Diagnóstico, evaluación y tratamiento de la apendicitis aguda
Autora principal: Tannia Abarca Naranjo
Vol. XVIII; nº 14; 792
Diagnosis, evaluation and treatment of acute appendicitis
Fecha de recepción: 02/07/2023
Fecha de aceptación: 25/07/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 14; 792
Autores:
Tannia Abarca Naranjo1, Melina Mata Serrano2
1 Médico general, Hospital Dr. Fernando Escalante Pradilla (HEP), Pérez Zeledón, San José, Costa Rica.
2 Médico general, Hospital Dr. Maximiliano Peralta Jiménez, Cartago, Costa Rica.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen: Este artículo de investigación biográfica destaca la importancia de detectar y tratar adecuadamente la apendicitis aguda para evitar complicaciones graves. Se abordan temas como la definición, causas, consecuencias, síntomas y diagnóstico de la enfermedad. Se enfatiza la importancia de la detección temprana y la búsqueda de atención médica inmediata. El tratamiento principal es la apendicectomía, ya sea abierta o laparoscópica, y se discuten diferentes técnicas y riesgos asociados. También se exploran medidas preventivas y recomendaciones posteriores a la cirugía.
El estudio se realizó mediante una investigación bibliográfica exhaustiva utilizando fuentes académicas contemporáneas y se presentan conclusiones y recomendaciones basadas en el análisis crítico de la información recopilada. En cuanto a la apendicitis en sí, se menciona que es una emergencia quirúrgica común y se discuten datos sobre incidencia, diferencias geográficas, avances en técnicas quirúrgicas y opciones de tratamiento. Se destaca la importancia de considerar otras condiciones en el diagnóstico diferencial y se menciona la posibilidad de un tratamiento no quirúrgico en casos no complicados, aunque se advierte sobre posibles fallas y recurrencias.
Palabras Clave: Apendicitis, tratamiento, diagnóstico, quirúrgico, apendicular, antimicrobiana.
Summary: This biographical research article highlights the importance of detecting and properly treating acute appendicitis to avoid serious complications. Topics such as the definition, causes, consequences, symptoms and diagnosis of the disease are addressed. The importance of early detection and seeking immediate medical attention is emphasized. The main treatment is appendectomy, either open or laparoscopic, and different techniques and associated risks are discussed. Preventive measures and post-surgery recommendations are also explored.
The study was carried out through an exhaustive bibliographical investigation using contemporary academic sources and conclusions and recommendations based on the critical analysis of the collected information are presented. Regarding appendicitis itself, it is mentioned that it is a common surgical emergency and data on incidence, geographical differences, advances in surgical techniques and treatment options are discussed. The importance of considering other conditions in the differential diagnosis is highlighted and the possibility of non-surgical treatment in uncomplicated cases is mentioned, although possible failures and recurrences are warned.
Keywords: Appendicitis, treatment, diagnosis, surgical, appendicular, antimicrobial.
Introducción:
Este artículo es un trabajo de investigación biográfica que busca indagar sobre la importancia de la detección y el tratamiento adecuado para la apendicitis aguda. La apendicitis aguda es una condición médica común que afecta principalmente al apéndice, un órgano en forma de bolsa ubicado en el intestino grueso. Aunque puede presentarse a cualquier edad, es más frecuente en personas jóvenes y adultas.
El objetivo principal de este artículo es definir la importancia de la detección y el tratamiento oportuno de la apendicitis aguda para evitar complicaciones graves en la salud de los pacientes. A menudo, esta enfermedad no recibe la atención adecuada en sus etapas iniciales, lo que puede llevar a una mayor complicación y poner en peligro la vida del individuo afectado.
En este trabajo, se abordará de manera integral qué es la apendicitis aguda, sus causas y las principales consecuencias asociadas. Se analizarán los síntomas comunes de la enfermedad, que incluyen dolor abdominal agudo en la parte inferior derecha del abdomen, náuseas, vómitos y fiebre. Además, se explorarán los factores de riesgo y se discutirán los métodos de diagnóstico utilizados para confirmar la presencia de apendicitis aguda.
La detección temprana de la apendicitis aguda es crucial para evitar complicaciones graves, como la ruptura del apéndice, que puede conducir a una infección generalizada potencialmente mortal. Se enfatizará la importancia de buscar atención médica inmediata ante la aparición de síntomas sospechosos y se destacará la necesidad de una evaluación médica adecuada para un diagnóstico preciso.
