a) la etapa de consideración (el paciente considera el suicidio como una posibilidad para resolver problemas reales o aparentes). Lo facilita la inhibición de la agresividad y el aislamiento social.
b) la etapa de ambivalencia (caracterizada por la indecisión).
c) la etapa de decisión (el paciente ha adoptado ya la decisión de matarse, muestra indicios indirectos: actos preparatorios, ideas y representaciones concretas). Hay un súbito cambio de actitud que puede ir de la angustia a la serenidad aparente.
El curso de las tres etapas es variable y se sucede en forma más acelerada en los adolescentes, en las psicopatías y en las esquizofrenias. En cambio, el curso es más o menos típico en el caso de los melancólicos.
Henri Ey (97) sustenta que es en la forma de comienzo Monosintomática de la esquizofrenia donde ocurren con más frecuencia episodios impulsivos (fundamentalmente el asesinato pero también el suicidio o la autocastración). El método utilizado suele ser contundente. En cuanto a las formas clínicas, es en la Hebefrenocatatonía donde hay más riesgo de suicidio. En los momentos de estupor o agitación, los pacientes presentan brotes de impulsividad que pueden terminar en el suicidio o el asesinato.
Para Bleuler (57), los síntomas melancólicos, de depresión anímica, inhibición del pensamiento y de la acción, son una de las perturbaciones agudas más frecuentes en la esquizofrenia. La depresión esquizofrénica presenta también sentimientos penosos, ansiedad y finalmente inhibición depresiva que puede llegar a la inmovilidad. El paciente puede cometer brutales intentos de suicidio como: golpearse la cabeza contra la pared, tirarse contra el piso, infligirse mutilaciones o los intentos pueden ser discordantes como tratar de ahogarse con la almohada, ponerse el pelo o puño en la boca para no poder respirar o rechazar la comida.
El DSM IV en el año 1995 propone el Trastorno Esquizoafectivo para clasificar aquellos cuadros donde se combinan los desordenes del humor con los síntomas de la esquizofrenia. El otro criterio diagnóstico que incluye la presencia de síntomas depresivos en este cuadro como ya se mencione antes es el Trastorno depresivo postpsicótico en la esquizofrenia donde el episodio depresivo mayor ocurre en la fase residual de la enfermedad. Según Kaplan y Sadock “es probable que los pacientes que sufren este trastorno hayan tenido un mal ajuste premórbido, rasgos de trastorno de personalidad esquizoide y un inicio insidioso de sus síntomas psicóticos”. A esto se agrega la importancia de los antecedentes familiares de Trastornos del estado de Ánimo. En cuanto al pronóstico, la presencia de este trastorno aumenta el riesgo de suicidio y el número de recaídas así como también se correlaciona con una peor respuesta a la medicación y una prolongación de las internaciones.
Prontamente a los Trastornos del estado de ánimo, los trastornos fronterizos y las psicopatías, las esquizofrenias son la población psiquiátrica de mayor riesgo de suicidio. Kaplan y Sadock sostienen que debido a que los clínicos asocian más los riesgos suicidas con los Trastornos del estado de ánimo que con otros trastornos psicóticos, su estudio en los pacientes esquizofrénicos se ha extendido a dejar de lado. Además, ocurre frecuentemente que la depresión en el paciente esquizofrénico se diagnostica (a veces erróneamente) como aplanamiento afectivo (confundiéndose con los síntomas negativos de la propia enfermedad). Otros síntomas psicóticos (alucinaciones, delirios, desorganizaciones del comportamiento) son más cuantiosos, lo que puede inducir que los elementos depresivos pasen desapercibidos. El aplanamiento afectivo parecería ocultar el espectro de lo depresivo. Sin embargo, cabe destacar que los síntomas depresivos en la esquizofrenia son reconocidos desde las primeras descripciones de la enfermedad (Kraepelin en 1896 y Bleuler en 1911). Este último incluso llega a decir en el año 1908 que “el comportamiento suicida es el más grave de todos los síntomas esquizofrénicos”.
Alcanzan brotar otras alteraciones afectivas diferentes. En ocasiones, los pacientes manifiestan una afectividad inadecuada e incomprensible, con conductas de tonalidad desfavorable. Son frecuentes las risas o los llantos inmotivados. Aparecen reacciones afectivas inadecuadas ante un estímulo concreto y reacciones contrarias a las reglas establecidas; esto se designa paratimia.
Puede presentarse disforia o irritabilidad ante vicisitudes de insuficiente valor exponiendo una incongruencia entre el estímulo y la respuesta. De la misma manera pueden asomar legítimos cuadros depresivos que demandarán tratamiento, y cuadros hipomaníacos que oscurecerían la diagnosis diferencial con un trastorno afectivo bipolar.
Trastornos de la psicomotricidad
La catatonía se resalta en este apartado. Se precisa como catatonia a un cambio físico y psicológico, se detalla desde una crisis hasta un trastorno, obedeciendo al tiempo que dure, ya que puede durar desde unas horas hasta meses. O simplemente puede presentarse en variaciones o intervalos en la vida de una persona que tiende a la catatonia como es el caso del esquizofrénico catatónico.
La catatonia no es una enfermedad en sí misma sino un síndrome debido a múltiples causas. Habitualmente se produce en pacientes con esquizofrenia y en psicosis maniaco-depresiva. Sin embargo puede producirse como consecuencia de diversas enfermedades del sistema nervioso central (tumores, accidentes cerebrovasculares, encefalitis, traumatismos, síndrome de abstinencia del alcohol, Síndrome de Wernicke-Korsakoff, entre otras causas), además en mi experiencia personal suele observarse como manifestación de una epilepsia y en encefalopatías de causas diversas (por enfermedades metabólicas, endocrinas e intoxicaciones principalmente).
Supeditan una forma benigna y otra forma maligna de elevada mortalidad (catatonia letal de Stauder) con síntomas similares a los del síndrome neuroléptico maligno. La forma maligna se manifiesta con fluctuación del nivel de conciencia con períodos de exaltación y de sopor. La catatonía letal de Stauder, aunque no es tan frecuente, por su gravedad es importante conocerla; suele aparecer generalmente en jóvenes, y cursa con fiebre, leucocitosis, síndrome catatónico, agitación y agresividad. Se considera una urgencia médica psiquiátrica, actualmente se acepta el tratamiento con terapia electroconvulsiva para poder controlarla.
La catatonia vegeta con trasformaciones de la acción motora voluntaria y la compostura. El nivel de actividad motora puede disminuir o aumentar. En casos extremados de hipoactividad el paciente está en estupor, no responde a los estímulos, pero se conserva sin alterar la conciencia de lo que ocurre. En estados hiperactivos el paciente suele