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Diagnóstico y Manejo de Sacroilitis

Diagnóstico y Manejo de Sacroilitis

Autora principal: Dra. Sofía Gen Ulate

Vol. XV; nº 13; 632

Diagnosis and Management of Sacroilitis

Fecha de recepción: 18/06/2020

Fecha de aceptación: 08/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 13 –  Primera quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 13; 632

Autores:

  • Dra. Sofía Gen Ulate, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica.
  • Dr. Germán Jesús Marín Rodríguez, Hospital de San Vito, Puntarenas, Costa Rica.
  • Dra. Katherine Dawley Sandoval, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica.
  • Dra. Beatriz Rojas Madriz, Centro Médico Orosi, Cartago, Costa Rica

Resumen

La sacroilitis es una patología de múltiples etiologías, que constituye una causa importante de dolor en la espalda baja. Es una patología de difícil diagnóstico y cuyo manejo no se encuentra estandarizado, de modo que se realizó una revisión de la bibliografía no mayor a 5 años de antigüedad con el fin de exponer la evidencia actual en torno al diagnóstico y manejo de la misma. El diagnóstico usual implica 3 pruebas de provocación positivas, pueden utilizarse además de estudios de imagen siendo la resonancia magnética es el método más sensible, así como técnicas invasivas guiadas por imágenes médicas. El manejo de la sacroilitis debe considerar 3 fases: aguda, recuperación y mantenimiento. Inicialmente se prefiere el manejo conservador, mientras que las técnicas invasivas y el manejo quirúrgico se reservan para casos que no respondan al uso de técnicas conservadoras. Actualmente la evidencia es hetorogénea y se requieren estudios de mejor calidad para emitir recomendaciones para el desarrollo de la práctica clínica.

Palabras clave

Sacroilitis, manejo, diagnóstico

Resumen

Sacroiliitis is a pathology of multiple etiologies, which constitutes an important cause of pain in the lower back. This disease is difficult to diagnose and its management is not yet standardized, so a review of literature not older than 5 years was carried out in order to acknowledge the current evidence regarding its diagnosis and management. The usual diagnosis involves 3 positive provocation tests, also imaging studies can be used being MRI the most sensitive method, as well as invasive techniques guided by medical imaging. The management of sacroiliitis must consider 3 phases: acute, recovery and maintenance. Initially, conservative management is preferred, while invasive techniques and surgical management are reserved for cases not responding to the use of conservative techniques. Currently the evidence is heterogeneous and better quality studies are required to issue recommendations for the development of clinical practice.

Keywords

Sacroilitis, management, treatment

Introducción

La sacroilitis consiste en la inflamación de la articulación entre los huesos sacro e ilíacos, causando dolor en espalda baja o glúteos, asociándose como una de las manifestaciones principales de múltiples enfermedades reumáticas y no reumáticas (osteoartritis, sacroilitis piógena, hiperparatiroidismo, entre otras) 1,2. Su diagnóstico se dificulta, dada la gran inespecificidad al referirse generalmente como un dolor lumbar, que es causado también por múltiples otras patologías 1,3.

Su prevalencia en la población es difícil de estimar, dado que los estudios de investigación utilizan diferentes criterios de inclusión y exclusión, variados métodos de bloqueo y de definición de respuesta positiva, generando que no sean extrapolables. Otro de los aspectos que hacen difícil su objetivación, es que su difícil diagnóstico, puesto que no sólo basta la clínica, sino que se requiere adicionar de métodos radiológicos (tomografía axial computarizada [TAC], resonancia magnética nuclear [RMN]). Se ha reportado proporciones de prevalencia de entre el 10% al 40%, utilizando diferentes criterios diagnósticos, donde constituye una de las principales razones de dolor lumbar bajo 4.

Debido a que es una causa importante de dolor lumbar y a que no existe uniformidad para su diagnóstico y manejo, el objetivo de este artículo es realizar una revisión bibliográfica con el fin de exponer la evidencia actual en torno a esta patología.

