Diagnóstico del abdomen agudo no obstétrico durante el embarazo
Autora principal: Valeria Sánchez López
Vol. XVIII; nº 12; 590
Diagnosis of non-obstetrical acute abdomen during pregnancy
Fecha de recepción: 28//05/2023
Fecha de aceptación: 22/06/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 590
Autores: Valeria Sánchez López, Melissa Sofía Hidalgo Morales, Fernando Román Sing,
Open Researcher and Contributor IDentifier (ORCID) de los autores: https://orcid.org/0009-0006-7978-649X, https://orcid.org/0009-0003-9310-1643, https://orcid.org/0009-0008-2078-7484
Centro de Trabajo actual: Investigadores independientes, San José, Costa Rica
Resumen: El abdomen agudo no obstétrico en pacientes en estado de gestación presenta un reto diagnóstico para el médico tratante debido a los cambios anatómicos y fisiológicos asociados con el embarazo y la preocupación por el riesgo de daño al feto con la utilización de ciertos estudios de imagen. Sin embargo, la demora en tomar una decisión diagnóstica pone en riesgo la vida de la madre y el feto, por lo que es esencial una comprensión clara de cómo abordar el tema. Además, dentro de estas patologías, la apendicitis aguda constituye la emergencia quirúrgica no obstétrica más común durante el embarazo, y la causa más común de intervención quirúrgica no obstétrica realizada durante el mismo, por lo que es importante resaltar su etiología y diagnóstico para poder realizar un abordaje oportuno y reducir la morbimortalidad materno-fetal.
Palabras clave: diagnóstico, abdomen agudo, embarazo, apendicitis, cirugía
Abstract: Non-obstetric acute abdomen in pregnant patients presents a diagnostic challenge for the treating physician due to the anatomical and physiological changes associated with pregnancy and concerns about the risk of harm to the fetus with the use of certain imaging studies. However, delay in making a diagnostic decision puts the life of the mother and fetus at risk, so a clear understanding of how to approach the issue is essential. In addition, within these pathologies, acute appendicitis is the most common non-obstetric surgical emergency during pregnancy, and the most common cause of non-obstetric surgical intervention performed during it, so it is important to highlight its etiology and diagnosis in order to perform a timely approach and reduce maternal-fetal morbidity and mortality.
Keywords: diagnosis, acute abdomen, pregnancy, appendicitis, surgery
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
Un abdomen agudo denota cualquier dolor abdominal de gran intensidad, repentino, espontáneo y no traumático. Requiere diagnóstico rápido y específico porque varias de sus causas exigen intervención operatoria urgente. Dado que suele haber un trastorno intraabdominal subyacente progresivo, el retraso excesivo del diagnóstico y el tratamiento puede tener efectos adversos sobre el resultado.
En Costa Rica, de acuerdo al anuario estadístico 2022 de la Caja Costarricense de Seguro Social (1), un 14% de los egresos y estancias registradas durante ese año se debieron a cirugías sobre el Aparato Digestivo, por lo que, sumado a lo anterior, es esencial para cualquier médico tratante en el país comprender la presentación clínica, los hallazgos de laboratorio y en estudios de imágenes diagnósticas asociados, así como diversos factores de la evaluación preoperatoria del mismo (2).
Ahora bien, el caso específico de la paciente embarazada supone un reto especial para el profesional de salud. Esto debido a que, durante el embarazo, la atención de las enfermedades digestivas plantea múltiples particularidades. Primero, las enfermedades digestivas son usuales durante el embarazo y muchos trastornos gastrointestinales predisponentes se agravan con el mismo. En segundo lugar, las opciones diagnósticas, con frecuencia, son limitadas, ya que existe la necesidad de minimizar las pruebas debido a la preocupación por la exposición tanto materna como fetal. Por último, el tratamiento de estas enfermedades es más complejo debido a la necesidad de considerar riesgos adicionales tanto para la gestante como para el feto, derivados de medicamentos, procedimientos endoscópicos y cirugías. (3)
Tomando en cuenta lo anterior, el objetivo del presente artículo es presentar un resumen práctico del abordaje del diagnóstico del abdomen agudo no obstétrico durante el embarazo, adicionalmente, y debido a que la apendicitis aguda sigue siendo la emergencia quirúrgica no obstétrica más común durante el embarazo (sospechando en 1/800 embarazos y confirmado en ~1 en 1000–2000 embarazos), y la causa más común de intervención quirúrgica no obstétrica realizada durante el mismo, representando el 25% de las intervenciones quirúrgicas no obstétricas realizadas durante el embarazo (4), se le dio especial énfasis a este tipo de diagnóstico. Para alcanzar este objetivo, se realizó una revisión bibliográfica exhaustiva del tema.
