Diagnóstico diferencial del dolor lateral de codo

Diagnóstico diferencial del dolor lateral de codo

Autor principal: Jaime Gerardo Sancho Gracia

Vol. XVIII; nº 7; 336

Differential diagnosis of lateral elbow pain

Fecha de recepción: 02/03/2023

Fecha de aceptación: 11/04/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 7 Primera quincena de Abril de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 7; 336

AUTORES:

Jaime Gerardo Sancho Gracia. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.

José Luis Ortega Lanuza. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.

María Mercedes Martínez Mendieta. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.

Natalia Sánchez Carbonell. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.

Sara Urdániz Borque. Médico Interno Residente de Geriatría. Hospital del Mar-Parc de Salut de Barcelona. Servicio Catalán de Salud. Barcelona. España.

Sergio Griñán Malla. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.

Sonia Angós Vázquez. Médico Interno Residente de Hematología y Hematoterapia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España

RESUMEN:

Introducción: El dolor lateral de codo se presenta con mayor frecuencia en la epicondilits lateral de codo, pero es también común a otras patologías como el síndrome del nervio interóseo posterior, el síndrome del túnel radial, el síndrome de la plica sinovial y los lipomas intramusculares.

Objetivo: Revisar el diagnóstico diferencial del dolor lateral de codo, conociendo la exploración, pruebas complementarias y tratamiento de cada una de las patologías.

Metodología: Revisión bibliografía de los artículos publicados entre 2012-2017 sobre patologías con dolor lateral de codo. La búsqueda se realizó en las bases de datos MEDES, PubMed, Medline, ScIELO Citation Index, Colección principal de Web of Science y Current Contents Connect. Resultados y conclusiones: El dolor lateral de codo es común a todas las patologías, aunque existen diferencias clínicas entre ellas. El diagnóstico se va a realizar fundamentalmente a través de la exploración física, pudiendo ser apoyado o confirmado por pruebas complementarias. El tratamiento de todas ellas puede ser conservador o quirúrgico.

PALABRAS CLAVE: codo, epicondilitis, síndrome nervio interóseo posterior, síndrome del túnel radial, síndrome de la plica sinovial.

ABSTRACT:

Introduction: Side elbow pain occurs more frequently in lateral elbow epicondylitis, but is also common to other pathologies such as posterior interosseous nerve syndrome, radial tunnel syndrome, synovial plica syndrome, and intramuscular lipomas.

Objective: To review the differential diagnosis of lateral elbow pain, knowing the exploration, complementary tests and treatment of each one of the pathologies.

Methodology: Review bibliography of articles published between 2012-2017 on pathologies with lateral pain of elbow. The search was performed in the MEDES, PubMed, Medline, ScIELO Citation Index, Web of Science main collection and Current Contents Connect databases.

Results and conclusions: Side elbow pain is common to all pathologies, although there are clinical differences between them. The diagnosis will be made primarily through physical examination, and can be supported or confirmed by complementary tests. Treatment of all of them may be conservative or surgical.

KEYWORDS: elbow, lateral epicondylitis, posterior interosseous nerve syndrome, radial tunnel syndrome, synovial plica syndrome.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN:

La anatomía del codo se muestra en la Figura 1.

La causa más frecuente de dolor lateral de codo es la epicondilitis, pero no es la única. Hay otras patologías que pueden cursar con dolor lateral de codo como el síndrome del nervio interóseo posterior, la osteoartritis de la articulación radiocapitelar, la sinovitis, el desgarro muscular del extensor carpi radial brevis (ECRB), el síndrome del túnel radial, los lipomas y el síndrome de la plica sinovial.

La epicondilitis lateral es una de las patologías del codo más diagnosticadas, tiene una prevalencia del 1,3% en la población general y del 7% en los trabajadores manuales1. Se encuentra relacionada con una irritación osteotendinosa en el origen del extensor común, encontrando cambios patológicos en el origen tendinoso de los músculos ECRB y extensor digitorum communis2.

La patología de la rama profunda del nervio radial o nervio interóseo posterior puede dar dos formas clínicas. Una forma dolorosa, sin déficit, que se refiere como síndrome del túnel radial (Figura 2) desde la publicación de Roles y Maudsley y que se relaciona con la compresión intermitente del nervio interóseo posterior por las estructuras fibromusculares del túnel radial3.

Hay otra forma con pérdida de función, poco o ningún dolor, conocida como síndrome del nervio interóseo posterior (Figura 3) y que está vinculada con la compresión permanente del nervio, pudiendo tener también causa traumática o iatrogénica3.