Método

Se realizó una revisión en la base de datos PubMed y se utilizaron artículos recientes de no más de 5 años de antigüedad. Se buscaron los términos “sacroilitis”, “diagnóstico de la sacroilitis” y “manejo de la sacroilitis”. Se seleccionaron los artículos con la información más actualizada y de mayor relevancia de acuerdo al contenido a exponer y se incluyeron artículos de revisión y meta-análisis, todos en el idioma inglés.

Anatomía de la Articulación Sacroilíaca

Comprende una de las articulaciones del cinturón pélvico, siendo la que transfiere las fuerzas de la columna espinal lumbar hacia las extremidades inferiores 5. Se clasifica como una articulación diartrodial verdadera, donde la base del sacro en sus segmentos S1, S2 y S3 (no en mujeres) se articula con el hueso iliaco formando generalmente una articulación en forma de C 6. Se haya envuelta en una cápsula fibrosa, separados ambos huesos por un espacio con líquido sinovial donde particularmente se encuentra tanto cartílago hialino como fibroso, dando características únicas siendo clasificada como articulación diartrodial 6. En su interior, se encuentran superficies articulares con crestas y surcos simétricos, proveyendo un importante coeficiente de fricción y por ende, estabilidad a la articulación 6.

Ligamentos y Músculos

Su anatomía se caracteriza por una gran presencia de ligamentos que conforman su cápsula, los cuales contribuyen a la estabilidad, y minimizan el movimiento de la misma, pero no lo restringen del todo. En el aspecto anterior de la articulación se encuentra el ligamento sacroilíaco anterior, cubre la articulación en forma oblicua desde el sacro hasta hueso iliaco 5. Éste se refuerza por los ligamentos sacroespinoso y la banda lumbosacra del ligamento iliolumbar 5.

Por otro lado, se encuentran los ligamentos interóseos, que se extienden en la porción dorsal de la superficie principal articular sinovial. El ligamento sacroilíaco interóseo es de los que provee mayor estabilidad en múltiples direcciones, así como es el más fuerte de los ligamentos de soporte de esta articulación 6.

En cuanto a la porción posterior de la articulación sacroilíaca, es destacable el ligamento sacroilíaco posterior, el cual posee un mayor grosor y se extiende desde las espinas iliacas posteroinferiores hasta las crestas sacras mediales y laterales 5.

Esta articulación se haya rodeada de gran cantidad de musculatura, dentro de los que destacan erector de la columna, psoas, cuadrado lumbar, piriforme, glúteos, los isquiotibiales y los músculos del piso pélvico. Los mismos no generan movimientos activos sobre la articulación, pero causan los movimientos en forma indirecta al actuar sobre la columna y las extremidades inferiores 5.

Inervación

La inervación de la articulación es muy controvertida en cuanto su localización exacta, donde la porción posterior posee menor invariabilidad respecto a la anterior. La primera se ha descrito el aporte de las ramas dorsales de los nervios de L4 a S3, con algunas contribuciones independientes de L3 a S4 6. Por otro lado, la región anterior es mayor variabilidad, y se ha reportado inervación de L5-S2 con contribuciones posibles de L4 6.

Biomecánica

La articulación sacroilíaca posee la función principal de transmitir y disipar la carga desde el tronco hacia las extremidades inferiores, donde sólo tolera la mitad de la carga torsional y un 5% de la carga axial de compresión respecto a la columna vertebral 7, siendo estos dos tipos de movimientos más propensos al daño de la cápsula anterior.

Su estabilidad se obtiene de dos factores importantes, primeramente, la presencia una compleja red ligamentosa que da resistencia a la misma 7. De ahí destacan los ligamentos sacrotuberosos y sacroespinosos, sacroilíacos posteriores, interóseos y el ligamento iliolumbar 5. El otro factor asociado, corresponde a los elementos estructurales, la configuración trapezoidal del sacro y en cuña del íleon, que provee una configuración que “calza”, así como la presencia de surcos y crestas a lo interior de la superficie articular 6.