El tratamiento de la apendicitis aguda generalmente implica la extirpación quirúrgica del apéndice inflamado, en un procedimiento conocido como apendicectomía. Se explorarán las diferentes opciones quirúrgicas disponibles y se discutirán los riesgos y beneficios asociados con cada una de ellas.
Además, se examinarán las medidas preventivas que pueden ayudar a reducir el riesgo de desarrollar apendicitis aguda, así como las recomendaciones posteriores a la cirugía para una recuperación exitosa.
En resumen, este trabajo de investigación tiene como objetivo destacar la importancia de la detección temprana y el tratamiento adecuado de la apendicitis aguda. Al comprender mejor esta enfermedad y sus implicaciones para la salud, se espera proporcionar información valiosa que conduzca a una mejor calidad de vida y a una reducción de las complicaciones asociadas con esta afección. Se analizarán y contrastarán las diferentes perspectivas de numerosos autores con el fin de ofrecer una visión integral y fundamentada sobre este tema.
Método:
En cuanto a los métodos utilizados, se seleccionaron enfoques que abordan el problema de investigación y permitieran alcanzar los objetivos planteados. Para ello, se optó por realizar un estudio de investigación bibliográfica, que facilitara la búsqueda de trabajos relacionados con la apendicitis aguda, con el fin de obtener diferentes perspectivas de autores, analizar estudios previos y contrastar los datos. Por lo tanto, las técnicas, instrumentos y procedimientos utilizados son congruentes con esta metodología.
La búsqueda bibliográfica se centró en fuentes académicas contemporáneas (de 2019 a 2023), con el propósito de seleccionar aquellas más relevantes para el tema de la importancia de la detección y el tratamiento de la apendicitis aguda. Se buscó obtener la información necesaria y elegir los trabajos más pertinentes y alineados con el marco teórico. Para este fin, se realizó una revisión exhaustiva de la literatura existente, utilizando diversas revistas académicas, bases de datos y fuentes confiables de información, como artículos científicos y tesis universitarias.
Con base en la información encontrada, se llevó a cabo un análisis crítico y completo, con el objetivo de obtener conclusiones pertinentes y recomendaciones relacionadas con el fenómeno estudiado. Se utilizó la hermenéutica como herramienta de análisis de la información, lo que implicó interpretar los datos y reflexionar sobre ellos para proporcionar una explicación racional de la problemática.
En resumen, este estudio se basó en una metodología bibliográfica, utilizando fuentes académicas contemporáneas y confiables para investigar la importancia de la detección y el tratamiento de la apendicitis aguda. A través de un análisis hermenéutico de la información recopilada, se buscaron conclusiones relevantes y recomendaciones relacionadas con este tema.
Apendicitis
La apendicitis aguda es una condición médica que requiere atención quirúrgica de emergencia y es considerada una de las emergencias quirúrgicas más comunes en todo el mundo. En consecuencia, la apendicectomía, que es la extirpación del apéndice inflamado, es uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes. Esto representa una carga significativa para los sistemas de salud, ya que se realizan numerosas cirugías de apendicectomía para tratar esta afección. (1)
La apendicitis aguda es una de las principales razones por las que se experimenta dolor abdominal y es el diagnóstico más frecuente en pacientes jóvenes que son admitidos con síntomas de abdomen agudo. (2)
La primera apendicectomía fue notificada en 1735 por Amyand, realizada de forma incidental, según cita Richmond. (3). Más de un siglo después Robert Lawson Tait realizó la primera apendicectomía planificada y exitosa.(3).
La incidencia de apendicitis aguda ha mostrado una disminución constante desde la década de 1940. En países desarrollados, se observa una tasa de 5,7 a 50 casos por cada 100,000 habitantes por año, con un pico de incidencia entre las edades de 10 y 30 años (1). Se han reportado diferencias geográficas en cuanto al riesgo de padecer apendicitis aguda a lo largo de la vida, con un 9% en Estados Unidos, 8% en Europa y 2% en África. Además, existe una variabilidad significativa en la presentación clínica, la gravedad de la enfermedad, el uso de métodos de diagnóstico por imágenes y el enfoque quirúrgico en pacientes con apendicitis aguda, que está influenciado por las características económicas del país. (4)
La apendicectomía abierta mediante laparotomía ha sido el enfoque tradicional para el tratamiento de la apendicitis aguda. Sin embargo, con la introducción de la cirugía laparoscópica, se ha logrado demostrar su seguridad y eficacia, lo que ha marcado un avance significativo en la cirugía de emergencia del apéndice cecal. A partir del año 2004, se comenzó a utilizar la cirugía endoscópica a través de orificios naturales, seguido en 2007 por el abordaje de un solo puerto y en 2015 mediante endoscopia retrógrada. Estos avances reflejan el continuo interés científico en el tema, aunque aún no se ha llegado a una solución definitiva. (5).
