Diagnóstico y manejo de las neumonías atípicas en pacientes inmunocomprometidos
Autora principal: María Celeste Díaz Obando
Vol. XX; nº 06; 218
Diagnosis and management of atypical pneumonias in immunocompromised patients
Fecha de recepción: 09/02/2025
Fecha de aceptación: 18/03/2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 06 Segunda quincena de Marzo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 06; 218
Autores:
Dra. María Celeste Díaz Obando
Médico general, UNIMED URGENT CARE. Alajuela, Costa Rica.
Orcid: 0009-0007-2362-9580
Código Médico 17381
Dra. Addy Samantha De francisco Agüero
Médico general, COOPESANA. San José, Costa Rica.
Orcid: 0009-0007-0390-7002
Código Médico 18317
Dra. Ana Karen Blanco Salazar
Médico general, investigadora Independiente. San José, Costa Rica.
Orcid: 0009-0006-5627-8302
Código Médico 18326
Dr. Kewdell Loria Hidalgo
Médico general, CCSS. Alajuela, Costa Rica.
Orcid: 0009-0006-5205-1071
Código Médico 18134
Dr. Deiver Josué González Dinarte
Médico general, UNIMED URGENT CARE. Alajuela, Costa Rica.
Orcid: 0009-0001-3082-2801
Código Médico 19041
Dr. Juan David Giraldo Noguera
Médico general, investigador Independiente. San José, Costa Rica.
Orcid: 0009-0006-5205-1071
Código Médico 19052
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen:
El diagnóstico y manejo de las neumonías atípicas en pacientes inmunocomprometidos presentan desafíos significativos debido a la variedad de posibles patógenos y la falta de síntomas específicos. Estos pacientes, debido a su estado inmunológico comprometido, pueden presentar infecciones más graves, con manifestaciones atípicas que dificultan la identificación temprana del agente causante. El diagnóstico precoz es crucial para mejorar los resultados clínicos y reducir la mortalidad. Tecnologías avanzadas, como la secuenciación metagenómica de próxima generación, han demostrado ser herramientas poderosas para identificar rápidamente los patógenos, incluyendo infecciones mixtas, lo que resulta especialmente útil en estos pacientes.
El tratamiento empírico, que incluye antibióticos de amplio espectro, es comúnmente utilizado mientras se esperan los resultados diagnósticos. Sin embargo, la administración de terapias específicas debe basarse en la identificación precisa del patógeno y en las características individuales del paciente, lo que resalta la necesidad de un enfoque personalizado en el tratamiento. Además, la profilaxis antimicrobiana y la vacunación contra patógenos comunes como Streptococcus pneumoniae y los virus de la influenza son estrategias clave para reducir el riesgo de infecciones en pacientes inmunocomprometidos.
Para mejorar el manejo clínico, es fundamental la integración de protocolos específicos adaptados a las necesidades de estos pacientes. La investigación futura debe centrarse en la identificación de biomarcadores para un diagnóstico temprano y en el desarrollo de terapias dirigidas. Asimismo, la implementación de medidas de aislamiento y control de infecciones en entornos hospitalarios es esencial para evitar la propagación de patógenos y optimizar el cuidado de los pacientes. Con un enfoque multidisciplinario, es posible reducir la mortalidad asociada con neumonías atípicas en pacientes inmunocomprometidos.
Palabras clave: Neumonía atípica, inmunodeficiencias, terapia antimicrobiana, infecciones oportunistas, diagnóstico molecular, resistencia antimicrobiana.
Abstract:
Diagnosis and management of atypical pneumonias in immunocompromised patients present significant challenges due to the variety of possible pathogens and the lack of specific symptoms. These patients, due to their compromised immunological status, may present with more severe infections, with atypical manifestations that make early identification of the causative agent difficult. Early diagnosis is crucial to improve clinical outcomes and reduce mortality. Advanced technologies, such as next-generation metagenomic sequencing, have proven to be powerful tools to rapidly identify pathogens, including mixed infections, which is especially useful in these patients.
