Diagnóstico de la apendicitis aguda
Autor principal: Manuel Arguedas López
Vol. XX; nº 08; 364
Diagnosis of acute appendicitis
Fecha de recepción: 17 de marzo de 2025
Fecha de aceptación: 8 de abril de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 08 Segunda quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 08; 364
Autores
Manuel Arguedas López
ORCID iD: 0009-0005-8552-3621
Natalia Barrantes Barrantes
ORCID ID: 0009-0003-2429-6766
Christofer Chacón Rojas
ORCID ID: 0009-0007-5123-755X
UACA, San José, Costa Rica
Palabras clave: apéndice, periumbilical, cuadrante inferior derecho, leucocitosis, proteína C reactiva, ecografía.
Key words: appendix, periumbilical, right lower quadrant, leukocytosis, C-reactive protein, ultrasound.
Resumen;
La apéndice vermiforme, órgano tubular pequeño, ubicado en la cara posterior del ciego con posición variable entre pacientes que interviene en la presentación clínica de cada caso.
Se trata de la inflamación del apéndice, causa común de abdomen agudo que afecta al 6-7% de la población a lo largo de su vida, siendo más frecuente en la segunda década de vida
Desencadenada por la obstrucción luminal del apéndice de distintas causas, lo que aumenta la presión interna debido a la acumulación de moco y gas.
El diagnóstico se basa en una fuerte sospecha clínica, asociado al uso de laboratorios y técnicas de imagen que en conjunto llevaran al diagnostico.
Summary:
The vermiform appendix is a small tubular organ located on the posterior surface of the cecum with a variable position among patients, which plays a role in the clinical presentation of each case.
It involves the inflammation of the appendix, a common cause of acute abdomen that affects 6-7% of the population throughout their lifetime, being more frequent in the second decade of life.
It is triggered by the luminal obstruction of the appendix due to various causes, which increases internal pressure due to the accumulation of mucus and gas.
The diagnosis is based on a strong clinical suspicion, associated with the use of laboratory tests and imaging techniques, which together lead to the diagnosis.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción:
La apéndice vermiforme, diverticulo intestinal ciego que cuenta con una longitud de 6 a 10cm, originado en la cara posterior del ciego inferior a la union ileocecal.(3)
Su posición es variable aunque suele ser retrocecal en alrededor de un 60% de la personas, seguida de pélvica en un 30% y retroperitoneal en un 7-10%. El conocimiento de las distintas ubicaciones en las que se puede encontrar la apéndice es de suma importancia ya que origina las diferencias en su presentación clínica así como la localización de las molestias abdominales . Se encuentra irrigada por la arteria apendicular la cual discurre través del mesoapéndice, rama de la arteria ileocolica y su drenaje venoso esta a cargo de la vena ileocilica, tributaria de la vena mesentérica superior. (2 y 5)
La inflamación de dicho órgano es una de las causas más comunes de abdomen agudo por lo cual se abordarán los aspectos fundamentales relacionados con esta enfermedad, como lo es su epidemiología, fisiopatologia y cuadro clínico que nos llevara al diagnóstico. Además, se destacará la importancia de una intervención temprana para evitar consecuencias que puedan poner en riesgo la vida del paciente.
Epidemiologia:
Patología frecuente la cual se presenta en aproximadamente 100 por cada 100.000 personas al año, causando 300 000 hospitalizaciones al año en Estado Unidos. Se estima que del 6-7% de la población sufre apendicitis a lo largo de su vida. (5)
Siendo mas frecuente en la segunda década de vida, con relación hombre mujer de 1,4:1. (2)
Ademas la misma es menos frecuente en países en desarrollo por lo que se piensan en implicaciones relacionadas a la dieta. (5.)
Fisiopatología:
La historia natural que lleva a esta patología es causada por la obstrucción luminal, siendo el apéndice un órgano vulnerable a esta por el escaso diámetro en relación con su longitud.