Generalidades
Como se define en la edición 27 del Diccionario médico de Stedman, el abdomen agudo es «cualquier afección intraabdominal aguda grave acompañada de dolor, sensibilidad y rigidez muscular, y para la cual se debe considerar la cirugía de emergencia» (5). Se caracteriza por dolor intenso, a menudo de aparición súbita y que suele impedir el movimiento corporal. En los pacientes en los que el dolor persiste más de seis horas, se suele requerir una operación urgente (6).
Bajo cualquier circunstancia, el dolor abdominal agudo puede ser un reto para los médicos, y para una atención eficiente y precisa es necesario realizar un enfoque sistemático y utilizar los recursos y principios que ofrezcan la mejor evidencia posible. No es sorpresa que en el caso particular de la paciente embarazada el reto sea aún mayor, esto debido a que a menudo las pacientes embarazadas se presentan con síntomas desorientadores.
Para determinar el médico ante un paciente con dolor abdominal, si este está siendo provocado por un abdomen agudo, y si es necesario tratamiento quirúrgico generalmente realizará una historia clínica para recolectar síntomas, signos, y antecedentes del paciente, y un examen físico seguido por exámenes complementarios que lo ayuden a confirmar el diagnóstico clínico. Sin embargo, la presentación clínica y la historia natural de las enfermedades se encuentra alterada durante la gestación, y su evaluación diagnóstica por lo general se encuentra limitada al no poder realizar toda la batería de exámenes y evaluación en imágenes para disminuir riesgos al producto de la gestación, lo que asimismo genera retardo en el tratamiento del mismo, colocando a la madre y el feto en alto riesgo. (7)
Es un hecho que, en condiciones normales, el embarazo puede asociarse con náuseas y vómito o con leucocitosis leve. También es factible que la exploración física resulte desorientadora debido al desplazamiento de órganos secundarios al útero agrandado. (2) Adicionalmente, el embarazo suele exacerbar muchos trastornos digestivos crónicos; en última instancia, el objetivo central de la valoración es controlar los síntomas y descartar una necesidad urgente de cirugía mientras se minimiza la exposición a pruebas y medicamentos excesivos. (3)
Para ello, es importante tomar en cuenta que el dolor abdominal agudo en el embarazo puede deberse a etiologías obstétricas y no obstétricas. Los cambios fisiológicos del embarazo aumentan el riesgo de desarrollar un abdomen agudo. En cuanto a las causas no obstétricas, cualquier trastorno gastrointestinal puede ocurrir durante el embarazo. Alrededor del 0,5% al 2% de todas las mujeres embarazadas requieren cirugía por abdomen agudo no obstétrico. (4) – Véase la Tabla nº1: causas de abdomen agudo incidentales, asociadas, y resultantes del embarazo (al final del artículo). Dicho lo anterior, la apendicitis es la indicación más común de cirugía durante el embarazo (3), por lo que es indispensable que el médico tratante tenga el conocimiento y los recursos necesarios para realizar el diagnóstico de forma sistemática y exhaustiva, pero a la misma vez de manera eficiente para minimizar el tiempo transcurrido durante el diagnóstico.
Valoración
Consideraciones fetales
Es importante recordar que, al evaluar a la paciente embarazada, el médico debe evaluar a dos pacientes al mismo tiempo, la madre y el feto. Antes de la edad gestacional a la que generalmente se espera la viabilidad independiente (si ocurriera el parto), la evaluación del feto puede limitarse a la documentación de la presencia o ausencia de tonos cardíacos fetales por medio de ecografía Doppler (US). Cuando el feto se considera viable, se requiere una evaluación más completa. La edad de viabilidad varía de una institución a otra. La frecuencia cardíaca fetal y el tono uterino deben monitorearse continuamente durante todo el período de evaluación. (5)
Un trazado poco tranquilizador o evidencia de sufrimiento fetal puede sugerir una etiología obstétrica para el abdomen agudo (p. ej., desprendimiento de placenta o ruptura uterina. Un seguimiento tranquilizador permite que la evaluación continúe a un ritmo adecuado. Es importante monitorear las contracciones uterinas durante todo el período de evaluación e incluso después del tratamiento definitivo. Se observa una fuerte correlación entre los procesos infecciosos o inflamatorios intraabdominales y el trabajo de parto y parto prematuros. (5)
Historia clínica
Ante todo, es necesario indagar si se requiere reanimación hemodinámica inmediata o laparotomía urgente por un hemoperitoneo, pero si el paciente está estable, es precisa una historia clínica detallada que permita encuadrar el proceso dentro de una de las variantes etiológicas (6). La historia clínica del paciente es un proceso activo por el cual se considera al mismo tiempo un gran número de posibilidades diagnósticas que se eliminan de manera sistemática con base en su probabilidad antes de practicar pruebas o el riesgo de que aparezcan (2).