Empirical treatment, including broad-spectrum antibiotics, is commonly used while awaiting diagnostic results. However, the administration of specific therapies should be based on accurate pathogen identification and individual patient characteristics, highlighting the need for a personalized approach to treatment. Furthermore, antimicrobial prophylaxis and vaccination against common pathogens such as Streptococcus pneumoniae and influenza viruses are key strategies to reduce the risk of infections in immunocompromised patients.
To improve clinical management, the integration of specific protocols tailored to the needs of these patients is essential. Future research should focus on the identification of biomarkers for early diagnosis and the development of targeted therapies. Likewise, the implementation of isolation and infection control measures in hospital settings is essential to prevent the spread of pathogens and optimize patient care. With a multidisciplinary approach, it is possible to reduce mortality associated with atypical pneumonias in immunocompromised patients.
Keywords: Atypical pneumonia, immunodeficiencies, antimicrobial therapy, opportunistic infections, molecular diagnosis, antimicrobial resistance.
Introducción:
La neumonía atípica en pacientes inmunocomprometidos presenta desafíos diagnósticos y de manejo únicos debido a la naturaleza distintiva de los patógenos involucrados y la vulnerabilidad de esta población. Esta forma de neumonía se caracteriza por infecciones causadas por patógenos que no son detectables mediante tinción de Gram y que no pueden ser cultivados utilizando métodos estándar. Los agentes causantes incluyen Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Legionella spp., los cuales se diferencian de los patógenos típicos de neumonía, que responden a antibióticos β-lactámicos debido a la estructura de su pared celular. En los pacientes inmunocomprometidos, la relevancia de la neumonía atípica se ve incrementada debido a su mayor susceptibilidad a infecciones y al potencial de una progresión más grave de la enfermedad, lo que resalta la importancia de un diagnóstico temprano y tratamiento adecuado (1).
La neumonía atípica está causada por patógenos como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Legionella spp., que carecen de una pared celular bacteriana típica y tienen una naturaleza intracelular o paracelular. Esto los hace más difíciles de detectar y tratar con los métodos convencionales que se utilizan para las neumonías típicas, como la tinción de Gram y los antibióticos β-lactámicos, que no son efectivos contra estos patógenos. Por lo tanto, es crucial que los enfoques diagnósticos y terapéuticos sean diferentes para las neumonías atípicas, lo que implica la necesidad de una atención más especializada en estos casos (1).
Los pacientes inmunocomprometidos, como aquellos con VIH, tienen una mayor vulnerabilidad a infecciones por patógenos atípicos, incluidos Chlamydia abortus, que son poco comunes en la población general (2). Esta población también experimenta una progresión más grave de la enfermedad, lo que implica la necesidad urgente de un diagnóstico y tratamiento rápido para evitar complicaciones. Por lo tanto, un manejo temprano y adecuado de la neumonía atípica en estos pacientes es fundamental para prevenir desenlaces desfavorables (3).
En términos de epidemiología, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Legionella spp. son los patógenos más comúnmente asociados con la neumonía atípica (1). Aunque los datos específicos sobre la incidencia en pacientes inmunocomprometidos son limitados, se sabe que el riesgo de desarrollar neumonía atípica es considerablemente mayor en esta población debido a la debilitación de su sistema inmunológico (2). Este aumento del riesgo subraya la necesidad de un enfoque más agresivo en la prevención, diagnóstico y tratamiento de la neumonía atípica en estos pacientes.
La neumonía atípica representa un desafío significativo en los pacientes inmunocomprometidos, quienes presentan un riesgo mucho mayor de sufrir complicaciones graves. Las guías de neumonía japonesas enfatizan la importancia de un diagnóstico diferencial para evitar la resistencia antimicrobiana y sugieren la combinación de antibióticos β-lactámicos con macrólidos o tetraciclinas, o fluoroquinolonas, como estrategia terapéutica para abordar tanto patógenos típicos como atípicos en estas poblaciones vulnerables (1).
