obtenidas durante las seis primeras horas del inicio del dolor precordial, invariablemente muestran defectos en la perfusión y la localización anatómica en la mayoría de los pacientes. A medida que el tiempo transcurre y es mayor entre el inicio del dolor y la toma de imágenes algunos pacientes pueden tener imágenes de perfusión normales, ya que se ha visto que las tomas seriadas a diferentes tiempos, han mostrado que las imágenes de los defectos de perfusión disminuyen con el tiempo. Se sabe que en aproximadamente 20% de los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM), ocurre trombolisis espontánea, la cual puede resultar en una mejoría de las imágenes de perfusión. La localización y el tamaño de los defectos de perfusión en el infarto agudo de miocardio (IAM), obtenidas con este método correlacionan adecuadamente con los hallazgos de necropsia.
Estudio de perfusión miocárdica dual (Talio reposo MIBI Esfuerzo), donde se muestra defecto de perfusión que corresponde a un infarto del miocardio transmural de la pared inferior sin isquemia. Cortesía del Depto. Medicina Nuclear del Instituto Nacional de Cardiología. (Dra. Patricia Lemus).Los estudios seriados pre y postreperfusión en el infarto agudo de miocardio (IAM), ya sea con trombolisis o angioplastia son de especial utilidad en la evaluación de tales métodos.
Debido a que la hipoperfusión regional del miocardio puede ser visualizada inmediatamente después del inicio del infarto agudo de miocardio (IAM), parece atractiva la aplicación de este método en los pacientes que se presentan en los servicios de urgencias con dolor precordial, especialmente en aquellos con dolor precordial atípico y electrocardiograma no diagnóstico, ya que en más del 80% de los pacientes con estas características y con defectos de perfusión, finalmente se ha comprobado que presentaban un síndrome isquémico agudo, ya sea infarto agudo de miocardio (IAM) o bien, angor inestable. Sin embargo esta aplicación clínica no tiene una aceptación universal como método de rutina, probablemente debido a su costo, a su disponibilidad y a los problemas logísticos en un servicio de urgencias.
Angiografía coronaria
La ventaja de la coronariografía en el diagnóstico del infarto agudo de miocardio (IAM) radica en que es el único método que evalúa realmente la anatomía coronaria. Las indicaciones que existen para llevar a un enfermo con sospecha de infarto agudo de miocardio (IAM) a la sala de cateterismo, son: un cuadro clínico del todo sugestivo de infarto agudo de miocardio (IAM), con electrocardiograma normal o sin valor diagnóstico, como puede ser un bloqueo de rama izquierda del haz de His, un ritmo de marcapasos, o un síndrome de preexcitación. Asimismo, en aquellos enfermos de quienes después de la evaluación del clínico se ha decidido llevarlos a angioplastia primaria como método de reperfusión; el estudio diagnóstico confirmará la oclusión de una arteria coronaria epicárdica.
TERAPIA DE REPERFUSIÓN EN EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
En las últimas décadas el enfoque terapéutico del infarto agudo de miocardio ha cambiado radicalmente colocándose como el marco principal de acción en la terapia de reperfusión; esta terapéutica más eficaz se logra por el conocimiento de los mecanismos patogénicos de la enfermedad.
Las primeras lecciones del beneficio que se obtiene con la terapia de reperfusión se reciben del tratamiento fibrinolítico y se determinan los objetivos finales de los resultados con este tratamiento como: la mejoría de la supervivencia y de la función ventricular.
Todo este esfuerzo se justifica claramente al conocer los resultados que provienen del “GLOBAL BURDEN OF DISEASES STUDY“, en donde menciona que la cardiopatía isquémica contribuye en 6.26 millones de muertes de 50.64 millones que ocurrieron en 1990, ocupando el 29% como causa de muerte cardiovascular (el doble de las producidas por cáncer) y se calcula que para el año 2020 será mayor de 36%. En los Estados Unidos de Norte América, al final del siglo, se considera como la segunda causa de muerte.
Es importante mencionar que aproximadamente la mitad de los pacientes que sobreviven al infarto agudo de miocardio son rehospitalizados en el primer año y que la mortalidad persiste elevada.
De ahí que el esfuerzo terapéutico para mejorar la supervivencia después del evento isquémico continúa siendo prioritario y éste se deberá unificar, tanto en la fase aguda como en su seguimiento, y establecer nuevas estrategias para disminuir la mortalidad y la frecuencia de nuevos episodios isquémicos, ya que el número de nuevos candidatos para padecer cardiopatía isquémica se ha incrementado.
El espectro clínico y su progresión se conocen más y deben ser analizados en el territorio de la disfunción endotelial, estados trombogénicos, enfermedades metabólicas asociadas y estados inflamatorios, aceptando el progreso del conocimiento molecular y de técnicas de manipulación genética para prevención y tratamiento de la cardiopatía isquémica.
De hecho como la terapéutica es anatómica no es posible realizar AD + S. Su indicación está muy bien establecida para la corrección de complicaciones mecánicas como es la ruptura del músculo papilar, reparación de comunicación interventricular, y cuando es posible, la reparación de la ruptura de la pared libre del ventrículo izquierdo.
REPERFUSIÓN
El concepto en general es el restablecer el flujo sanguíneo después de haberse provocado una oclusión. Esta se puede lograr por método farmacológico (trombolisis), mecánico (cirugía y/o angioplastia) o en combinación.
TROMBOLISIS
Como se menciona anteriormente es tan dinámica como la misma enfermedad, apenas aprendidas las lecciones derivadas del tratamiento trombolítico, se intenta mejorar los resultados obtenidos y se pasa a la terapéutica instrumentada con angioplastia primaria o directa (AD), la cual rápidamente evoluciona a la modalidad de angioplastia primaria y colocación de stent (AD+S) y finalmente se asocia a la manipulación farmacológica simultánea con nuevos antiagregantes plaquetarios como los bloqueadores de los receptores IIb/IIIa.
Como un tercer método de reperfusión descrito en el infarto