Existe la concepción errada que esta articulación es estática 6, sin embargo se ha comprobado que la misma posee 6 grados de libertad; 3 ejes: flexo-extensión (alrededor de 3º), rotación lateral (alrededor de 1.5º) y movimientos laterales (alrededor de 0.8º) 5. Esto varía de acuerdo con el sexo, donde la mujer posee mayores grados de libertad, tolera mayores cargas y presiones respecto a los hombres, producto de diferencia anatómicas propias como del efecto hormonal propio de la relaxina 7, 5.

Etiología

La sacroilitis presenta múltiples causas, así como variada evolución clínica. Se puede clasificar en dos grupos: de origen intra-articular y extra-articular. Las primeras obedecen a trastornos asociados a los elementos articulares propios 8. Se encuentra las enfermedades inflamatorias tales como espondiloartritis indiferenciada, Espondilitis Anquilosante, Enfermedad inflamatoria intestinal, Artritis Reactiva y Artritis Psoriásica 9. Estas se asocian a cuadros clínicos con progresión crónica y que se acompañan de otras manifestaciones articulares asociadas.

Por otro lado, aparecen las causas infecciosas que suelen cursar con un cuadro más agudo y unilateral, acompañándose de manifestaciones constitucionales y alteración de pruebas hematológicas e inflamatorias 9. Dentro de las causas infecciosas destaca la sacroilitis piógena (más reportada en la literatura), sacroilitis aguda por brucelosis (sitio osteoarticular más frecuente de hallazgo), o por inclusive por tuberculosis 2.

Respecto a las causas articulares se encuentran también causas degenerativas propias de la edad, como la formación de osteofitos, degeneración de cartílago o formaciones de placa 8. Asimismo, encontramos como causas poco comunes las relacionas a cáncer 2,8,9, donde destacan la presencia de metástasis (como neoplasias colónicas o prostática), mielomas o linfomas, también secundario a uso de quimioterapia o radioterapia.

Respecto al otro gran grupo de causas, son las extra-articulares, que se asocian más a daños de estructuras relacionadas a la articulación: músculos, ligamentos. Se pueden describir fracturas por trauma o por estrés, entesopatías, lesiones ligamentosas o dolores miofasciales 8.

Es importante mencionar también factores de riesgo que predisponen a sufrir sacroilitis, tales como el embarazo 10, donde se observa un riesgo aumentado de sufrir sacroilitis piógena o la sacroilitis inflamatoria asociada a la presencia de haplotipo HLA-B27, traumatismos previos de pelvis, escoliosis, intervenciones quirúrgicas a nivel lumbo-sacro, la edad, entre muchos otros 8.

Diagnóstico

Historia Clínica

El dolor inflamatorio es una de las principales características de la sacroiliitis1. Se caracteriza por un comienzo gradual, asociado a rigidez matutina y con mejoría posterior al ejercicio1. Se localiza a nivel de la región lumbar y glútea, sin embargo, se ha reportado irradiación a nivel inguinal, abdomen inferior, trocánter e inclusive la parte inferior de la pierna1,11.

El dolor se da específicamente 10 cm caudal y 3 cm lateral, desde la espina ilíaca postero-superior1,11. Algunos estudios han reportado hasta 18 patrones diferentes de dolor a nivel sacroilíaco1. El síntoma más común que reportan los pacientes, corresponde a dolor glúteo en el 94%, seguido por lumbalgia en el 72%1. El 14% de los pacientes ha reportado dolor inguinal y el 50% de los pacientes ha reportado, además, dolor a nivel de la extremidad inferior1,11.

Existe una prueba conocida como “Fortin finger test”, la cual consiste en que el paciente utilice un dedo para señalar el área de mayor dolor11. El test de Fortin se considera positivo cuando el punto de dolor máximo se encuentra 2 cm inferomedial a la espina ilíaca postero-superior7.

Examen Físico

Primeramente, se debe observar la ambulación del paciente, la posición al sentarse, la transición de la posición sentada a la bipedestación y se deben realizar las maniobras de provocación del dolor11. Se inicia con la evaluación de la marcha, la comparación de la longitud de extremidades inferiores y la examinación de la región lumbar7. Se debe examinar el rango de movimiento de la cadera y realizar el test de Trendelenburg, para descartar patologías en la articulación de la cadera7.  Posteriormente, se debe palpar la zona articular sacroilíaca y se determina la zona de máximo dolor7.