El objetivo de este artículo de revisión es analizar el diagnóstico y manejo de las neumonías atípicas en pacientes inmunocomprometidos, destacando los patógenos comunes, las diferencias con las neumonías típicas, y su relevancia en esta población vulnerable. Además, se revisarán las técnicas diagnósticas avanzadas y las estrategias terapéuticas actuales, con el fin de mejorar la atención médica y los resultados clínicos en estos pacientes.
Metodología:
Este documento presenta un análisis bibliográfico descriptivo basado en una selección de 28 investigaciones que cumplen con los criterios de inclusión establecidos. Los estudios seleccionados, publicados entre 2020 y 2025, están escritos en inglés o español. La recopilación de estos trabajos se realizó a través de varias plataformas digitales, incluyendo Elsevier, PubMed y Google Scholar, e incluye artículos de revistas académicas, metaanálisis y revisiones sistemáticas. Para la búsqueda, se emplearon términos clave específicos como: Neumonía atípica, inmunodeficiencias, terapia antimicrobiana, infecciones oportunistas, diagnóstico molecular, resistencia antimicrobiana.
Características de los pacientes inmunocomprometidos:
Los pacientes inmunocomprometidos presentan diversos tipos de inmunodeficiencias, tanto congénitas como adquiridas. Entre las inmunodeficiencias congénitas se incluyen los trastornos genéticos que afectan el sistema inmunológico, mientras que las inmunodeficiencias adquiridas abarcan condiciones como el VIH/SIDA que llevan a la supresión inmunitaria (4). Además, las enfermedades autoinmunes y los trasplantes de órganos requieren el uso de medicamentos inmunosupresores, lo que aumenta la vulnerabilidad de los pacientes a las infecciones (5). De igual manera, los tratamientos para el cáncer, como la quimioterapia, pueden suprimir el sistema inmunológico, incrementando el riesgo de infecciones (6).
Los pacientes inmunocomprometidos enfrentan un riesgo aumentado de infecciones pulmonares. La tuberculosis es una de estas infecciones, y en estos pacientes a menudo se presenta con síntomas atípicos y resulta en desenlaces graves de la enfermedad (4). La COVID-19 es otra infección significativa en este grupo, caracterizada por una eliminación viral retrasada y una mayor prevalencia de viremia, lo que conduce a resultados graves de la enfermedad (5). Asimismo, Klebsiella pneumoniae es un patógeno que causa infecciones respiratorias severas, con tasas más altas de bacteremia, shock y mortalidad en pacientes inmunocomprometidos (7).
Las alteraciones en la respuesta inmune de los pacientes inmunocomprometidos son notables. Estos pacientes exhiben una eliminación viral más lenta, como se ha observado en los casos de COVID-19, lo que puede exacerbar la gravedad de la enfermedad (5). Estas alteraciones resultan en una mayor morbilidad y mortalidad, con condiciones como la enfermedad por citomegalovirus y el síndrome de dificultad respiratoria aguda siendo más prevalentes y severas en estos pacientes (6; 8).
A pesar de los desafíos significativos que enfrentan los pacientes inmunocomprometidos, los avances en el cuidado médico han mostrado promesas. El uso de anticuerpos monoclonales, por ejemplo, ha mejorado los resultados al aumentar la eliminación viral y reducir la gravedad de la enfermedad (5).
Etiología de la neumonía atípica en pacientes inmunocomprometidos:
Los patógenos comúnmente causantes de neumonía atípica incluyen Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Legionella spp. Estos agentes no son detectables mediante la tinción de Gram y requieren métodos diagnósticos específicos debido a sus características únicas, como la ausencia de una pared celular en Mycoplasma y el estilo de vida intracelular de Legionella spp. (1). Además, Chlamydia abortus ha sido identificada como una causa rara de neumonía atípica en individuos inmunocomprometidos, como aquellos con VIH, lo que destaca la diversidad de patógenos potenciales en estos pacientes (2).
