depende de la velocidad de la entrada de aire a la aurícula derecha. Con la entrada lenta y continua, el aire se disipa en la circulación periférica pulmonar, ocasionando vasoconstricción simpática refleja, secundaria a obstrucción mecánica o hipoxemia local. Las manifestaciones pulmonares incluyen hipertensión pulmonar, alteraciones del intercambio gaseoso, retención de CO2, aumento del espacio muerto y disminución del etCO2. Si un bolo de aire entra rápidamente, puede ocasionar un bloqueo de la aurícula derecha, o acumular un volumen de gas que exceda la capacidad de la arteria pulmonar (5 mL/kg). El aire tiende a bloquear el flujo venoso, formando una capa aire/sangre, que obstruye el retorno venoso, disminuye el gasto cardiaco, produce dilatación e insuficiencia auricular derecha aguda, isquemia cerebral y miocárdica, disritmias y colapso cardiovascular por contracción ventricular izquierda.
Se recomienda colocar un catéter central multiperforado en pacientes con riesgo de embolia aérea. El lugar óptimo para colocar el catéter está en la unión de la aurícula derecha-vena cava superior. Si aparece una embolia, el aire puede ser aspirado por el catéter antes de entrar a la circulación pulmonar (5).
Existen varios métodos para detectar la embolia aérea que de más a menos sensibles son:
– La ecocardiografía transesofágica (ETE) es el método más sensible y más invasivo para diagnosticar la embolia aérea ya que permite detectar volúmenes de 0.02 ml/kg, y visualizar las burbujas de aire directamente. También permite ver el paso de aire a la circulación sistémica a través de un foramen oval persistente por la aurícula izquierda. Sin embargo, necesita un aprendizaje para su manejo y colocación, requiere experiencia y una atención constante.
– El menos invasivo y el que tiene más sensibilidad después de la ecocardiografía transesofágica (ETE) es el doppler precordial, que se coloca en el tercio medio del esternón (derecho), en el área que corresponde a la aurícula o ventrículo derechos. Para comprobar se inyecta suero salino a través del catéter venoso central o catéter periférico y se ausculta un sonido característico. Puede detectar volúmenes de aire tan pequeños como 1 a 2 ml de aire. Así mismo, para procedimientos neuroquirúrgicos es imprescindible la colocación de un catéter central en aurícula derecha antes del inicio de la cirugía (5). En nuestro caso no utilizamos el doppler precordial como parte de la monitorización, ya que la cirugía se realizó en posición supina, y consideramos que el riesgo de Embolia Aérea Venosa no era significativo.
– En caso de tener colocado un catéter de Swan Ganz en arteria pulmonar veríamos un aumento de la presión en dicha arteria.
– El etCO2 o capnógrafo es otro método diagnóstico de embolia aérea. Tiene una sensibilidad menor que el doppler pero es más objetivo clínicamente. La embolia aérea provoca una caída del flujo periférico y una disminución en la producción de CO2, a esto se suma el problema del flujo en el lado derecho del corazón (6). Hay que tener en cuenta que la disminución del etCO2 no es específica de Embolia Aérea Venosa, la disminución del gasto cardíaco (GC) por cualquier causa tiene el mismo efecto. En nuestro caso no hubo una causa de disminución del gasto cardíaco que justificara el descenso de etCO2.
Una vez se ha producido la embolia aérea, la alteración que aparece con más frecuencia es la hipotensión, la cual puede llevar a bradicardia severa y fallo cardíaco. También pueden aparecer extrasístoles ventriculares (8)
Cuando se detecta la embolia, el tratamiento es de soporte.
El anestesiólogo debe avisar al cirujano para que detecte el punto de entrada, que irrigue el campo quirúrgico con suero fisiológico, cauterice las venas abiertas y encere los extremos óseos. Si han entrado grandes cantidades de aire a la circulación se deben comprimir manualmente ambas venas yugulares; esto impedirá la entrada adicional de aire mientras los cirujanos hacen hemostasia.
Se debe aumentar la Fi O2 a 1.
Si hay una gran cantidad de entrada de aire y el paciente empeora se debe colocar al paciente en posición de decúbito lateral izquierda con la cabeza más baja que el resto del cuerpo. Esta es la posición que se conoce como “Posición de Durant»; que ayudará a mantener el aire de la aurícula derecha para que no pase al ventrículo (9).
Se debe aspirar el aire a través del catéter venoso central y tratar cualquier consecuencia hemodinámica. Es importante administrar líquidos intravenosos, antiarrítmicos apropiados y agentes inotrópicos o vasopresores según se necesiten.
En nuestro paciente intentamos aspirar por el catéter venoso central sin éxito. Sí respondió a la irrigación de suero fisiológico en el campo quirúrgico por parte del neurocirujano y a la administración de líquidos intravenosos y de fármacos vasoactivos.
Si bien la actitud hubiera sido la misma, creemos que, en nuestro paciente infravaloramos el riesgo de que se produjera esta complicación. El caso nos hizo reflexionar sobre la necesidad de monitorizar con el doppler precordial a todos los pacientes sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos o cirugías que se sitúen ³ 5 cm por encima de la aurícula derecha.
Bibliografía:
1- Brown B, Clinical Anesthesiology, The Mosby Company 190, p.296.
2- Perkins P. et al. Atrial pressure in the seated position. Anesthesiology 1982;57:493-7.
3- Gibby G.L. Precordial doppler in not obsolet for venous air embolism monitoring 1988
4- Gronert GA et al. Paradoxical air embolism a patient foramen ovale. Anesthesiology 1979;50: 548-9.
5- Mayberg T et al. Craneotomía y la fosa posterior. Clínicas de Anestesiología de Norteamérica. vol.3 1992.
6- Hansley F The practice of cardiac Anesthesia. Handbook. A little Brown. 1990
7- Black S. Preparative and intraoperative echocardiographic to detect right to left &hunt in patients undergoing neurosurgical procedures in sitting position. Anesthesiology 1990
8- Miller R. Anesthesia. Ed. Doyma. 1992
9- Zentner J. Prevention of air embolism by moderate hipoventilation during surgery in the sitting position. 1991