herniación cerebral.
Por tal motivo fue llevada al quirófano de extrema urgencia en la madrugada donde le realizamos una craneotomía descompresiva y exéresis del tumor, la paciente logró sobrevivir unos días, pero se mantuvo en estado de coma en la UCI por más o menos un mes, donde presentó otras complicaciones como una bronconeumonía, hasta un tromboembolismo pulmonar y finalmente fallece. Nunca la olvidaré, han pasado algunos años, pero está presente en mi, fue una lección, que me hizo pensar y ser más prudente, en cuanto a tener en cuenta siempre en pacientes con trastornos mentales paroxísticos, agudos, bruscos, sobre todo con alucinaciones visuales, pensar siempre dentro del diagnostico diferencial la causa orgánica, entre estas un tumor cerebral, así el paciente inicialmente no presente signos de hipertensión endocraneana, cefalea o signos deficitarios o de focalización neurológica. Actualmente es basta la experiencia en cuanto a los trastornos mentales de causa orgánica, cuantas veces no hemos tenido ancianos con cuadros crónicos de síndromes demenciales, amnesia, alucinaciones visuales, con agitación, irritables, sin vestigios de traumas que son remitidos a nuestra institución y presentan un hematoma subdural crónico, mejorando ostensiblemente su sintomatología psiquiátrica posterior a la cirugía, trépanos y drenaje del hematoma. En neurocirugía cualquier cosa puede ser un hematoma subdural crónico, es como en cirugía general la apendicitis en el abdomen agudo, que siempre hay que incluirla en el diagnostico diferencial.
En el paciente esquizofrénico en sentido general, también suelen aparecer durante el curso de la afección, aunque en menor proporción y en orden de frecuencia las alucinaciones visuales, olfativas, gustativas y táctiles (48).
Otro ejemplo reciente, de hace unos meses fue una joven de 13 años de edad, procedente de una zona rural de la frontera con Venezuela que llego con un cuadro aparentemente de depresión, llanto, crisis de histeria?, cuadro conversivo?, somnolienta, debilidad muscular de todo el cuerpo, sudoración, síntomas vagales, hablando sola, pero llamaba la atención las alucinaciones visuales que presentaba, refería que un tal Roberto abusaba sexualmente, que la poseía, la dominaba y ella no podía hacer nada estaba totalmente imposibilitada para defenderse, y se angustiaba mucho cuando lo veía, él se encontraba cerca vigilándola , para en cualquier oportunidad aprovecharse y abusar de ella, por lo que pedía por favor protección, incluso ante la sospecha de una violación fue valorada por el médico legal, el cuál descarto dicha posibilidad, todos los estudios paraclínicos estaban normales, el TAC cerebral y RMN cerebral normal, líquido cefalorraquídeo citoquímico y bacteriológico y cultivos normales, pero la paciente continuaba con el mismo cuadro y las alucinaciones cada vez eran más vivenciales, finalmente la pruebas toxicológicas arrojaron una intoxicación aguda por organofosforados, por la exposición incidental de un plaguicida muy usado en nuestro medio en las labores agrícolas que se llama metilparatión, finalmente se pudo realizar oportunamente el tratamiento en estos casos y la paciente sobrevivió.
Finalmente hace unos pocos días atendí un paciente joven de 17 años con cuadro agudo y brusco caracterizado por desorientación en tiempo, espacio y persona, con alucinaciones visuales, se veía corriendo a alta velocidad en un automóvil, se creía Juan Pablo Montoya, posteriormente presento deterioro de conciencia y emisión de sonidos incomprensibles, silbaba, decía constantemente pipipipiiiiiiii, cursaba con cuadros de agitación e irritabilidad que alternaba con somnolencia, además ambivalencia afectiva, Tac cerebral normal, cuadro hemático con leucocitosis a predominio no granulocitos o linfocitario, el estudio del líquido cefalorraquídeo por punción lumbar arrojo la existencia de una meningoencefalitis viral, cuadro que mejoró con el tratamiento a los pocos días.
Me he tomado el trabajo de describir estos casos para confirmar y corroborar lo reportado en la literatura y los módulos de este curso referente a la alta frecuencia de las alucinaciones visuales en la fase aguda de las lesiones orgánicas del sistema nervioso central, pues lo he podido comprobar en mi experiencia personal.
Trastornos de la afectividad
Es frecuente la aparición de los trastornos de la esfera afectiva en el paciente esquizofrénico, siendo extensa la variabilidad de estos disturbios. El afecto limitado y el afecto inoportuno son los más particulares y generalmente son los más frecuentes.
Componen uno de los síntomas negativos por excelsitud en los cuadros principales descritos por varios autores (48). En el paciente esquizofrénico prevalece una debilitación de los sentimientos, con apatía usual hasta el total abandono por los sucesos, bienes y por los seres humanos que le rodean. Vegeta en su universo íntimo circunscribiendo colosalmente su interrelación con el universo externo y surge en su conducta indolencia, pereza, ausencia de estimulo para realizar sus actividades, entre otros.
Estos indicios se corresponden con una pérdida en la rentabilidad psíquica que fuerza que el paciente se aísle del medio, se incomunique, se encierre en sí mismo, entre en un estado de reclusión que puede llegar a la abulia. Aligeremos designar a este cambio afable ambivalencia o embotamiento afectivo.
En estos enfermos el afecto limitado o agotado (Avería emocional), el estar vehemente, se expresa por varios autores (48); la mengua del afecto se exterioriza como una objeción atenuante a talantes emocionales, merma de la modulación vocal y depreciación de la locución fisonómica. Este detrimento emocional reside en un paulatino “apagamiento” u ocaso de sus inquietes. No distingue ni habla, ni comunica sus emociones como lo hacen otras personas. Así, renuncia de abrigar tristeza o alegría, y cuando las aprecia son de mínimo impulso que en causes antepuestos (8).
Al presentar ausencia de expresión de sus sentimientos, de lo que siente en su alma, poéticamente como si no tuviera corazón, acentúa un rostro poco expresivo, con escasa mímica y poca gesticulación cuando se comunica, consigue hablar poco. Estos caracteres objetivos de afecto limitado se cortejan a veces de menoscabo de la modulación emocional, lo que, paradójicamente, al hacerse consciente por el paciente le produce desconsuelo.
Con mucho más frecuencia se produce falta de inquietud o conciencia respecto al inconveniente. La disminución del afecto es una de las señales más claras de la esquizofrenia crónica insertándose entre de los síntomas negativos. Aunque el afecto limitado trasciende con mayor frecuencia como un síntoma crónico, también puede integrar parte de un evento agudo y ultimar con éste (48).
El afecto inadecuado o incongruente,