mantener una actividad estereotipada durante largos períodos (8).
Un rasgo menos habitual es la existencia de una flexibilidad parecida a la de la cera (el cuerpo del paciente puede moldearse en posiciones inusualmente que puede conservar durante mucho tiempo) o la ecopraxia, en la que el paciente imita, reproduce y repite en eco las operaciones motoras voluntarias del médico que lo esta examinando (37).
La alteración más conocida de la motricidad en la esquizofrenia es la representación del síndrome catatónico propio de la esquizofrenia catatónica. Este síndrome no es patognomónico de la esquizofrenia y lo podemos encontrar en otras patologías, generalmente de origen orgánico, como las que aparecen en cuadros tóxicos, encefalitis, en cuadros producidos por fármacos como en el síndrome neuroléptico maligno, entre otros. (48). En consulta lo he podido percibir en pacientes epilépticos, en niños encefalopáticos, en pacientes con contusión cerebral, frontalismo postraumático, hemorragias cerebrales intraparenquimatosas espontaneas o secundarias a la hipertensión arterial y en las neoplasias expansivas intracraneales generalmente gliomas y oligodendrogliomas. También en la depresión del anciano y en las enfermedades cerebrovascular isquémica con ataques transitorios isquémicos o deterioros neurológicos que generalmente son recuperables en menos de 72 horas con un TAC cerebral donde no se precisan lesiones vasculares precisas, generalmente solamente se aprecia atrofia cortical, cambios involutivos cerebrales con dilatación ventricular exvacuo o compensatoria.
El síndrome catatónico se caracteriza clínicamente por un grupo de comportamientos en la esfera psicomotora como es el detrimento del comienzo de la actividad motriz, que puede llegar al estado de estupor o agitación, mutismo y negativismo, hipo o hipercinesia, extrañeza de gestos y mímica, entre otros. Emerge la conocida plasticidad de cera o cérea, que reside en una rigidez articular sin rueda dentada y por la que el paciente tiende a conservar la postura en la que le dejamos, similar a un marioneta de cerote. El paciente puede adoptar posiciones catalépticas fijas en las que queda fijo, sin moverse y sin agotarse.
Un elemento que se describe en los módulos revisados en este curso que me llamó la atención es el llamado fenómeno de la almohada psíquica, que se fundamenta en el sostenimiento de la cabeza elevada al retirar la almohada de la cama, como si continuara estando allí. Suele acompañarse de estereotipias motoras gestuales y del lenguaje, mojigaterías, amaneramientos, sonrisas inapropiadas y sin sentido. Es particular el citado «hocico catatónico», como representación de expresión facial.
Separadamente del síndrome catatónico, podemos hallar en la esquizofrenia otra gran cuantía de arrebatos de la psicomotricidad, como estereotipias motoras de características similares a las orales y que residen en movimientos repetidos y sin sentido, amaneramientos, remilgos, pedanterías, manierismos, gesticulaciones, mímicas, muecas, aspavientos y manoteos. (8,37, 48).
Evolución natural
Aquí cabe la frase no existen enfermedades sino pacientes y cada paciente es un mundo. La esquizofrenia se presenta en diferentes fases o episodios críticos agudos con tiempos de evolución variables —desde algunas semanas hasta varios meses, dependiendo del tratamiento— y diferentes modos de resolución y síntomas residuales, que constituyen la esquizofrenia crónica (31).
Fase premórbida y prodrómica
Según lo que explica Lieberman (43) ocurre una evolución más o menos típica, que se inicia con una fase premórbida entre el nacimiento y los 10 años. Luego concurre un período prodrómico, entre los 10 y los 20 años que puede durar unos 30 meses. En este período y antes de la aparición de la psicosis propiamente dicha suele aparecer alguna sintomatología negativa y se interrumpe el funcionamiento normal del sujeto. Por ejemplo, abandona la escuela o no logra iniciar un noviazgo, descuido en el vestir e higiene personal. Los pacientes con marcadas anormalidades estructurales en el cerebro suelen tener un comienzo temprano, anterior al de los síntomas psicóticos (43).
Varios autores describen también la existencia de síntomas iniciales o pródromos de la Esquizofrenia (8, 37, 48, 49).Antes de desarrollarse completamente la sintomatología de un episodio clínico, pueden pasar semanas/meses de anomalías en el comportamiento de la persona, que pueden permitir sospechar el posible inicio de un cuadro esquizofrénico y que son los síntomas iniciales o prodrómicos de la enfermedad.
Presentan similitudes con la depresión y son los siguientes: tendencia al aislamiento, disminución del rendimiento laboral o académico, desinterés por el cuidado personal o por las relaciones sociales, irritabilidad, insomnio, pérdida de intereses, conducta bizarra, suspicacia y preocupación por temas inusuales (ciencias ocultas, religión, entre otros).
Fase de progresión
Ulteriormente de la fase prodrómica comienza un período de 1 a 6 meses, caracterizado por progresión del trastorno, donde aparecen los primeros episodios agudos con los síntomas más llamativos, mayormente síntomas positivos como delirios y alucinaciones. Surgen en brotes con exacerbaciones y remisiones parciales, y frecuentemente acompañados de un deterioro progresivo. Con frecuencia, al salir de los síntomas psicóticos, aparece la depresión, que puede conllevar a ideas e intentos suicidas (45).
Un suceso que se inicia con gran intensidad de síntomas positivos (por ejemplo, intenso delirio, alucinaciones, agitación psicomotora «episodio florido» de forma más o menos brusca), tiene mejor pronóstico que una presentación insidiosa y con síntomas negativos como la desorganización (45).
Yazca que se presente de manera florida o insidiosa, los pacientes muy raramente van a solicitar ayuda. Con frecuencia serán las personas con las que viven o trabajan las que van a solicitarla, determinados por la expectación de una serie de conductas extrañas o que se distinguen como peligrosas. Si bien las intervenciones familiares han confirmado su eficacia en la mengua de agravamientos psicóticos, optimizar el clima familiar y el funcionamiento social, siguen sin tener un establecimiento apto en la atención normal del paciente esquizofrénico. La situación es que sólo una minoría de las familias que tienen relación con pacientes esquizofrénicos ha recibido apoyo e información sobre la enfermedad (46). En nuestro medio la gran mayoría desconoce totalmente la enfermedad y muchos no quieren conocer al parecer por resultarle dolorosa la realidad, no la aceptan o la subconcientizan, hacen una estrechez parcial de la conciencia en lo referente al tema que no desean mencionar y evitan.