Los microorganismos oportunistas son otra preocupación significativa en pacientes inmunocomprometidos. Pneumocystis jirovecii es un patógeno oportunista común en pacientes inmunocomprometidos no infectados por el VIH, que a menudo conduce a una neumonía grave. Las coinfecciones con virus como el citomegalovirus (CMV) y el virus de Epstein-Barr (EBV) también son prevalentes en estos pacientes. Otros patógenos oportunistas, como Aspergillus y CMV, pueden causar infecciones respiratorias significativas en individuos inmunocomprometidos (9).
El uso de corticosteroides e inmunosupresores aumenta significativamente el riesgo de desarrollar infecciones oportunistas como la neumonía por Pneumocystis jirovecii (PJP) (Huang et al., 2023). Además, se ha identificado que los recuentos bajos de linfocitos (menos de 0.7 × 109/L) son un factor de riesgo para PJP, lo que subraya la importancia de monitorear la función inmunológica en estos pacientes (9).
Aunque la neumonía atípica en pacientes inmunocomprometidos se asocia principalmente con patógenos y factores de riesgo específicos, es crucial considerar la posibilidad de infecciones mixtas y los desafíos en el diagnóstico diferencial. La presencia de múltiples patógenos puede complicar el tratamiento, requiriendo un enfoque integral para el diagnóstico y manejo (1).
Diagnóstico de la neumonía atípica en pacientes inmunocomprometidos:
Los síntomas y la presentación clínica de la neumonía atípica en pacientes inmunocomprometidos pueden ser inespecíficos, manifestándose como fiebre, tos y disnea. Estos síntomas pueden superponerse con otras condiciones, como la mononucleosis infecciosa y las infecciones por Mycoplasma pneumoniae (10; 11). Además, las manifestaciones extrapulmonares, como la anemia hemolítica, son comunes y pueden complicar el cuadro clínico (11).
En cuanto a las herramientas diagnósticas, una historia médica detallada y un examen físico minucioso son esenciales para identificar posibles exposiciones y condiciones subyacentes que puedan predisponer a los pacientes a la neumonía atípica (10). Los exámenes de laboratorio, incluyendo hemogramas completos y serologías, son utilizados para detectar patógenos específicos y evaluar la respuesta inmune (11). Las cultivos microbiológicos y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) son cruciales para identificar patógenos atípicos como Chlamydia abortus y Mycoplasma pneumoniae (2; 11).
Las imágenes de rayos X y tomografías computarizadas (CT) del tórax son comúnmente utilizadas para evaluar la afectación pulmonar. Las tomografías computarizadas, en particular, pueden revelar consolidaciones y opacidades en vidrio esmerilado, aunque su precisión diagnóstica es menor en pacientes inmunocomprometidos (12). Las técnicas avanzadas de diagnóstico molecular y secuenciación genómica ofrecen una identificación precisa de los patógenos, ayudando a diferenciar la neumonía atípica de otras infecciones (13).
El diagnóstico de la neumonía atípica presenta desafíos significativos debido a la superposición de síntomas con otras infecciones respiratorias y la presencia de múltiples patógenos potenciales (12). Además, las diversas presentaciones clínicas y la posibilidad de cepas resistentes a macrólidos complican aún más el diagnóstico y el tratamiento (11).
Manejo de la neumonía atípica en pacientes inmunocomprometidos:
El tratamiento antimicrobiano inicial para la neumonía atípica en pacientes inmunocomprometidos generalmente comienza con antibióticos de amplio espectro para cubrir una amplia gama de patógenos potenciales, incluyendo bacterias típicas y atípicas. Las terapias empíricas suelen incluir macrólidos, tetraciclinas o fluoroquinolonas, que son efectivas contra los patógenos atípicos que carecen de una pared celular (1).
El tratamiento específico basado en la etiología es crucial cuando se identifican patógenos, que requieren terapias antimicrobianas dirigidas (1). Además, las infecciones oportunistas en pacientes severamente inmunocomprometidos pueden necesitar terapias antivirales, antifúngicas y antiparasitarias (13).
Es fundamental considerar varios aspectos en el uso de medicamentos. Los ajustes de dosis son críticos para evitar la toxicidad, especialmente en pacientes con función orgánica comprometida. Las interacciones farmacológicas deben gestionarse cuidadosamente para prevenir efectos adversos y asegurar la eficacia terapéutica. También es esencial monitorear los efectos secundarios, dado que los pacientes inmunocomprometidos tienen una mayor susceptibilidad a las complicaciones relacionadas con los medicamentos (14).