Por lo anterior se puede decir que la introducción de la cirugía laparoscópica ha revolucionado el tratamiento de la apendicitis aguda, ofreciendo una opción menos invasiva y con resultados similares a la cirugía abierta. Los avances continuos en técnicas quirúrgicas, como la cirugía a través de orificios naturales y el abordaje de un solo puerto, muestran el compromiso de la comunidad científica en buscar métodos más eficientes y menos traumáticos para los pacientes. Sin embargo, aún existen debates y estudios en curso para determinar la mejor opción quirúrgica en cada caso particular.
Diagnóstico
La apendicitis aguda, una patología médica, puede presentar una amplia variedad de diagnósticos diferenciales que incluyen cualquier condición que cause dolor abdominal agudo localizado en el cuadrante inferior derecho. A continuación, se describirán algunas de estas condiciones. La diverticulitis cecal es común en países asiáticos y está asociada a predisposiciones genéticas. En un estudio de caso publicado a principios de 2019, se describe el caso de un paciente de 20 años que experimentó dolor epigástrico durante 3 días, acompañado de vómitos y diarrea.
Se realizó una tomografía computarizada (TAC) que reveló la presencia de divertículos a lo largo del colon, así como una diverticulitis en el colon ascendente y el apéndice. El estudio concluyó que la diverticulitis derecha presenta una presentación clínica muy similar a la apendicitis aguda, por lo que siempre debe considerarse como un diagnóstico diferencial en casos de dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho, especialmente en la población asiática (6).
En resumen, la apendicitis aguda puede confundirse con otras condiciones que causan dolor abdominal en el mismo lugar, como la diverticulitis cecal. Es importante considerar estas posibilidades al realizar un diagnóstico diferencial, especialmente en poblaciones con mayor predisposición genética a ciertas condiciones. Los estudios de caso y la investigación médica contribuyen a una mejor comprensión de los diagnósticos diferenciales de la apendicitis aguda y permiten un enfoque más preciso y eficiente en el tratamiento de los pacientes.
El diagnóstico clínico de apendicitis aguda en algunos casos puede no ser tan evidente, por lo que los médicos se pueden apoyar en diferentes herramientas para determinar la probabilidad de apendicitis en estos pacientes. Cada uno de los signos clínicos de apendicitis por sí solo tiene un valor predictivo bajo. Sin embargo, en combinación, su valor predictivo es mucho mayor, aunque no perfecto. (1)
Tratamientos:
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico es considerado el enfoque más ampliamente aceptado a nivel mundial para la apendicitis aguda una vez que se ha realizado el diagnóstico. La apendicectomía, ya sea por vía abierta o laparoscópica, se ha establecido como la opción principal para abordar esta condición. (7).
La apendicectomía consiste en la extirpación quirúrgica del apéndice inflamado. En la apendicectomía abierta, se realiza una incisión en el abdomen para acceder al apéndice y proceder con su extracción. Por otro lado, la apendicectomía laparoscópica se realiza a través de pequeñas incisiones en el abdomen, utilizando una cámara e instrumentos quirúrgicos especiales para llevar a cabo la extirpación.
Históricamente, se ha creído que el retraso en el diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda (AA) puede llevar a resultados desfavorables. Sin embargo, recientes investigaciones han planteado la hipótesis de que la apendicitis perforada puede ser una entidad distinta de la apendicitis no complicada, en lugar de ser simplemente una progresión natural de la misma. Esta teoría ha encontrado respaldo en un metaanálisis reciente realizado por Van et al. (8), quienes demostraron que un retraso de hasta 24 horas para realizar la apendicectomía después del ingreso no es un factor de riesgo para la aparición de complicaciones en la apendicitis aguda o para complicaciones postoperatorias.