Así bien, la obtención de una historia clínica completa es fundamental para poder realizar un adecuado diagnóstico diferencial de la etiología del dolor. El poder determinar si el dolor es agudo o crónico, así como la presencia y características de los síntomas acompañantes permite acotar las alternativas diagnósticas. En específico, en la evaluación de un paciente con dolor agudo, es importante reconocer rápidamente condiciones que pueden poner en riesgo la vida del paciente de otras cuyo estudio puede ser investigado con menos celeridad. (8)
Al evaluar el inicio del dolor, es importante reconocer si fue súbito y de alta intensidad, como puede darse en el caso de una ruptura de víscera hueca o progresivo hasta llegar a una alta intensidad. Así mismo, debe indagarse si el dolor se relaciona con la alimentación o aumenta en períodos de ayuno. El en el caso de la patología ulcerosa el dolor tiende a aumentar en ayuno y cede con la alimentación y en los pacientes con isquemia mesentérica, el dolor aumenta postprandial. Los signos que habitualmente sugieren mayor riesgo son el aumento de la intensidad del dolor, inicio abrupto, signos de irritación peritoneal u otros signos de alarma como evidencias de sangrado digestivo, inestabilidad hemodinámica o signos de sepsis o shock asociado. (8)
Es claro entonces que obtener una historia lo mas detallada posible con respecto al momento de inicio, duración, intensidad y carácter del dolor, así como cualquier síntoma asociado, es fundamental. Sin embargo, en el caso del abdomen agudo durante el embarazo toma aun mayor importancia debido a las limitaciones expuestas en las secciones previas. (8)
El dolor es la característica de presentación más frecuente y predominante de un abdomen agudo, pero como suele suceder, su naturaleza es variable. Así, el análisis cuidadoso de la ubicación, la intensidad, el modo de inicio y progresión, y las características del dolor, sugerirá una lista preliminar de diagnósticos, que se puede explorar más (2). Ver Tabla nº2: Preguntas relevantes que se deben realizar (al final del artículo).
En la anamnesis deben consignarse los factores agravantes del dolor o aquellos que producen alivio. Si existe relación con la alimentación, es importante consignar qué alimentos consumió el paciente, si esto ha ocurrido previamente con estos alimentos y preguntar sobre otras personas cercanas con síntomas similares post ingesta. Los pacientes con cólicos abdominales tienden a sentir alivio al colocarse en posición fetal, mientras que los pacientes con cólicos renales se mueven en forma continua sin lograr una posición que les alivie el dolor. (8)
Adicionalmente, para el diagnóstico de la paciente embarazada, es esencial establecer la edad gestacional al inicio de la evaluación porque la probabilidad de diferentes etiologías cambia con las diferentes edades gestacionales. Se requiere un conocimiento preciso de la edad gestacional para tomar decisiones apropiadas con respecto a la viabilidad fetal y la necesidad de una evaluación fetal. Debe tenerse en cuenta que las náuseas, los vómitos, el estreñimiento, el aumento de la frecuencia de la micción y las molestias pélvicas o abdominales son frecuentes en el embarazo normal. Se debe pedir a la paciente que diferencie estos cambios normales del embarazo del evento agudo por el que se presenta. (5)
Ligado a lo anterior, se debe tener en cuenta que los cambios propios de la gestación se dividen en anatómicos y fisiológicos, pudiendo generar cierta confusión al momento de la evaluación médica en la paciente con dolor abdominal, estos mismos cambios de igual manera se encuentran asociados al desarrollo de algunas patologías intraabdominales, y por lo general este diagnóstico suele retardarse (7). Sin embargo, antes de pensar en la intervención quirúrgica, es importante evaluar los síntomas que ocurren en concordancia con el dolor abdominal y que son de gran relevancia en la evaluación de la posible etiología. Ver Tabla nº3: Indicaciones de la endoscopia en el embarazo (al final del artículo). (3)
Finalmente, es importante recordar que después de la evaluación inicial, no debe dejar de administrarse analgésicos por vía parenteral para el alivio del dolor. En dosis moderadas, los analgésicos no oscurecen hallazgos físicos útiles ni enmascaran su aparición subsiguiente, de hecho, las masas abdominales pueden hacerse obvias una vez que se alivia el espasmo del recto. El dolor que persiste pese a dosis adecuadas de narcóticos sugiere una enfermedad grave que a menudo requiere corrección operatoria. (2)
Examen físico y estudios de laboratorio
La exploración del abdomen del paciente con dolor agudo es una herramienta importante que, combinada con una anamnesis apropiada llevará al diagnóstico correcto cuando menos en 50% de los casos. (9)
El médico puede distinguir entre trastornos dolorosos del tórax y la pared abdominal y los causados por enfermedades intraabdominales con varias maniobras sencillas realizadas al lado de la cama. El dolor causado por el deslizamiento de una costilla (también conocido como síndrome de la costilla marginal) se busca sujetando el borde costal (en general, el izquierdo) con la punta de los dedos y a continuación presionando con suavidad en sentido cefálico. El dolor por hematoma de la vaina del músculo recto abdominal, por desgarro muscular o neuroma posoperatorio suele ser provocado por el signo de Carnett o el de Fothergill. En el primero, al paciente que se refiere a un área sensible a la palpación convencional, se le pide que contraiga la pared abdominal con el cuello en flexión (para evitar el contacto de la mano del examinador con las vísceras abdominales y con la cavidad abdominal) y se explora una vez más el abdomen. Si la molestia empeora, podría tratarse de un trastorno de la pared abdominal, pero si disminuye, es más probable una enfermedad intraabdominal. En el signo de Fothergill, un hematoma de la vaina del recto produce una tumoración dolorosa que no rebasa la línea media, palpable cuando se contrae el músculo recto del abdomen. (9)
El enfoque diagnóstico para las pacientes embarazadas con dolor abdominal intenso es muy similar al de las pacientes no embarazadas con abdomen agudo. Sin embargo, los cambios anatómicos y fisiológicos asociados con el embarazo deben ser considerados ya que, en el examen físico, los hallazgos pueden ser menos prominentes de lo que serían en pacientes no embarazadas con el mismo trastorno (5).