Las plicas o pliegues sinoviales son restos septales de la formación de las cavidades mesenquimales en el desarrollo embrionario. Las plicas sinoviales del codo se localizan en la articulación radiohumeral rodeando la periferia de la cúpula radial, y se dividen en anterior, lateral, posterolateral y lateral olecraniana (Figura 4)4.

El pliegue sinovial más común del codo, se encuentra en el 86-100% de las muestras cadavéricas, es el pliegue sinovial radiohumeral posterior4. Los pliegues sinoviales están compuestos predominantemente de tejido fibroadiposo, con vascularización moderada y terminaciones nerviosas abundantes en la periferia, lo que explica el dolor asociado a esta patología4. Si una plica se inflama, suele ser secundario a traumatismo o un uso excesivo, pueden llegar a estar patológicamente engrosadas y menos flexibles, por lo tanto, ya no son capaces de deslizarse suavemente a lo largo de las superficies articulares5.

Los lipomas (Figura 5) son tumores de tejido blando, siendo encontrados más frecuentemente en tejido subcutáneo. Aquellos que se localizan en el espacio intramuscular del músculo ECRB pueden comprimir el nervio interóseo posterior6. Otros tumores son causas infrecuentes, pero a tener en cuenta de patología de este nivel.

OBJETIVOS:

Esta revisión bibliográfica tiene como objetivo adquirir los conocimientos necesarios para establecer el diagnóstico diferencial entre las patologías que cursan con dolor lateral de codo, así como conocer la forma clínica de presentación y las diversas opciones terapéuticas de las distintas patologías a estudiar.

METODOLOGÍA:

Se realizó una revisión bibliográfica sobre aquellas patologías cuyo factor común es el dolor lateral de codo. La búsqueda se llevó a cabo en octubre de 2016 en las siguientes bases de datos: MEDES, PubMed, Medline, ScIELO Citation Index, Colección principal de Web of Science y Current Contents Connect.

Para realizar la búsqueda se utilizaron las siguientes palabras clave: “upper extremity”, “elbow pain”, “lateral epicondylitis”, “tennis elbow”, “radial tunnel”, “radial nerve”, “nerve compression”, “synovial fold”, “posterior interosseous nerve syndrome”, “lipoma”.

Se han incluido artículos publicados entre los años 2012 y 2017, todos relacionados con el tema del estudio. De forma excepcional, se ha utilizado algún artículo previo a dichas fechas para la utilización de imágenes. La búsqueda ha sido realizada principalmente en inglés, aceptando también artículos encontrados en castellano y francés (uno de ellos). Se ha establecido como criterio de inclusión, además de la fecha de publicación, que los artículos estuvieran clasificados en el primer y segundo cuartel de su categoría según Journal Citation Report (JCR).

Tras realizar la estrategia de búsqueda en las bases de datos y establecer los filtros correspondientes, se obtuvieron un total de 250 resultados de publicaciones realizadas desde 2012 hasta la actualidad. Se revisó la clasificación en cuartiles de dichos artículos, quedando 55 publicaciones que pertenecieran al primer y segundo cuartel de su categoría. Tras realizar una lectura y revisión de los artículos, se descartaron 21 por considerarse de interés, quedando finalmente un total de 34 publicaciones para la revisión sistemática.

RESULTADOS:

EPICONDILITIS LATERAL DE CODO

En un estudio realizado sobre los factores de riesgo de la epicondilitis en el año 2012 por A.

Titchener et al7 se observó:

• Un mayor número de consultas entre un paciente y su médico de Atención Primaria resultó en un mayor
• Los pacientes con un IMC > 40 estaban en mayor riesgo de padecer epicondilitis lateral que aquellos con IMC normal [OR 1,41 (1,01-1,97)]. Sin embargo, este efecto desapareció cuando el índice de masa corporal se ajustó para la tasa de
• El uso actual o previo de tabaco se asoció con un diagnóstico de epicondilitis lateral. El riesgo de los ex-fumadores se mantuvo significativo después de ajustar las tasas de consulta (OR 1,20; IC del 95%: 1,06-1,36).
• El consumo de alcohol de cualquier nivel no se asoció significativamente con la epicondilitis
• La diabetes mellitus se asoció con epicondilitis lateral (OR 1,22; IC del 95%: 1,02-1,47), pero este efecto desapareció después de ajustar la tasa de consulta (OR 0,71, IC del 95%: 0,58-0,87).
• La patología del manguito rotador mostró una asociación significativa con epicondilitis Este efecto disminuyó ligeramente después de ajustar la tasa de consulta (OR 4,95, IC del 95%: 3,64-6,71).
• El diagnóstico de Enfermedad de De Quervain (OR 2.48, IC 95% 1.14-5.37) y síndrome del túnel carpiano (OR 50, IC 95% 1.14-1.98) se asoció significativamente con epicondilitis lateral. Esta asociación se mantuvo después de ajustar las tasas de consulta.
• El análisis univariante demostró una asociación significativa entre dedo gatillo y epicondilitis lateral (OR 1,75; IC del 95%: 1,06-2,89). Sin embargo, este efecto desapareció después de ajustar la tasa de consulta (OR 1,43; IC del 95%: 0,84-2,43).
• Los pacientes que tomaban esteroides orales estaban en riesgo de ser diagnosticados de epicondilitis El efecto se redujo después de ajustar las tasas de consulta, pero siguió siendo significativo (OR 1,68; IC del 95%: 1,47-1,92).
• La artritis reumatoide no se asoció con epicondilitis