Dicha obstrucción puede estar causada por distintas etiologias siendo las más habituales la estasis fecal y los fecalitos, aunque también se puede presentar a causa de hiperplasia linfoide, neoplasias, restos de fruta, material vegetal y parasitos como lo puede ser la infestación por áscaris u oxiurios.
Un vez que se produce la obstrucción proximal de la luz del apéndice se comienza a elevar la presión en su porción distal a causa de la secreción de moco y producción de gas por las bacterias en su interior. Dentro de los agentes bacteriológicos que destacan encontramos bacterias gram negativas y anaerobias, donde las mas frecuentes son E. Coli, Bacteroides fragilis, Pseudomona aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, entre otros En relación a esta elevación de presión el drenaje venoso se ve alterado con la consecuente isquemia de la mucosa que sobreviene a isquemia de todo el espesor del apéndice lo cual en ultima instancia puede producir perforación. (5)
Donde el tiempo que transcurre desde la obstrucción hasta la perforación variable. Un estudio mostró que el 20% de los pacientes presentaron perforación en menos de 24 horas desde el inicio de sus síntomas, mientras que el 65% de los pacientes en los que se perforo tuvieron síntomas durante más de 48 horas. (2)
Diagnóstico:
Como en todos los pacientes a los que nos enfrentamos debemos tener una alta sospecha diagnostica para así tomar en cuenta la posibilidad de los diferentes diagnósticos diferenciales que se pueden presentar, para esto es de gran utilidad una historia clínica detallada, examen físico exhaustivo, uso de laboratorios y apoyo por parte de imágenes.
Historia clínica, en el curso clásico de los pacientes cie apendicitis aguda los pacientes suelen referir dolor abdominal difuso el cual suele tener su origen a nivel periumbilical el cual se produce por a estimulación de las vías aferentes durante la distensión del apéndice. Este dolor dolor suele estar acompañado de anorexia y nauseas las cuales se pueden presentar con o sin vomito y en algunos caso también se presenta con diarrea o estreñimiento. (5)
El dolor presentado a nivel periumbilical a medida que la zona distal de la apéndice se inflama produce irritación peritoneal por lo que el dolor se concentra en región del cuadrante inferior derecho.
Aunque esta se considera la evolución clásica del dolor abdominal asociado a la apendicitis aguda se debe tomar en cuenta que también se puede manifestar de forma atípica, esto según la localización anatómica que presente el apéndice de cada paciente, ya sea retroperitoneal donde exhiben cuadros de dolor en región dorsal o de flanco, o bien en paciente con apéndice en región pélvica experimentan dolor suprapúbico. (5)
Exploración física, los pacientes e suelen presentar con aspecto enfermo, debido a que el dolor por la inflamación peritoneal los hace mantenérselos inmóviles. En cuanto a sus signos vitales es común la presencia de taquicardia, la fiebre la cual se presenta en grados variables según la evolución de la enfermedad y la intensidad de la respuesta inflamatoria aunque la ausencia de la misma no descarta la posibilidad diagnostica.
La exploración abdominal, suele revelar un abdomen silencioso, con presencia de sensibilidad en el cuadrante inferior derecho junto con signos de irritación peritoneal como sensibilidad al rebote, protección, rigidez y dolor referido. (4)
Donde la localización clásica del dolor de encuentra en el famoso punto de McBurney, (situado a un tercio de la distancia entre la espina iliaca anterosuperior y el ombligo). Otros puntos que se han descrito como ayuda a establecer el diagnostico serian el signo de Rovsing (dolor en cuadrante inferior derecho tras la palpación en el cuadrante inferior izquierdo), signo del obturador (dolor en cuadrante inferior derecho por la rotación interna de la cadera), signo del proas (dolor tras la extensión de la cadera homolateral). (5)
Como se menciono anteriormente se debe realizar una exploración física exhaustiva, donde es importante realizar un tacto rectal, en cual sus resultados suelen ser normales o no dolorosos sin embargo en ocasiones si la apéndice se localiza en región pélvica se puede notar una masa palpable o sensibilidad a la palpación.