Con respecto a las consideraciones anatómicas, es importante tomar en cuenta que el útero, generalmente un órgano pélvico, se agranda para convertirse en un órgano intraabdominal alrededor de las 12 semanas de gestación. Durante el embarazo, el útero puede aumentar de apenas 70 a 1.110 g con un volumen intrauterino resultante de al menos 5 L.6 Durante la fase temprana de la gestación, el crecimiento se debe a la hiperplasia e hipertrofia de las fibras musculares, con la subsiguiente transformación del útero en un órgano muscular de paredes gruesas. Para la semana 20, el útero se puede sentir en el ombligo y el crecimiento intrínseco casi cesa (4).
Se produce un mayor aumento del tamaño del útero debido a la expansión por distensión y estiramiento mecánico de las fibras musculares por parte del feto en crecimiento. A las 36 semanas, el útero alcanza el margen costal. Los vasos sanguíneos uterinos también sufren una hipertrofia significativa para adaptarse a las crecientes demandas. (4)
Las vísceras intraabdominales adyacentes tienden a desplazarse de su posición normal para adaptarse al crecimiento del útero. El estómago, el epiplón y los intestinos se desplazan hacia arriba y lateralmente, y el colon puede estrecharse debido a la compresión mecánica. (4)
Como el epiplón desplazado puede fallar en la pared de la peritonitis y la pared abdominal relajada y estirada puede enmascarar la protección, es posible que se pase por alto la inflamación peritoneal subyacente. El útero agrandado puede comprimir los uréteres, causando hidrouréter e hidronefrosis, simulando así una urolitiasis. (4)
Estas alteraciones de los hitos anatómicos y topográficos pueden dificultar el diagnóstico en caso de urgencias abdominales agudas. El conocimiento detallado de las variaciones anatómicas puede ayudar a llegar a un diagnóstico temprano. Como hemos visto, el diagnóstico precoz rápido y la intervención quirúrgica oportuna han demostrado tener un resultado perinatal significativamente mejor. (4)
Adicionalmente, los signos peritoneales suelen estar ausentes durante el embarazo debido al levantamiento y estiramiento de la pared abdominal anterior. La inflamación subyacente no tiene contacto directo con el peritoneo parietal y esto impide la respuesta muscular o la defensa que de otro modo se esperaría. El útero también puede obstruir e inhibir el movimiento del epiplón hacia un área de inflamación, distorsionando el cuadro clínico. Para ayudar a distinguir la sensibilidad extrauterina de la sensibilidad uterina, puede resultar útil realizar el examen con la paciente en decúbito derecho o izquierdo, desplazando así el útero grávido hacia un lado. (5)
Al realizar un examen físico del abdomen grávido, es esencial recordar las posiciones cambiantes del contenido intraabdominal en diferentes edades gestacionales. Por ejemplo, en pacientes en embarazo temprano y pacientes no embarazadas, el apéndice se encuentra en el punto de McBurney; sin embargo, después del primer trimestre, el apéndice se desplaza progresivamente hacia arriba y hacia los lados hasta que, al final del embarazo, está más cerca de la vesícula biliar. (5)
La afección de la apendicitis, por ejemplo, que es la causa más frecuente de abdomen agudo durante el embarazo, en ocasiones se presenta con dolor en localizaciones atípicas por desplazamiento debido al útero. A medida que el útero grávido empuja el apéndice en dirección cefálica y, a menudo, en dirección posterior, el dolor en el cuadrante inferior derecho persiste como el síntoma más consistente en cualquier trimestre. El dolor también llega a presentarse en el cuadrante superior derecho, o si el apéndice está empujado en dirección posterior, quizá no haya dolor peritoneal. Una manera de diferenciar entre dolor debido a apendicitis y dolor uterino es con la ayuda del signo de Adler: si el punto de hipersensibilidad máxima se desplaza en dirección medial con reposición en el costado izquierdo, la causa por lo general (no siempre) se debe a los anexos o al útero. Cabe hacer notar que la defensa y la hipersensibilidad de rebote tal vez no se manifiesten durante el tercer trimestre dada la laxitud relativa de los músculos de la pared abdominal. (2)
En relación a las consideraciones fisiológicas, es importante tomar en cuenta que los cambios fisiológicos son provocados por una interacción orquestada de hormonas, especialmente de progesterona, que conduce a un cambio generalizado en el entorno al involucrar a casi todos los sistemas de órganos. Estos incluyen cambios endocrinos, metabólicos, cardiovasculares, gastrointestinales, renales, musculoesqueléticos, respiratorios y de comportamiento. Los cambios gastrointestinales, como retraso en el vaciado gástrico, aumento del tiempo de tránsito intestinal, reflujo gastroesofágico, distensión abdominal, náuseas y vómitos, pueden ocurrir en el 50%–80% de las mujeres embarazadas. El estreñimiento que ocurre en el último trimestre se atribuye a la compresión mecánica. del colon junto con un aumento en la absorción de agua y sodio debido al aumento de los niveles de aldosterona. (4)