En la revisión bibliográfica realizada en el año 2014 por Dones et al2 se presentaron los siguientes resultados:

• La hipoecogenicidad en el origen del músculo extensor común tiene la mejor combinación de sensibilidad diagnóstica [Sensibilidad: 0,64 (0,56-0,72)] y especificidad [Especificidad: 0,82 (0,72-0,90)].
• Los cambios óseos en el epicóndilo lateral [Sensibilidad: 0,56 (0,50-0,62)] fueron moderadamente sensibles al confirmar los pacientes con epicondilitis lateral crónica.
• Neovascularidad [Especificidad: 1,00 (0,97-1,00)], calcificaciones [Especificidad: 0,97

(0,94-0,99)] e irregularidades corticales [Especificidad: 0,96 (0,88-0,99)] tuvieron una fuerte especificidad para la epicondilitis lateral crónica.

• No hay pruebas suficientes que apoyen el uso de ultrasonido Doppler color, Ultrasonografía Power Doppler, Sonoelastografía en tiempo real y sensibilidad ultrasonora inducida por la sonda para confirmar la presencia de epicondilitis lateral crónica.

En el estudio realizado en 2015 por Jiménez I. et al8 acerca de los gestos quirúrgicos en el tratamiento de la epicondilitis lateral se evidenció en la radiografía simple preoperatoria una calcificación lateral a nivel de la inserción tendinosa epicondílea en 4 de los 35 pacientes (11,4%). La puntuación media postoperatoria en el BMRS fue de 94.7 puntos (71-100) con una desviación estándar de 8.67 y un intervalo de confianza al 95% (90.5-96.3); el 94.3% de los casos presentaron un valor calificado como excelente. Por su parte, en el MEPS obtuvimos una puntuación de 95.7 puntos (60-100) con una desviación estándar de 6,2 y un IC 95% (92.7-96.7); en el 97.1% de los casos se encontró un valor considerado como excelente o bueno (Figura 6).

El tiempo medio en regresar a la actividad laboral, en aquellos pacientes que no estaban o se quedaron en situación de desempleo (lo que ocurrió en 5 de 35 casos), fue de 7 semanas (2-12). Por su parte, el tiempo medio en volver a las actividades deportivas fue de 10 semanas (6-20) en aquellos pacientes que practicaban algún deporte que afectara al codo operado (6 de 35 pacientes)8.

SÍNDROME DEL NERVIO INTERÓSEO POSTERIOR

En un estudio con 19 pacientes se observó que ocho pacientes informaron haber experimentado de inicio un dolor transitorio en la extremidad superior, sin evidencia de hallazgos sensoriales en exámenes físicos. Seis pacientes se habían sometido previamente a una operación por supuesto síndrome de compresión PIN, pero no habían mostrado una mejoría en la fuerza muscular.9

La ecografía se había realizado en diez pacientes antes de la resonancia magnética. En cuatro, los hallazgos ecográficos fueron una inflamación en el origen del músculo supinador, compatibles con una neuropatía por compresión. En dos se encontró una inflamación leve en el nivel superior del brazo; en otro, el calibre del nervio era normal, pero se observó hipoecogenicidad leve de algunos fascículos en el nivel superior del brazo. Tres tuvieron resultados de ecografía normales.