De igual manera en el caso de las mujeres se debe realizar la exploración pélvica para descartar la enfermedad pélvica aunque el típico dolor a la movilización cérvicouterino comúnmente asociado a la enfermedad pélvica inflamatoria puede estar presente en caso de apendicitis debido a la propia irritación de los órganos pélvico por un proceso adyacente. (4 y 5)
Pruebas analíticas.
Las pruebas analíticas deben utilizarse como apoyo al cuadro clínico clínico para así corroborar un diagnóstico.
Estas pruebas deben incluir un recuenta de glóbulos blancos en el cual un recuento de de leucocitos elevados en el cual suele presentarse desviaciones a la izquierda es decir un predominio de neutrofilos esta presente en el 90% de los casos, cabe destacar que en un 10% de los pacientes se presenta sin leucoitosis por lo que esto no debe descartar dicha patología. El examen general de orina, el cual puédenla ser normal aunque en ocasiones puede presentar datos sugestivos infección del tracto urinario lo cual es presumible por la proximidad del apéndice inflamado con la vejiga o el uréter. Prueba de embarazo en mujeres en edad fértil. Proteína C reactiva parece ser el biomarcador más sensible, aunque tampoco ofrece e la especificidad suficiente para dar un diagnostico definitivo.(5)
Algunas pruebas también se sugieren que se realice evaluación repetida para aumentar la sensibilidad de la detección, especialmente si se presentar en muy temprano en el curso clínico.(4)
El diagnostico preciso se logra por medio de la valoración en conjunto de los distintos parámetros antes comentados, es por esto que se utiliza la puntuación de Alvarado, aceptada como la más útil a nivel clínico por dos informes de consenso independiente.
Ver puntuación de Alvarado en la tabla 1 y ver interpretación de la puntuación de Alvarado en la tabla 2 (5)
Imágenes medicas.
El uso de imágenes médicas en el contexto de un paciente con sospecha diagnostica de apendicitis aguda es de gran valor con el objetivo de reducir la tasa de apendicectomías negativas. Existen diversos estudios radiológicos que se pueden emplear para llegar al diagnostico, dentro de estos estudios destacan la radiografía simple abdominal, la ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética, cada uno con cuenta con sus beneficios así como complicaciones por lo que es de gran valor conocer las distintas técnica para elegir la que mejor se adapte según cada caso.
Radiografía simple, comumente obtenidas en el servicio de emergencias para evaluar el dolor abdominal agudo, sin embargo con una sensibilidad y especificidad muy baja para el estudio de esta patología. Dentro de los hallazgos que podémoste observar en una radiografía simple que apoye el diagnostico de esta patología sería la presencia de un fecalito calcificado en el cuadrante inferior derecho, el cual se presenta en aproximadamente el 5% de los casos. Dicho estudio presenta una mayor utilidad en caso de observarse neumoperitoneo el cual debe alertar posibles causas de vícera perforada, cabe resaltar que no suele registrarse en casos de apendicitis un con perforación.
Ecografía, con ventajas como la ausencia de radiación ionizante y del contraste intravenoso (presentes en la tomografía computarizada), además de la posibilidad de poder realizarse junto a la cama y la disponibilidad de este método en una gran mayoría de los centros médicos. Presenta una gran desventaja y es que es operador dependiente, así como presentar distintas variables asociadas a variables específicas de cada paciente. (4)
Es por esto que presenta una sensibilidad que oscila entre el 71 al 94% y una especificidad entre el 81 al 98%. (5)
Dentro de las características que podemos observar en una imagen ecografía de un paciente con apendicitis encontramos una apéndice no compresible con un diámetro de doble pared con >6mm, dolor localizado sobre la apéndice con la compresión, apendicolito, aumento de la ecogenicidad de la grasa periapéndice, presencia de liquido libre en cuadrante inferior derecho. (4)
Tomografía computarizada, prueba de imagen preferida ante la sospecha de apendicitis aguda en adultos ya que cuenta con un mayor precisión diagnostica además de la posibilidad de evaluar otras patologías en caso de no demostrarse la presencia de apendicitis.