Con respecto a los exámenes de laboratorio, se debe recordar que los rangos de referencia para algunas pruebas de laboratorio muy utilizadas se alteran en el embarazo. Por ejemplo, se esperaría que un proceso inflamatorio como la apendicitis produjera un recuento elevado de glóbulos blancos (WBC). Sin embargo, el embarazo por sí solo puede producir recuentos de glóbulos blancos que oscilan entre 6 000 y 16 000/μL en el segundo y tercer trimestre y entre 20 000 y 30 000/μL en las primeras etapas del trabajo de parto (5).
La interpretación incorrecta de las pruebas de laboratorio básicas puede conducir a errores de diagnóstico y tratamiento, y cualquiera de una lista de recomendaciones debe emplearse con cautela. Con frecuencia se exagera en la interpretación o se subinterpreta. Es importante tomar en cuenta que los pacientes suelen estar más enfermos de lo que sugieren sus exámenes de laboratorio, en particular los individuos de edad avanzada o con inmunodepresión, o las mujeres embarazadas. (9)
ESTUDIOS DE IMAGEN
La función de los estudios de imagen para la valoración y tratamiento del paciente con dolor abdominal agudo se ha transformado con la ecografía abdominal, la tomografía computadorizada con multidetectores en línea (MDCT, multidetector-row computed tomography) y la resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging). Para elegir el estudio de imagen que utilizará, el médico debe tomar en consideración el posible diagnóstico del paciente y su estado clínico. ¿El estudio es seguro, está al alcance y es fácil de interpretar? ¿Tiene utilidad terapéutica? (9) Adicionalmente, en el caso de la paciente embarazada, se deben efectuar esfuerzos para minimizar el riesgo para la madre y el feto.
La tomografía computadorizada con multidetectores en línea (MDCT, multidetector-row computed tomography) es la modalidad de imagen de referencia para la valoración del dolor abdominal agudo, excepto en pacientes con dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen y resultados anormales en las pruebas de función hepática o en embarazadas o mujeres que podrían estarlo (9), por lo que el ultrasonido debe ser el estudio de primera línea en las embarazadas con dolor abdominal, sin embargo, se ha reportado que la sensibilidad oscila entre el 20 y el 36% (7).
En aquellos casos donde el resultado no sea concluyente se debe realizar una resonancia magnética nuclear (RMN); en una investigación realizada para evaluar el estudio de imágenes en mujeres embarazadas con dolor en el cuadrante inferior derecho, se expuso que en el uso de RMN tuvo una sensibilidad combinada del 91% y una especificidad del 98%. En aquellas pacientes en las cuales la RMN no sea definitiva se puede proseguir a la realización de una TAC, a pesar de que no se encuentre totalmente demostrado el papel de la misma durante la evaluación de la paciente gestante. En los estudios que se han realizado se ha demostrado que el diagnóstico fue exitoso en 5/7 y 12/13 pacientes. (7)
La ecografía es otra de las modalidades de imagen que se usa con más frecuencia para evaluar el abdomen de una embarazada. Una amplia experiencia documenta la seguridad de la US en el embarazo. La vesícula biliar, el páncreas y los riñones maternos se pueden evaluar fácilmente. Las limitaciones están relacionadas con el hábito corporal en las últimas etapas de la gestación. (5)
La ecografía también se utiliza con compresión graduada como ayuda diagnóstica para la apendicitis. El tamaño del abdomen grávido puede limitar este enfoque en el embarazo, pero algunos investigadores han informado de su éxito. En una serie de 33 pacientes embarazadas, la sensibilidad de la resonancia magnética nuclear (RMN) para la apendicitis aguda fue de 80 %, en comparación con 20 % para la ecografía. No se pudo identificar el apéndice en 29 pacientes, incluidos tres con apendicitis comprobada. En un estudio que utilizó ecografía y resonancia magnética, Pedrosa et al encontraron que la primera tenía una sensibilidad del 36 % y que se identificó un apéndice normal en la ecografía en solo dos de 126 pacientes sin apendicitis. (5)
La EGD y la sigmoidoscopia flexible suelen ser seguras para el feto y la paciente en gestación en cualquier trimestre, pero no así la colonoscopia, que debe limitarse al segundo trimestre. Adicionalmente, por lo general, las series digestivas superiores, los enemas de bario, las radiografías abdominales, la angiografía y la CT se evitan en el embarazo debido a la teratogenicidad de la radiación. No se han informado malformaciones fetales, restricción del crecimiento o aborto con exposición a la radiación de menos de 50 mGy (3).