Datos proporcionados por el Colegio Americano de Cirujanos también respaldan estos hallazgos, mostrando resultados similares para las apendicectomías realizadas en las primeras 24 a 48 horas después del ingreso por apendicitis aguda. Sin embargo, cuando la cirugía se realiza después de 72 horas de ingreso, los resultados son menos favorables, con un aumento en la tasa de mortalidad a los 30 días (0,6%) y en las complicaciones postoperatorias mayores (8%), en comparación con las cirugías realizadas en las primeras 24 horas (0,1%; 3,4%) o en las primeras 48 horas (0,1%; 3,6%). (9).
En las guías de Jerusalén de 2020, afirman que un periodo de demora para la cirugía de hasta 24 horas es seguro en pacientes con AA no complicada, no aumenta la tasa de perforaciones o complicaciones postoperatorias en adultos. (2)
Tratamiento del muñón apendicular
El cierre del muñón apendicular puede variar considerablemente según el tipo de abordaje, los recursos disponibles, las preferencias y la experiencia del cirujano.
En el caso de la apendicectomía convencional (AC), existen varias opciones principales para el tratamiento del muñón apendicular. Estas incluyen la ligadura simple, en la cual se ata el muñón apendicular; la ligadura con maniobra de Horsley, que implica utilizar una ligadura para el mesoapéndice y luego una segunda ligadura para la base apendicular; la ligadura del muñón con invaginación, mediante la sutura en bolsa de señora o el punto en Z invaginante; y la invaginación sin ligadura. En caso de perforaciones en la base del apéndice, se puede realizar la ligadura con material absorbible y la invaginación del muñón. En situaciones en las que estas técnicas no son viables, se puede optar por realizar una cecostomía mediante sonda. Recientemente, se ha incorporado el uso de grapadoras mecánicas como una opción adicional en el arsenal de maniobras. (10)
Uso de drenajes
Tradicionalmente, se ha recomendado el drenaje de la cavidad abdominal en casos de apendicitis aguda (AA) gangrenosa o perforada, con presencia de peritonitis localizada o generalizada, en situaciones donde el muñón apendicular está en precario o en presencia de un absceso apendicular.
Una revisión actualizada realizada en 2019 por el grupo Cochrane, incluyó seis estudios controlados y aleatorizados con 512 participantes. Estos estudios compararon el uso de drenaje abdominal versus no drenaje en pacientes sometidos a apendicectomía de urgencia por apendicitis aguda complicada. Los autores concluyeron que la evidencia era insuficiente para determinar el efecto del uso o no de drenaje abdominal en el desarrollo de infección intraabdominal (AIA) o colecciones subsecuentes (ISQ). (11)
Clasificación intraoperatoria
Existe una notable variabilidad en la clasificación intraoperatoria de la apendicitis aguda (AA). La definición de AA complicada puede variar entre diferentes estudios. Además de la presencia de perforación, esta clasificación puede incluir o no a la apendicitis gangrenosa no perforada, la presencia de apendicolitos o la apendicitis asociada a pus, peritonitis purulenta o abscesos. (12)
Tratamiento no quirúrgico
Estudios han llegado a la conclusión de que el uso de antimicrobianos podría ser una opción viable de tratamiento en pacientes con apendicitis aguda no complicada confirmada por imágenes. Sin embargo, se ha observado que aproximadamente el 8% de los casos tratados con terapia no quirúrgica y antimicrobianos pueden presentar fallas durante la hospitalización inicial. Además, alrededor del 20% de los pacientes pueden requerir una segunda hospitalización debido a una recurrencia de la apendicitis aguda dentro del primer año después del diagnóstico. (13)
Terapia antimicrobiana perioperatoria
¿Cuándo se debe considerar la administración de antimicrobianos después de la cirugía en pacientes con apendicitis aguda? Estudios clínicos prospectivos han demostrado que los pacientes con apendicitis aguda perforada o complicada deben recibir antimicrobianos en el período postoperatorio, especialmente si no se ha logrado un control adecuado de la fuente de infección. (14,15)
Resultado:
En relación al tratamiento de la apendicitis aguda, existen diferentes enfoques y opciones que pueden variar según el tipo de abordaje, los recursos disponibles y las preferencias del cirujano. La apendicectomía, ya sea por vía abierta o laparoscópica, es el tratamiento más ampliamente aceptado a nivel mundial para esta afección.