La gestión de las complicaciones y el seguimiento son aspectos clave del tratamiento. Las complicaciones respiratorias y sistémicas deben abordarse de manera inmediata para prevenir el deterioro del paciente. Las estrategias de seguimiento a largo plazo incluyen la monitorización regular de la función pulmonar y el estado inmunológico para detectar y gestionar cualquier infección recurrente o persistente (15).
Prevención de la neumonía atípica en pacientes inmunocomprometidos:
La vacunación contra la neumonía y la influenza es esencial para los pacientes inmunocomprometidos, ya que reduce el riesgo de infecciones respiratorias. Las vacunas pueden prevenir infecciones causadas por patógenos comunes como Streptococcus pneumoniae y los virus de la influenza, los cuales son prevalentes en esta población (16; 17). Los pacientes inmunocomprometidos deben recibir vacunas que sean seguras y efectivas para su condición específica, considerando su estado inmune y las posibles respuestas a la vacuna (18).
La prevención de infecciones oportunistas, como las causadas por Aspergillus spp. y Pneumocystis jiroveci, es una preocupación significativa. Las medidas profilácticas, incluyendo el uso de agentes antimicrobianos, pueden ayudar a prevenir estas infecciones en pacientes de alto riesgo (17). El monitoreo regular y la intervención temprana son críticos para gestionar y prevenir la propagación de estas infecciones (19).
La profilaxis antimicrobiana se recomienda para pacientes con alto riesgo de infecciones específicas. Esto incluye el uso de fármacos antivirales dirigidos, como Anaferon y Ergoferon, que han demostrado eficacia y seguridad en la prevención de infecciones virales respiratorias agudas en individuos inmunocomprometidos (18). La elección de agentes profilácticos debe adaptarse al perfil de riesgo del paciente y a los patógenos prevalentes en su entorno (16).
Los hospitales deben implementar protocolos estrictos de aislamiento y control de infecciones para prevenir la transmisión de infecciones a pacientes inmunocomprometidos. Esto incluye el uso de equipos de protección personal y el mantenimiento de un ambiente estéril (19). Educar a los trabajadores de la salud y a los pacientes sobre prácticas de higiene puede reducir aún más el riesgo de infección (20).
Avances recientes en el diagnóstico y tratamiento:
Las nuevas tecnologías de diagnóstico están revolucionando el tratamiento de la neumonía atípica, especialmente en pacientes inmunocomprometidos. Las técnicas moleculares y de secuenciación, como la secuenciación metagenómica de próxima generación (mNGS), han emergido como herramientas poderosas para la identificación rápida de patógenos en casos de neumonía atípica. Esta tecnología permite la detección de patógenos específicos, como Chlamydia psittaci, en un plazo de 48 horas, lo cual es significativamente más rápido que los métodos tradicionales (21). Además, esta técnica ha sido utilizada para diagnosticar la criptococosis pulmonar, subrayando su utilidad en la diferenciación de diversas infecciones pulmonares (22).
Otro avance en el diagnóstico es la utilización de firmas de respuesta del huésped, que diferencian entre neumonía típica y atípica, proporcionando un enfoque complementario a la detección de patógenos. Estas firmas han mostrado una alta precisión tanto en modelos murinos como en conjuntos de datos humanos (23).
En cuanto al desarrollo de nuevas terapias antimicrobianas, los antibióticos y antivirales juegan un papel crucial. Los regímenes basados en doxiciclina han demostrado ser efectivos en el tratamiento de la neumonía atípica causada por Chlamydia psittaci, mostrando resultados favorables en los pacientes (21). Esto resalta la importancia de la terapia antibiótica dirigida en el manejo de infecciones atípicas.
Los enfoques de medicina de precisión están avanzando gracias a una mejor comprensión del microbioma pulmonar y las interacciones huésped-patógeno. Estas estrategias de medicina de precisión permiten personalizar los tratamientos según los perfiles individuales de los pacientes, mejorando así los resultados clínicos (24).