Las exploraciones de sangrado también están contraindicadas debido a la radiación ionizante. La resonancia magnética, por otro lado, se cree que es más segura durante el embarazo que las tomografías computarizadas; la exposición a corto plazo a la radiación electromagnética de la resonancia magnética no parece producir efectos nocivos en el feto. La resonancia magnética sin contraste la consideran segura el American College of Radiology y el American College of Obstetricians and Gynaecologists. La MRCP puede ser una alternativa a la ERCP diagnóstica durante la gestación. El medio de contraste utilizado para las resonancias magnéticas, el gadolinio, es soluble en agua y suele atravesar la placenta hacia la circulación fetal y el líquido amniótico. El gadolinio libre es tóxico y, por consiguiente, se administra de manera quelada (ligada). Se ha encontrado que el gadolinio es teratógeno en estudios con animales en dosis altas y repetidas. (3)
Mientras que la radiación ionizante en la evaluación de pacientes que están embarazadas es a menudo una fuente de ansiedad para el médico en ejercicio, la exposición a la radiación de un solo procedimiento de diagnóstico no produce efectos nocivos para el feto. (5)
Apendicitis
La apendicitis aguda es muy común; el riesgo de padecerla en algún momento de la vida es de 7 a 8% y representa la intervención quirúrgica de urgencia más frecuente en el mundo. En Estados Unidos, cada año son hospitalizados más de 250 000 pacientes para tratar la apendicitis, sobre todo de entre 20 y 30 años de edad (9), y en Costa Rica este diagnóstico ha representado alrededor del 2% del total de egresos anuales dentro de la Caja Costarricense del Seguro Social al menos en los últimos 19 años (1). El caso de la paciente embarazada no es distinto, la apendicitis aguda es la emergencia quirúrgica no obstétrica más común durante el embarazo, y la causa más común de intervención quirúrgica no obstétrica realizada durante el mismo (4). Se estima que se produce en 1 de cada 1000 a 2000 embarazos y puede ocurrir en cualquier momento del mismo (7).
La apendicitis se define como la inflamación del apéndice vermiforme, el cual es una estructura tubular localizada en la pared posteromedial del ciego a 1.7 cm de la válvula ileocecal, donde las tenias del colon convergen en el ciego; su longitud promedio es de 91.2 y 80.3 mm en hombres y mujeres, respectivamente. Dicho apéndice es un divertículo verdadero, ya que su pared se conforma de mucosa, submucosa, muscular longitudinal y circular y serosa. Sus relaciones anatómicas son el músculo iliopsoas y el plexo lumbar de forma posterior y la pared abdominal de forma anterior. La irrigación del apéndice cecal es a través de la arteria apendicular; dicha arteria es una rama terminal de la arteria ileocólica, que atraviesa la longitud del mesoapéndice para terminar en la punta del órgano. El mesoapéndice es una estructura de tamaño variable en relación con el apéndice, lo cual le otorga la variabilidad en sus posiciones.Por lo anterior, la punta del apéndice puede migrar hacia diferentes localizaciones: retrocecal, subcecal, preileal, postileal y pélvica. (10)
El evento patogénico central de la apendicitis aguda es la obstrucción de la luz apendicular, la cual puede ser secundaria a fecalitos, hiperplasia linfoide, cuerpos extraños, parásitos y tumores primarios (carcinoide, adenocarcinoma, sarcoma de Kaposi, linfoma, etcétera) o metastásicos (colon y mama); la inflamación de la pared apendicular es el fenómeno inicial, para después presentar congestión vascular, isquemia, perforación y, en ocasiones, desarrollo de abscesos localizados (contenidos) o peritonitis generalizada. Durante estos fenómenos ocurre proliferación bacteriana: en el curso temprano de la enfermedad aparecen microorganismos aeróbicos, para después presentarse formas mixtas (aeróbicas y anaeróbicas). (10)
El dolor abdominal es el síntoma más frecuente que se presenta en los pacientes, aunque también están descritos otros síntomas como anorexia, náuseas, constipación/diarrea y fiebre (10). Sin embargo, en pacientes en estado de gestación, este diagnóstico puede ser complicado no solo debido a que los signos clínicos y hallazgos de laboratorio suelen ser comunes al propio embarazo, sino también porque con respecto a la región abdominal, el apéndice suele subir al igual que los demás órganos a medida que aumenta el crecimiento uterino (7).
