidad diagnostica de colecistitis aguda (4).
En casos de pacientes en estado critico en los que la HIDA puede estar creando un falso positivo se suele utilizar morfina, lo cual aumenta la presión del esfínter de Odi, lo que provoca un gradiente de presión más favorable para que así el trazador radioactivo entre en el conducto cístico. (3)
Importante tomar en cuenta que este estudio puede presentar falsos positivos en contexto de pacientes que presenta obstrucción del conducto cístico por otras causas, dentro de las que se pueden nombrar : enfermedad hepática grave, la cual puede provocar una absorción y excreción anormales del trazador, los pacientes que se encuentran en ayunas (por ejemplo, que reciben nutrición parenteral total) los cuales no se va a producir la estimulación para contraer la vesícula biliar. En estos pacientes, la vesícula biliar ya está llena de bilis viscosa que impide la entrada de radiotrazador, pacientes con esfinterotomía biliar, que puede resultar en una baja resistencia al flujo biliar, lo que lleva a la excreción preferencial del trazador en el duodeno sin rellenar la vesícula biliar, hiperbilirrubinemia, que puede estar asociada con un aclaramiento hepático deteriorado de compuestos de ácido iminodiacético. Los agentes más nuevos comúnmente utilizados en la colescintigrafía (ácido diisopropílico y m-bromotrimetil iminodiacético) generalmente han superado esta limitación. (3)
En caso de pacientes con sospecha de complicaciones o bien para descartar diagnósticos alternativo puede hacerse uso de la tomografía computarizada o colangiopancreatografía por resonancia magnética sin embargo generalmente no se llega a requerir (3)
Diagnostico diferencial, como en cualquier patología es de suma importancia tomar en cuenta diagnósticos diferenciales a nuestro diagnostico primario ya que se deben ahondar todas las posibilidades para así no pasar por alto ninguna otra posibilidad, especialmente en enfermedades de la vía biliar, las cuales presentan cuadro clínicos muy similares entre si, con una leve distinción, dentro de los mas frecuentes a tomar en cuanta serian los siguientes.
Cólico biliar, episodio de dolor en cuadrante superior derecho al igual que en la colecistitis aguda sin embargo en este caso con un periodo de evolución menor a 6 horas, siendo usualmente de 30 minutos aproximadamente. Además los síntomas constitucionales presentados en la colecistitis aguda suelen no estar presentes.
Colangitis aguda, cuadro clínico muy similar a la colangitis aguda sin embargo en este caso con la presencia de signos de colestasis a nivel de las pruebas de laboratorio, dentro de lo que podemos encontrar elevación de enzimas hepáticas, GGT, FA, bilirrubinas ademas de que se observa la dilatación de la vía biliar en las pruebas de imagen. En su cuadro clínico, caracterizado por la triada de Charcot, donde encontramos tinte icterico , fiebre y dolor abdominal en cuadrante superior derecho.
Sindrome de Fitz-Hugh Curtis, rara complicación de la enfermedad pélvica inflamatoria (patología ginecológica) en la que se produce una inflación en en el peritoneo que recubre el hígado por lo que se manifiesta como dolor en cuadrante superior derecho, fiebre, nauseas y vómitos sin embargo también suele asociar dolor pélvico.(3)
Conclusión
La colecistitis aguda litiasica es una causa frecuente de abdomen agudo en el servicio de urgencias, la cual requiere un diagnostico apropiado y rápido para así poder brindar el tratamiento oportuno con la mayor brevedad posible, logrando evitar las posibles complicaciones. Como se menciona a lo largo del presente articulo a nivel de la vía biliar y estructuras adyacentes se pueden desarrollar distintas patologías con distintos cuadros clínicos muy similares entre si, sin embargo en la mayoría de los casos se presentaran ciertos datos propios de cada uno de los posibles diagnósticos diferenciales, por lo que se insta al personal médico en ahondar y ser muy exhaustivo a nivel de examen físico, historia clínica, pruebas analíticas y pruebas de imagen como fueron explicados para evitar con esto diagnósticos errados, atraso de los mismos o incluso dejar pasar por alto diagnósticos de urgencia quirúrgica que pueden llevar al paciente una serie de complicaciones como lo son el aumento de la estadía hospitalaria post quirúrgica , complicaciones quirúrgicas o incluso la muerte .
Bibliografía
- Moore KL, Dalley AF, Agur AM. Moore. Fundamentos de Anatomia Con Orientacion Clinica. 6a ed. Baltimore, MD: Wolters Kluwer Health; 2019.
- Nezam H Afdhal, MD, FRCPISalam F Zakko, MD, FACP, AGAF. Gallstones: Epidemiology, risk factors and prevention. Update [Internet]. 2022, September 12; Disponible en: https://www-uptodate-com.bibliotecaucimed.remotexs.co/contents/gallstones-epidemiology-risk-factors-and-prevention?search=gallbladder%20lithiasis%20risk%20factors&source=search_result&selectedTitle=1%7E150&usage_type=default&display_rank=1
- Salam F Zakko, MD, FACP, AGAFNezam H Afdhal, MD, FRCPI. Acute calculous cholecystitis: Clinical features and diagnosis. Up to date [Internet]. 2024, September 09; Disponible en: https://www-uptodate-com.bibliotecaucimed.remotexs.co/contents/acute-calculous-cholecystitis-clinical-features-and-diagnosis?search=cholecystitis&source=search_result&selectedTitle=1%7E150&usage_type=default&display_rank=1
- Townsend CM. Sabiston. Tratado de Cirugía: Fundamentos Biológicos de la Práctica Quirúrgica Moderna. 21a ed. Elsevier; 2022.
- Zakko MD FACP AGAFSECTION S. Manifestaciones clínicas y evaluación de la enfermedad de cálculos biliares en adultos. uptodate [Internet]. 2024, agosto 30; Disponible en: https://www-uptodate-com.bibliotecaucimed.remotexs.co/contents/clinical-manifestations-and-evaluation-of-gallstone-disease-in-adults?search=colecysthitis&source=search_result&selectedTitle=5%7E150&usage_type=default&display_rank=4