En cuanto a las terapias inmunomoduladoras, aunque no se detallaron terapias específicas en los contextos proporcionados, se enfatiza la integración de herramientas clínicas, microbiológicas y de imagenología como cruciales para el manejo de la neumonía en pacientes inmunocomprometidos (24).
Desafíos y perspectivas futuras:
El diagnóstico temprano de la neumonía en pacientes inmunocomprometidos presenta varios desafíos significativos. La complejidad diagnóstica es una de las principales dificultades, ya que estos pacientes a menudo presentan síntomas atípicos y una amplia variedad de diagnósticos diferenciales, lo que dificulta la identificación del patógeno específico responsable de la neumonía (25). Además, las pruebas diagnósticas convencionales, como los cultivos y la serología, pueden no ser lo suficientemente sensibles o rápidas para detectar patógenos atípicos en estos pacientes (26).
Para superar estas limitaciones, se están desarrollando nuevas técnicas diagnósticas. La secuenciación metagenómica de próxima generación ha mostrado ser prometedora en la mejora de la precisión diagnóstica al detectar una gama más amplia de patógenos, incluidas las infecciones mixtas, que son comunes en pacientes inmunocomprometidos (26).
En cuanto al tratamiento eficaz y las directrices, las recomendaciones actuales sugieren el uso de antibióticos de amplio espectro que cubran patógenos atípicos. Sin embargo, estos tratamientos pueden no ser óptimos para todos los pacientes, especialmente aquellos con enfermedades más leves (27). Existe un reconocimiento creciente de la necesidad de enfoques de tratamiento personalizados basados en factores de riesgo individuales en lugar de directrices basadas en la población, lo cual puede llevar a una clasificación incorrecta y a un aumento de los costos (28).
En términos de direcciones futuras para la investigación, es esencial desarrollar protocolos específicos para el tratamiento de pacientes inmunocomprometidos, considerando sus vulnerabilidades únicas (25). Los estudios futuros deberían priorizar la identificación de biomarcadores para el diagnóstico temprano y el desarrollo de terapias dirigidas para mejorar los resultados en esta población (28).
Conclusiones:
El diagnóstico temprano de las neumonías atípicas en pacientes inmunocomprometidos es esencial para mejorar los resultados clínicos y reducir la mortalidad. Debido a que estos pacientes presentan síntomas atípicos y un amplio espectro de posibles patógenos, es crucial utilizar tecnologías avanzadas, como la secuenciación metagenómica de próxima generación, que permite una identificación rápida y precisa de los patógenos responsables. Además, el inicio de un tratamiento adecuado, que incluya antibióticos de amplio espectro mientras se espera un diagnóstico específico, es fundamental para prevenir complicaciones graves y asegurar la recuperación.
Para mejorar el manejo clínico de los pacientes inmunocomprometidos con neumonías atípicas, es necesario un enfoque personalizado que considere las vulnerabilidades individuales de cada paciente. Esto incluye ajustar las pautas de tratamiento en función de los factores de riesgo específicos y el estado inmunológico del paciente. Además, las estrategias de prevención, como la vacunación y la profilaxis antimicrobiana, deben ser implementadas de manera proactiva para reducir la incidencia de infecciones oportunistas. La vigilancia constante y el monitoreo de la función pulmonar y el sistema inmunológico también son esenciales para una gestión eficaz a largo plazo.
La optimización del cuidado de los pacientes inmunocomprometidos con neumonías atípicas requiere una integración multidisciplinaria que combine avances en diagnóstico, tratamiento personalizado y medidas preventivas. La investigación futura debe centrarse en la identificación de biomarcadores para un diagnóstico más rápido y preciso, así como en el desarrollo de terapias dirigidas específicas para esta población. Además, es fundamental fortalecer las estrategias de aislamiento e implementación de protocolos de control de infecciones en hospitales para evitar la transmisión de patógenos y reducir la mortalidad asociada con estas infecciones.
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