Por otro lado, en cuanto al cierre del muñón apendicular, en la apendicectomía convencional se pueden emplear diversas técnicas como la ligadura simple, la ligadura con maniobra de Horsley, la ligadura del muñón con invaginación o la invaginación sin ligadura. En casos de perforaciones en la base del apéndice, se puede optar por la ligadura con material absorbible y la invaginación del muñón. También se menciona la opción de realizar una cecostomía por sonda y el uso de grapadoras mecánicas como una alternativa más reciente.
En relación al uso de drenajes, tradicionalmente se ha recomendado en casos de apendicitis aguda complicada, especialmente en presencia de gangrena, perforación, peritonitis o abscesos. Sin embargo, una revisión actualizada realizada por el grupo Cochrane concluyó que la evidencia era insuficiente para determinar el efecto del uso o no de drenaje abdominal en el desarrollo de infección intraabdominal o colecciones subsecuentes.
En cuanto a la clasificación intraoperatoria de la apendicitis aguda, existe una notable variabilidad en la definición de la condición complicada. Además de la perforación, esta clasificación puede incluir la apendicitis gangrenosa no perforada, la presencia de apendicolitos o la apendicitis asociada a pus, peritonitis purulenta o abscesos.
En cuanto al tratamiento no quirúrgico, algunos estudios sugieren que el uso de antimicrobianos podría ser una opción factible para pacientes con apendicitis aguda no complicada confirmada por imágenes. Sin embargo, se ha observado que un pequeño porcentaje de casos tratados con terapia no quirúrgica y antimicrobianos pueden presentar fallas durante la hospitalización inicial, y algunos pacientes pueden requerir una segunda hospitalización debido a recurrencias.
Conclusión y recomendaciones:
La detección temprana y el tratamiento adecuado de la apendicitis aguda son fundamentales para prevenir complicaciones graves y potencialmente mortales.
La apendicitis aguda es una de las emergencias quirúrgicas más comunes en todo el mundo y requiere atención quirúrgica de emergencia.
La apendicectomía, ya sea por vía abierta o laparoscópica, es el enfoque principal para el tratamiento de la apendicitis aguda.
Existen diferentes opciones quirúrgicas y técnicas para la apendicectomía, y se continúa investigando para determinar la mejor opción en cada caso particular.
El retraso en el diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda puede tener consecuencias negativas, pero hay evidencia que indica que un retraso de hasta 24 horas no aumenta el riesgo de complicaciones.
Es importante considerar el diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda, ya que puede confundirse con otras condiciones que causan dolor abdominal en la misma área.
El cierre del muñón apendicular puede variar según el tipo de abordaje quirúrgico y las preferencias del cirujano.
El uso de drenajes abdominales en casos de apendicitis aguda complicada no ha demostrado beneficios significativos en términos de infecciones intraabdominales o colecciones subsecuentes.
En casos de apendicitis aguda no complicada confirmada por imágenes, el tratamiento no quirúrgico con antimicrobianos puede ser una opción, pero existe un riesgo de falla y recurrencia.
Casos de apendicitis aguda perforada o complicada, se recomienda el uso de terapia antimicrobiana perioperatoria.
En recomendaciones se puede decir que:
Se debe fomentar la educación y concientización sobre los síntomas de la apendicitis aguda para promover la detección temprana y la búsqueda de atención médica inmediata.
Es necesario realizar más investigaciones para determinar la mejor opción quirúrgica y las técnicas más eficientes y menos invasivas para la apendicectomía.
Los médicos deben tener en cuenta el diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda y considerar otras condiciones que puedan causar dolor abdominal en el mismo lugar.
Se deben seguir investigando y evaluando las implicaciones del retraso en el diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda, especialmente en relación con las complicaciones y resultados a largo plazo.
Se recomienda una evaluación individualizada de cada caso de apendicitis aguda para determinar el enfoque de tratamiento más adecuado, considerando factores como la gravedad de la enfermedad y las condiciones del paciente.
Es importante seguir investigando y actualizando las recomendaciones sobre el uso de drenajes abdominales y terapia antimicrobiana perioperatoria en casos de apendicitis aguda complicada.
Se debe fomentar la colaboración y el intercambio de conocimientos entre profesionales de la salud para mejorar la comprensión y el tratamiento de la apendicitis aguda.
Bibliografía:
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