Los resultados de la resonancia magnética fueron:

• Ninguno de los controles sanos mostró una mayor señal ponderada en T2
• Los diecinueve pacientes con PINS presentaron hallazgos anormales en resonancia magnética

o Tres pacientes (15,8%) tuvieron una neuropatía focal en el origen o dentro del músculo supinador. Se encontró que dos pacientes tenían una señal aumentada en el punto exacto de entrada en el músculo supinador. Un paciente tenía inflamación severa del nervio dentro del músculo supinador. Inesperadamente, los otros dieciséis pacientes (84,2%) mostraron un patrón distinto con lesiones proximalmente localizadas dentro del nervio radial9

SÍNDROME DEL TUNEL RADIAL

El tratamiento conservador da resultados aceptables, pero el tratamiento quirúrgico es más prometedor. Los tratamientos conservadores como el descanso, los AINE, las inyecciones y la fisioterapia no creen tener un alivio permanente, se justifica emplearlos antes de la decisión para la cirugía. Se ha informado que la cirugía ha disminuido completamente los síntomas en el 67% al 93% de los pacientes. En el tratamiento quirúrgico la liberación del nervio interóseo posterior mostró una tasa de éxito entre el 39% y el 95%, mientras que si añadimos la liberación de la rama superficial del nervio radial tenemos una tasa de éxito entre el 67% y el 92%10.

DISCUSIÓN:

EPICONDILITIS LATERAL DE CODO

Se trata de una patología que afecta principalmente a personas mayores de 40 años siendo su distribución por sexos variable según los estudios11. En el año 2012, A. G. Titchener et al8 mostraron que los posibles factores de riesgo de la epicondilitis lateral de codo son: la patología del manguito rotador, la enfermedad de De Quervain, el síndrome del túnel carpiano, el uso de corticoides orales y antecedentes de tabaquismo.

Las características clínicas más comunes de la epicondilitis lateral de codo son el dolor y la hiperalgesia, que se puede irradiar distalmente al antebrazo a lo largo del área del músculo extensor12. El diagnóstico inicial se realiza mediante la clínica y la historia del paciente1, presentando en la exploración física incomodidad con la flexión pasiva y también con la resistencia a la extensión de la muñeca, así como dolor al sujetar objetos con firmeza. Las exploraciones que nos ayudaran al diagnóstico son la prueba de Cozen, la prueba de Mill y la prueba de Maudsley (Tabla 1)12.

La principal prueba complementaria en el caso de duda diagnóstica, debido a que el diagnóstico es clínico, a realizar sería la resonancia magnética (Figura 7) para confirmar y planificar el tratamiento12, existiendo otras opciones como la ecografía1-2, electromiografía, ecografía doppler2.

El diagnóstico de epicondilitis lateral con ecografía tiene la ventaja de que no es invasiva, es barata, rápida y accesible en comparación con la resonancia magnética o la artroscopia, pero requiere una gran habilidad y experiencia1. La ecografía tiene mayor sensibilidad que especificidad1 y tiene como hallazgo una hipoecogenicidad en el origen del músculo extensor común2.

Las investigaciones actuales que evalúan la asociación de la actividad muscular del antebrazo con la epicondilitis lateral son limitadas debido a la heterogeneidad en el diseño metodológico, incluidos los protocolos de registro electromiográfico y los procedimientos de análisis, y la falta de información suficiente sobre los métodos electromiográficos utilizados. Las investigaciones futuras con tamaños de muestra adecuados deben tener como objetivo: (1) establecer un protocolo estandarizado para la evaluación electromiográfica de los músculos del antebrazo, protocolo de medición y selección de músculo y electrodo; (2) evaluar el valor de la actividad muscular del antebrazo y la detección de la fatiga en la identificación de los pacientes más propensos a desarrollar epicondilitis lateral; y (3) examinar los patrones de activación del músculo del antebrazo13.

Los objetivos en el tratamiento del «codo de tenista» incluyen controlar el dolor, preservar el movimiento, mejorar la fuerza de agarre y conseguir la vuelta a una actividad laboral y deportiva sin limitaciones8.

El tratamiento inicial de la epicondilitis es el tratamiento conservador, si este no es efectivo hay que pasar al tratamiento quirúrgico. Se recomienda primero informar a los pacientes de las posibilidades. El primer fármaco a utilizar son los antiinflamatorios no esteroideos. La terapia de ondas de choque y láser no mejoran o lo hacen mínimamente frente al placebo11. La fisioterapia que utiliza protocolos de rehabilitación excéntricos, que suelen implicar ejercicios de baja intensidad a baja velocidad con intensificación gradual, han mostrado resultados clínicos prometedores y a menudo son la primera línea de tratamiento14. Otra opción sería plantear el tratamiento con preparados sanguíneos autólogos que pueden ayudar en la cicatrización debido a que inician un proceso inflamatorio al mismo tiempo que aportan nutrientes y altas concentraciones de factores de crecimiento que pueden promover la curación del tendón14. Los estudios in vitro de tendones humanos han demostrado que el plasma rico en plaquetas puede estimular la proliferación celular, la producción de colágeno y la expresión de enzimas degradadoras de la matriz y factores de crecimiento endógeno, todos los cuales ayudan a acelerar la remodelación organizada y la angiogénesis en la matriz de un tendón dañado y, por lo tanto, puede ayudar a promover la reparación de la lesión del tendón. Posteriormente a la inyección de plasma rico en plaquetas se debe realizar un periodo de reposo 7-10 días y comenzar una terapia de rehabilitación excéntrica para maximizar los beneficios del tratamiento y ayudar con la cicatrización14.