Presenta contraindicaciones para su uso en caso de pacientes con insuficiencia renal aguda o bien historial de reacción de hipersensibilidad al contraste yodado. Aunque se puede hace uso de la tomografía computarizada sin contraste en estos casos, tomando en cuenta que la eficacia diagnóstica disminuye razonablemente sin el uso del contraste.
Las características que observaremos en la imagen de un paciente con apendicitis aguda serían, espesor de doble pared apendiceal ampliada >6mm, engrosamiento dela pared del apéndice (>2mm), encallamiento de grasa periapendice, apendicolito.(4)
Resonancia magnética, presenta un alta sensibilidad y especificidad, con su principal uso en mujeres embarazadas en las cuales la ecografía no es concluyente ya que este método evita la radiación ionizante (presente en la tomografía computarizada). Presenta ciertos beneficios adicionales sobre el ultrasonido como posibilidad de identificar hallazgos peri apendiceales y el reconocimiento de otras patologías cuando el estudio no es concluyente para apendicitis aguda.(1)
Conclusión:
La apendicitis aguda es una causa común de abdomen agudo en los servicios de emergencias por lo cual conocer a detalle datos importantes de la historia clínica, que buscar en el examen físico, laboratorios que pueden ser de ayuda y como interpretarlos así como las técnicas de imagen más utilizadas para llegar al diagnóstico temprano es de suma utilidad para evitar así la mortalidad a causa esta patología.
Anexos:
| Puntuación de Alvarado | ||
| Valor | ||
| Sintomas | Dolor migratorio | 1 |
| Anorexia | 1 | |
| Nauseas | 1 | |
| Signos | Dolor a la palpación en fosa iliaca derecha | 2 |
| Dolor a la decompresión | 1 | |
| Fiebre | 1 | |
| Laboratorio | Leucocitosis | 2 |
| Desviación izquierda | 1 | |
| Puntuación total | 10 | |
Tabla Nº1 Puntuación de Alvarado.
| Interpretación puntuación de Alvarado | |
| Poco probable | <4 |
| Compatible con apendicitis | 5-6 |
| Probable apendicitis | 7-8 |
| Muy probable apendicitis | 9-10 |
Tabla Nº 2 Interpretación de la puntuación de Alvarado.
Bibliografía:
- Andrei Rebarber MPJ. Acute appendicitis in pregnancy. uptodate [Internet]. 2024, setiembre 09; Disponible en: https://www-uptodate-com.bibliotecaucimed.remotexs.co/contents/acute-appendicitis-in-pregnancy?search=apendicitis%20&source=search_result&selectedTitle=6%7E150&usage_type=default&display_rank=6
- Martin RF. Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis. up to date [Internet]. 2024, Marzo 06; Disponible en: https://www-uptodate-com.bibliotecaucimed.remotexs.co/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis?search=apendicitis%20&source=search_result&selectedTitle=2%7E150&usage_type=default&display_rank=2
- Moore KL, Dalley AF, Agur AM. Moore. Fundamentos de Anatomia Con Orientacion Clinica. 6a ed. Baltimore, MD: Wolters Kluwer Health; 2019.
- Ronald F Martin, MDStella K Kang, MD, MS. Acute appendicitis in adults: Diagnostic evaluation. up to date [Internet]. 2024, febrero 29; Disponible en: https://www-uptodate-com.bibliotecaucimed.remotexs.co/contents/acute-appendicitis-in-adults-diagnostic-evaluation?search=apendicitis%20&source=search_result&selectedTitle=5%7E150&usage_type=default&display_rank=5
- Townsend CM. Sabiston. Tratado de Cirugía: Fundamentos Biológicos de la Práctica Quirúrgica Moderna. 21a ed. Elsevier; 2022.