La apendicitis aguda puede presentarse en cualquiera de los tres trimestres, con la mayor incidencia en el segundo trimestre. Sin embargo, se ha informado que la perforación apendicular es más frecuente en el tercer trimestre (4). La presentación depende de la edad del paciente, la longitud del apéndice cecal, el hábito corporal y el trimestre de gestación en que se encuentre. Si bien las manifestaciones clínicas “clásicas” (dolor periumbilical agudo que emigra al punto de McBurney, seguido de náuseas y vómito) se observan sólo en 30 a 60% de los pacientes, la tasa de perforación puede ser de 50 a 70%, y es directamente proporcional a una demora del diagnóstico de más de 24 horas. (9)
Como se mencionó en la sección de historial clínico, un examen físico minucioso es la clave. El signo de Alder puede ser útil en diferenciando el dolor uterino del dolor apendicular en el embarazo. Además, la presencia de leucocitosis puede ser fisiológica y no necesariamente indicar apendicitis, pero un desplazamiento hacia la izquierda y la presencia de formas en banda pueden indicar una patología inflamatoria subyacente (4).
La proyección de imagen es el próximo paso. La función de las imágenes es reducir el retraso en la intervención quirúrgica y las tasas de apendicectomía negativa. La ultrasonografía (USG) tiene una sensibilidad informada del 67 % al 100 % y una especificidad del 83 % al 96 % para la apendicitis en el embarazo. La TC tiene una sensibilidad informada del 86% y una especificidad del 97% en dichos pacientes. Sin embargo, puede haber renuencia a realizar una TC debido al riesgo inherente de exposición a la radiación. En mujeres embarazadas con sospecha de apendicitis, la resonancia magnética nuclear (RMN) tiene una alta sensibilidad y especificidad junto con el beneficio de evitar la exposición a la radiación. Esta es probablemente la razón por la que el Colegio Americano de Radiología ha recomendado la resonancia magnética como la segunda línea de imágenes en caso de ecografía no concluyente por sospecha de apendicitis en el embarazo. La resonancia magnética es más útil para identificar un apéndice normal y, por lo tanto, descartar inflamación. Desafortunadamente, es menos confiable para detectar la presencia de aire extraluminal en una víscera perforada. (4)
Una vez que se diagnostica apendicitis, está indicada intervención operatoria temprana porque la apendicitis con rotura lleva a un incremento del riesgo de pérdida fetal; sin embargo, cabe hacer notar que el riesgo de aborto espontáneo en el momento de la operación tiende a ser más alto a lo largo el primer trimestre. Si hay estabilidad hemodinámica y el apéndice no está roto, el tratamiento con antibióticos IV puede ser apropiado en ciertos escenarios, aunque el manejo no operatorio de la apendicitis aguda se asocia con una tasa de recurrencia más alta. Estos riesgos deben sopesarse contra los beneficios del procedimiento mismo en el momento de la evaluación (2).
Si después de evaluar la condición clínica del paciente y los hallazgos de la investigación la decisión es operar, el tratamiento quirúrgico de la apendicitis puede ser de tipo convencional o por laparoscopia, el manejo mediante una u otra técnica encuentra principalmente determinado por el cirujano, hábitos morfológicos corporales de la gestante y edad gestacional, sin embargo, el abordaje laparoscópico ha avanzado para convertirse en el estándar de atención en muchos centros (7).
Intervención quirúrgica
La tabla nº4: Diagnóstico diferencial del dolor abdominal agudo, y la tabla nº5: Trastornos no quirúrgicos que causan dolor abdominal agudo (al final del artículo) pueden ayudar al médico tratante a decidir si una intervención quirúrgica es necesaria. Ahora bien, para cualquier patología asociada al abdomen agudo, aunque generalmente la necesidad de cirugía es manifiesta cuando el diagnóstico es seguro, la intervención quirúrgica a veces debe emprenderse antes de que se llegue a un diagnóstico preciso, y en casos de urgencia el esperar aumenta el riesgo considerablemente. En la tabla nº6 se listan algunas indicaciones para laparotomía o laparoscopia urgente que pueden resultar de ayuda para el médico tratante. (2) – Ver Tabla nº6: Indicaciones para cirugía urgente en pacientes con un abdomen agudo. (al final del artículo).