A pesar de las múltiples opciones terapéuticas, aproximadamente un 5% de los pacientes terminará precisando tratamiento quirúrgico8. Las diferentes técnicas quirúrgicas citadas por Jiménez I. et al8 en 2015 son:

• La liberación abierta del origen de los extensores, pero si el paciente ha estado al menos 6 meses con tratamiento conservador hay que asociar una denervación del epicóndilo lateral para mejorar los resultados.
• La liberación percutánea, tiene la ventaja de una incorporación precoz a las actividades laborales, pero con un mayor riesgo de quistes sinoviales e infección.
• Liberación abierta con desbridamiento del origen ECRB, la exéresis del tejido degenerativo y la denervación epicondílea.
• Denervación del epicóndilo lateral, asociada o no a la tenotomía del origen del supinador.
• Tratamiento artroscópico.

La técnica realizada por Jiménez et al8 en 2015 fue inicialmente realizar una denervación epicondílea mediante bisturí eléctrico bipolar y seccionar las ramas sensitivas epicondíleas descritas por Wilhelm (ramas procedentes del nervio radial que emergen proximales al túnel radial e inervan sensitivamente el epicóndilo lateral). Se localiza el ECRB y se secciona longitudinalmente para resecar el nódulo de degeneración angiofibroblástico de Nirschl habitualmente ubicado de forma profunda y anterior, un través de dedo distal al epicóndilo. Realizamos una discreta epicondilectomía o decorticación del epicóndilo con gubia. En el caso de que haya una sospecha o diagnóstico de compresión del nervio interóseo posterior se realiza una liberación del nervio interóseo posterior a nivel de las 4 zonas más frecuentes de compresión, los vasos recurrentes radiales, la aponeurosis proximal del ECRB, la arcada de Fröhse y el borde distal del supinador (Figura 8-9).

SÍNDROME DEL NERVIO INTERÓSEO POSTERIOR

El nervio interóseo posterior es la rama motora profunda del nervio radial que inerva la mayoría de los extensores del antebrazo y de la mano (incluyendo el extensor radial del carpo, el supinador, el extensor digitorum comun, el extensor digiti quinti, el extensor carpo ulnar, Y extensor indicis proprius)15.

La baja frecuencia de este síndrome y la presentación clínica atípica, con frecuencia conduce a retraso en el diagnóstico y por lo tanto un manejo terapéutico retardado3. Las diferentes causas (Tabla 2) pueden ser traumatismo, tumor, compresión o inflamación9. Otras causas incluyen tumores, inflamación y compresión anatómica. Además, fracturas cerradas secundarias a traumatismo directo, las lesiones de compresión en la extremidad superior, la compresión del nervio radial también puede resultar en daño al nervio radial a lo largo de su curso15.

La manifestación clínica de una lesión de nervio interóseo posterior incluye la caída de la muñeca cubital y la caída del dedo pulgar9. Estos pacientes pueden ser capaz de hacer dorsiflexión en la muñeca, pero sólo en una dirección dorsoradial15.

Los criterios clínicos y neurofisiológicos establecen un diagnóstico de síndrome de nervio interóseo posterior por el patrón de la afectación del músculo9. Los métodos de neuroimagen, como la ecografía nerviosa y la resonancia magnética, visualizan directamente las lesiones nerviosas9. La ecografía en el síndrome supinador corto detecta la hinchazón focal del nervio interóseo posterior al entrar en el músculo supinador. La resonancia magnética (Figura 10) detecta las lesiones nerviosas, señal aumentada de T2, y ayuda a discriminar las neuropatías de origen compresivo de otras etiologías por el patrón de localización de la lesión9.

El tratamiento quirúrgico está indicado en ausencia de una recuperación espontánea después de que el diagnóstico haya sido confirmado por una eletromiografía. Este depende del tiempo de evolución, la edad, los resultados de la electromiografía y de las pruebas de imagen. Estos datos proporcionaran el potencial de recuperación y la planificación de la cirugía: neurolisis, injerto de nervio o transferencia de tendón3.

SÍNDROME DEL TUNEL RADIAL

La enfermedad es más frecuente en mujeres con edad de 30 a 50 años10. La compresión podría ocurrir en cinco sitios diferentes, pero la arcada de Frose es el área más común que el nervio radial está comprimido10. Los lugares más frecuentes de compresión son las bandas fibrosas proximales a la cabeza radial, la correa de Henry, el ECRB, la arcada de Frohse y la cabeza supinatoria superficial, terminando con el borde distal del supinador16.

Se diagnostica con dolor en la zona lateral del codo y en el antebrazo dorsal, que puede irradiar a la muñeca y al dorso de los dedos10. Los 3 signos patognomónicos del síndrome del túnel radial son dolor sobre el túnel radial, dolor durante la extensión resistida del dedo medio, y dolor durante la supinación resistida16.

El diagnóstico es clínico. Los estudios de resonancia magnética de los pacientes con síndrome del túnel radial generalmente no muestran patología. Los resultados de la electromiografía y de la velocidad de conducción nerviosa son típicamente normales10.

La primera línea de tratamiento de síndrome del túnel radial es no quirúrgica e incluye reposo, modificación de la actividad, antiinflamatorios e inyecciones de corticosteroides. En algunos pacientes que son refractarios al manejo no quirúrgico, la exploración quirúrgica y la liberación del Nervio puede estar indicado16. La descompresión se realiza para el nervio radial y sus dos ramas: el nervio interóseo posterior y la rama superficial del nervio radial, junto con la liberación del nervio de la arcada de Frohse y la ligadura de los vasos sanguíneos recurrentes radiales es esencial para la eficacia del tratamiento (Figura)10.

SINDROME DE PLICA SINOVIAL DEL CODO

Este síndrome es más frecuente en adultos jóvenes atléticos, es más común en deportes como el golf, el tenis u otros deportes que implican lanzar4. El paciente refiere una sensación de clic o bloqueo en la articulación y dolor5. En la exploración presenta dolor posterolateral, el cual es sugestivo de plica sinovial posterolateral, si al progresar produce bloqueos en el codo en la flexión y en la extensión. Si la clínica se reproduce durante la flexión-extensión con el antebrazo en pronación nos puede hacer pensar en una plica patológica en la articulación radiocapitelar; también se ha descrito un síndrome de extensión limitada cuando existe una plica lateral olecraniana4. El síndrome de la plica sinovial del codo suele ser una condición aislada4.

La ecografía permite realizar un diagnóstico preciso del síndrome de la plica sinovial. En la ecografía el pliegue sinovial no patológico se visualiza con una forma hiperecogénica triangular rodeada por un delgado anillo hipoecoico, mientras que los pliegues sinoviales patológicos aparecen engrosados con icogenicidad irregular y márgenes4. La ecografía Doppler color permite una fácil identificación de una sinovitis focal, es un signo secundario del síndrome del pliegue sinovial del codo, pero puede no estar presente en algunos casos, se encuentra especialmente en pacientes con síntomas crónicos4.

Las ventajas de la ecografía son múltiples: la capacidad de realizar estudios comparativos contralaterales, correlación clínica y estudio dinámico4. La exploración dinámica en flexión y extensión es un método simple y fiable para evaluar el bloqueo del codo4. La interacción con el paciente permite la localización del punto del dolor del codo y de la articulación en el estudio dinámico4.

En la resonancia magnética es visible en las secuencias T1 y T2, se ve como una formación hipointensa en la articulación del codo, el espesor medio es menor a 3 milímetros17.

La resonancia magnética (Figura 12) asegura una evaluación precisa de las plicas patológicas del codo, el cartílago articular y las lesiones asociadas, ayudando a determinar la planificación del tratamiento apropiado4. En la resonancia magnética es visible en las secuencias T1 y T2, se ve como una formación hipointensa en la articulación del codo, el espesor medio es menor a 3 milímetros17. La aparición de sintomatología se correlaciona con la imagen de la resonancia magnética, donde se puede encontrar imágenes de sinovitis o de hipertrofia capsular17. En casos graves puede haber un síndrome de pinzamiento crónico, donde se observa desde un aumento de la esclerosis subcondral hasta defectos del cartílago17. Sin embargo, la resonancia magnética está limitada cuando hay una pequeña cantidad de líquido4 o ausencia de sinovitis focal4. Los pacientes en los que la resonancia magnética está contraindicada pueden beneficiarse de la artrografía por tomografía computerizada4. La artrografía por resonancia magnética es el método más fiable en la evaluación preoperatoria precisa del síndrome del pliegue sinovial del codo en pacientes sin derrame articular4.