Relacionado a lo anterior, el consentimiento informado para intervención quirúrgica puede ser difícil de obtener cuando el diagnóstico es incierto. Es prudente comentar con el paciente y su familia la posibilidad de múltiples operaciones en etapas, aberturas de estoma temporales o permanentes, impotencia o esterilidad, así como ventilación mecánica posoperatoria. Siempre que el diagnóstico exacto sea incierto —en particular en pacientes jóvenes, frágiles o muy graves— una plática preoperatoria franca del dilema diagnóstico y las razones para laparotomía o laparoscopia reducirán las ansiedades y los malentendidos posoperatorios. También es clave establecer una conversación en cuanto a los objetivos del cuidado. (2)
Laparoscopia durante el embarazo
Las innovaciones continúas en el mundo de la cirugía médica, cada día incorporan nuevas técnicas con menor invasión, que resultan menos agresivas y con mayores beneficios para los pacientes, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de enfermedades. Uno de estos tipos de cirugías está constituido por la Laparoscopia (11) ya que permite al cirujano observar en el interior del cuerpo del paciente y utilizar herramientas especializadas sin realizar una incisión de mayor tamaño.
La laparoscopia se emplea cada vez más en el tratamiento y evaluación del abdomen agudo. En el pasado, el embarazo se consideraba una contraindicación para la laparoscopia, pero se han publicado múltiples informes sobre el uso exitoso de la laparoscopia diagnóstica y terapéutica (5).
Para el abordaje por vía laparoscópica de la paciente embarazada, se deben utilizar dispositivos de compresión neumática en los miembros inferiores y administrar profilaxis antibiótica previa a la incisión. El procedimiento se realiza bajo anestesia general, situando al paciente en posición supina con una inclinación de 20-30° hacia la izquierda. Se sitúan 3 puertos en el abdomen dependiendo de la edad gestacional: el primero, supraumbilical bajo la técnica de Hasson, para insuflar el neumoperitoneo con CO2, y los otros dos, cerca de las fosas iliacas derecha e izquierda, o subxifoideo y en flanco derecho. Con ayuda del telescopio se identifica el apéndice. Luego se divide el mesoapéndice con bisturí armónico y, finalmente, se liga el muñón apendicular con un endoloop y se corta con endotijeras, para extraerlo de la cavidad abdominal a través del puerto umbilical. (12)
En muchas ocasiones, este tipo de intervenciones se ha estigmatizado argumentando que la posición del trocar y la manipulación pueden ocasionar lesiones al útero, sin embargo, de acuerdo con la evidencia disponible, y resaltando la experticia del cirujano con un factor determinante en la práctica clínica, en este momento, la laparoscopia se acepta como segura (4,12).
Las ventajas de la laparoscopia sobre la laparotomía incluyen estancia hospitalaria más corta, menor necesidad de narcóticos, deambulación posoperatoria más fácil y tolerancia posoperatoria más temprana a la ingesta oral. Se debe tener cuidado para minimizar la manipulación del útero. La ubicación del trocar debe ajustarse según el tamaño del útero. Los tonos cardíacos fetales deben controlarse durante el procedimiento quirúrgico. El cirujano debe trabajar en estrecha colaboración con el obstetra para mantener el bienestar fetal durante el procedimiento quirúrgico. Un laparoscopista experimentado es importante para mantener los tiempos quirúrgicos lo más cortos posible. (5)
CONCLUSIÓN
Como hemos visto a lo largo del artículo, el abdomen agudo en el embarazo es un reto para el médico tratante, sin embargo, una comprensión clara de los cambios anatómicos y fisiológicos en el embarazo, una evaluación clínica sistemática, un conocimiento adecuado de los límites seguros de las investigaciones radiológicas y un enfoque multidisciplinario hacen posible el diagnóstico y tratamiento oportuno (4).
Es importante recordar que, a pesar de que las pacientes embarazadas son una población específica, donde la preocupación por el riesgo de daño al feto suele retrasar la toma de decisiones clínicas cuando se presenta un posible diagnóstico quirúrgico, si bien es importante limitar la duración de la exposición a la radiación y la cirugía innecesaria en esta población, las demoras en el diagnóstico y el tratamiento también pueden dañar tanto al feto como a la madre. Tomando en cuenta que el abdomen agudo en el embarazo puede deberse a causas obstétricas y no obstétricas y que las patologías que amenazan la vida pueden no manifestarse con las presentaciones clásicas (4), en casos de emergencias quirúrgicas generales durante el embarazo, se debe buscar rápidamente un diagnóstico y ofrecer tratamiento oportuno (7).
Para esto, se prefieren los exámenes no ionizantes como primera línea de investigación radiológica, sin embargo, las investigaciones que utilizan radiaciones ionizantes, como rayos X y tomografías computarizadas, generalmente son seguras y no deben suspenderse si existe una indicación clínica definida y no hay otra alternativa, especialmente en condiciones que amenazan la vida de la paciente (4), adicionalmente, es aceptado que la cirugía laparoscópica es factible, segura, e incluso preferida debido a los beneficios adicionales que conlleva para la paciente.
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REFERENCIAS
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