En el año 2013, Luis Cerezal et al4 indicó que el tratamiento conservador con reposo, fisioterapia y antinflamatorios no esteroideos era el más adecuado en el inicio de esta patología, si este fracasa hay que proceder al tratamiento quirúrgico, la resección artroscópica de la plica patológica, de la fibrosis focal o sinovitis y la reparación de los defectos condrales, como tratamiento de elección. La intervención artroscópica (Figura 12) no debe retrasarse por el tratamiento conservador prolongado debido a la erosión subsiguiente del cartílago articular puede prevenirse mediante la resección temprana4.

LIPOMA INTRAMUSCULAR

Clásicamente, este síndrome no presenta ni dolor ni otros síntomas sensoriales, pero puede haber casos de dolor en el antebrazo y parálisis de los músculos extensores del antebrazo6. Los pacientes pueden referir una masa que aumenta de tamaño progresivamente. La masa es indolora, suave y de crecimiento lento18. El diagnóstico se realiza mediante la historia clínica, exploración física y se confirma mediante estudios electrofisiológicos, pero si hay alguna sospecha de la existencia de una masa como causa de la compresión del nervio interóseo posterior la técnica de imagen de elección para evaluar su presencia y extensión es la resonancia magnética (Figura 13)6. La electromiografía y los estudios de conducción nerviosa revelan un déficit motor del nervio interóseo posterior. La resonancia magnética del antebrazo muestra una lesión bien definida, homogénea y de intensidad de grasa. Se visualiza completamente separado de los músculos del antebrazo adyacentes y unido al radio proximal18.

El tratamiento quirúrgico, la extirpación del lipoma intramuscular, es el tratamiento más adecuado para evitar la compresión nerviosa o para asegurar una recuperación óptima cuando el nervio este comprimido6. La recuperación del déficit neurológico está relacionada con la duración de los síntomas, el tiempo máximo recogido en la literatura es de 18 meses6. El pronóstico después de la extirpación es excelente, no se ha descrito ninguna transformación maligna del tumor6.

CONCLUSIONES:

El dolor lateral de codo se asocia con frecuencia a la epicondilitis lateral, pero hay que tener en cuenta otros diagnósticos con los que comparte dicho dolor, aunque con diferencias clínicas y exploratorias. Es importante conocer estas diferencias a la hora de solicitar las pruebas diagnósticas y pautar los tratamientos más adecuados.

La epicondilitis lateral presenta una clínica de dolor y aumento exagerado de la respuesta al dolor que se extiende distalmente hacia el antebrazo, en el área del músculo extensor. En la exploración destaca una molestia al realizar la flexión pasiva y al oponer resistencia a la extensión de la muñeca, además de dolor al sujetar objetos con firmeza. Existen pruebas exploratorias específicas como son la prueba de Cozen, prueba de Mill y prueba de Maudsley.

En el síndrome del nervio interóseo posterior es habitual una clínica de caída de la muñeca en dirección lateral junto con caída del dedo pulgar y en la exploración el paciente solo será capaz de realizar la flexión dorsal de la muñeca en dirección dorsal y medial. En el caso del síndrome del túnel radial se observa dolor en el antebrazo dorsal que se extiende hacia la muñeca y cara dorsal de los dedos encontrando en la exploración tres signos patognomónicos: dolor sobre el túnel radial, dolor durante la extensión resistida del dedo medio y dolor en la supinación resistida. En el síndrome de la plica sinovial hay clínica inespecífica o dolor posterolateral variando la exploración según la localización de la misma mientras que el lipoma intramuscular se caracteriza por ser asintomático, pero hay pocos casos en los que hay dolor en el antebrazo y un déficit en el músculo extensor del brazo.

En cuanto a las pruebas complementarias que nos ayudarán al diagnóstico, la ecografía y la resonancia magnética son comunes en casi todas las patologías (Tabla 3), con diferentes hallazgos. En la epicondilitis lateral de codo la resonancia magnética será la prueba complementaria más adecuada; frente al síndrome del nervio interóseo posterior donde lo será el electromiograma. En el síndrome del túnel radial las distintas pruebas complementarias son normales. En el síndrome de la plica sinovial la ecografía supone la mejor prueba diagnóstica, reservando la resonancia magnética para poder valorar el tratamiento quirúrgico más adecuado. Por último, en el lipoma intramuscular la prueba de elección es la resonancia magnética.

Haciendo referencia a las opciones terapéuticas, la primera opción va a ser, en general, el tratamiento conservador con diferentes opciones según la patología (Tabla 3); con la excepción del lipoma intramuscular sintomático, en el que será de elección el tratamiento quirúrgico, mediante su exéresis. En el caso de que fracase la opción conservadora, el siguiente paso será el tratamiento quirúrgico siendo diferentes las técnicas quirúrgicas y el abordaje en cada una de las patologías.

En la tabla 3 se muestra de forma resumida y visual la forma de diferenciar cada entidad, las pruebas complementarias y el tratamiento más adecuado.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA:

1. Latham SK, Smith TO. The diagnostic test accuracy of ultrasound for the detection of lateral epicondylitis: a systematic review and meta-analysis. Orthop Traumatol Surg 2014;100(3):281–286. doi: 10.1016/j.otsr.2014.01.006.
2. Dones VC, 3rd, Grimmer K, Thoirs K, Suarez CG, Luker J. The diagnostic validity of musculoskeletal ultrasound in lateral epicondylalgia: a systematic review. BMC Med 2014; 14:10. doi: 10.1186/1471-2342-14-10.
3. Quignon R, Marteau E, Penaud A, Corcia P, Laulan Les paralysies du nerf interosseux postérieur. à propos de 18 cas et revue de la littérature. Chir Main [Internet]. 2012;31(1):18–23. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2011.11.004
4. Luis Cerezal et Elbow Synovial Fold Syndrome. AJR Am J Roentgenol. 2013 Jul;201(1): W88-96. doi: 10.2214/AJR.12.8768.
5. Meyers AB, Kim HK, Emery KH. Elbow plica syndrome: Presenting with elbow locking in a pediatric patient. Pediatr Radiol. 2012 Oct; 42(10):1263-6. doi: 10.1007/s00247-012- 2407-1.
6. Allagui et al. Posterior interosseous nerve syndrome due to intramuscular lipoma. Eur Orthop Traumatol 2014; 5: 75-79. DOI: 10.1007/s12570-013-0203-5
7. Titchener AG, Fakis A, Tambe AA, Smith C, Hubbard RB, Clark Risk factors in lateral epicondylitis (tennis elbow): a case-control study. J Hand Surg Eur. 2013;38(2):159–164.
8. Jiménez I, et al. Cuatro gestos quirúrgicos en el tratamiento de la epicondilitis. Rev Esp Cir Ortop 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.recot.2015.06.001
9. Bäumer P, Kele H, Xia A, Weiler M, Schwarz D, Bendszus M, et Posterior interosseous neuropathy: Supinator syndrome vs fascicular radial neuropathy. Neurology [Internet]. 2016; 87(18):       1884–91.                           Available                from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27683851%5Cnhttp://www.pubmedcentral.nih.gov/ articlerender.fcgi?artid=PMC5100717
10. Moradi A, Ebrahimzadeh MH, Jupiter Radial tunnel syndrome: diagnostic and treatment dilemma. Arch Bone Jt Surg. 2015; 3:156–62.
11. Weber C, Thai V, Neuheuser K, Groover K, Christ O. Efficacy of physical therapy for the treatment of lateral epicondylitis: a meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2015; 16:223. DOI: 1186/s12891-015-0665-4
12. Kevin Chung, Meghan E. Lark. Upper Extremity Injuries in Tennis Players: Diagnosis, Treatment, and Management. Hand Clinics. 2017; 33(1):175-186, http://dx.doi.org/10.1016/j.hcl.2016.08.009
13. Alizadehkhaiyat O, Frostick Electromyographic assessment of forearm muscle function in tennis players with and without Lateral Epicondylitis. Journal Electromyography Kinesiology [Internet]. 2015; 25(6):876–86. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jelekin.2015.10.013
14. Kahlenberg CA, Knesek M, Terry MA. New developments in the use of biologics and other modalities in the management of lateral Biomed Res Int. 2015; 2015:439309. doi: 10.1155/2015/439309.
15. Singh VA, Michael RE, Dinh DB, Bloom S, Cooper M. Posterior interosseous nerve syndrome from thermal Case Rep Surg 2014; 2014:891393
16. Urch EY, Model Z, Wolfe SW, Lee SK. Anatomical study of the surgical approaches to the radial The Journal of Hand Surgery [Internet]. 2015; 40(7):1416–1420. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jhsa.2015.03.009
17. Rehm, J., Zeifang, F. & Weber, MA. Bildgebung des Ellenbogengelenks mit Fokus MRT: Teil 2: Muskeln, Nerven und Radiologe. 2014; 54(3): 279. doi:10.1007/s00117-013-2643-x
18. Saaiq M, Siddiui S. Posterior Interosseous Nerve Syndrome Resulting from Parosteal Lipoma of the Proximal Radius: An Elusive Diagnosis Yet Excellent Outcome. World Journal of Plastic Surgery. 2017;6(1):100-105.