Durante la evaluación física de la articulación sacroilíaca, se realizan las pruebas de provocación, las cuales reproducen el dolor al provocar estrés a nivel de la articulación sacroilíaca1. Las 3 pruebas que se utilizan más frecuentemente, son: “pelvis rock test” (prueba de movimiento de la pelvis), prueba de FABERE (por sus siglas en inglés: Flexion, Abduction, External Rotation, Extension) y la maniobra de Gaenslen1,7,11.

En la prueba de “pelvic rock test”, se colocan las manos sobre las crestas ilíacas del paciente, posicionando los pulgares en la espina ilíaca antero-superior; así, se comprime la pelvis hacia la línea media1. El test de FABERE puede provocar dolor en la articulación de la cadera durante los primeros tres movimientos, sin embargo, después de que la articulación de la cadera es estabilizada, la parte de “extensión” de la prueba (causada por la presión que se realiza sobre la articulación flexionada de la rodilla y la espina ilíaca antero-superior), provoca estrés a nivel de la articulación sacroilíaca1,11. En la maniobra de Gaenslen, el paciente está en decúbito supino, en el borde del asiento, con las dos piernas flexionadas hacia el tórax1. Posteriormente, el paciente deja caer una de sus extremidades inferiores en extensión, hacia el lado del asiento, obteniendo una posición de hiperextensión de cadera y provocando estrés a nivel de la articulación sacroilíaca1,11.

La sensibilidad y la especificidad de las pruebas de provocación aplicadas individualmente, es muy baja12. La validez y la fiabilidad diagnóstica, incrementa significativamente con 3 pruebas positivas12. Cuando existen 3 o más pruebas de provocación positivas, la probabilidad de que se trate de una patología de la articulación sacroilíaca se encuentra entre un 65-93%7. Sin al menos 3 test positivos, la probabilidad de que la articulación sacroilíaca no sea la fuente del dolor, es de un 72-99%1,7. Cuando se tienen tres o más pruebas positivas, la sensibilidad es del 85%, la especificidad del 79%, el valor predictivo negativo del 87% y un valor predictivo positivo del 77%7.

Existen razones por las que algunos autores no consideran que las pruebas de provocación, sean confiables; por ejemplo, que el rango de movimiento de la articulación sacroilíaca es tan limitado, que puede ser difícil reproducir clínicamente el dolor a través del movimiento7. Además, se han encontrado falsos positivos en pacientes asintomáticos, en más del 20%; y, la fuerza aplicada por el examinador que realiza los test de provocación, puede variar y verse influenciada por la posición del paciente7.

Algunos autores consideran que la examinación por medio de fluoroscopía tiene una especificidad del 80% y un valor predictivo positivo del 93%, siendo mayor que las pruebas de provocación1,7,11.

Pruebas Radiológicas

Se puede iniciar con una radiografía anteroposterior de pelvis, para descartar otras razones del dolor sacroilíaco7,12. Las radiografías todavía son utilizadas como la primera prueba imagenológica en la evaluación de las articulaciones sacroilíacas, sin embargo, el contorno irregular y la oblicuidad de las mismas, son factores de confusión13. El ultrasonido carece de utilidad, debido a que solo permite la visualización de los márgenes articulares anterior y posterior13.

La Tomografía Axial Computarizada (TAC) permite la detección de erosiones, esclerosis ósea y anquilosis; y también, es útil para guiar procedimientos intervencionistas13. La Tomografía Axial Computarizada, muestra los cambios articulares erosivos y la esclerosis subcondral, sin embargo, es 57.5% sensible y 69% específico13.

La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) se ha utilizado para reconocer la sacroilitis, ya que la detecta en un estadio muchísimo más temprano que el que se puede determinar con otras técnicas de imagen13. Actualmente, la RMN se considera la técnica más sensible para el diagnóstico de sacroilitis, ya que es la única que puede revelar inflamación o edema a nivel de médula ósea sacroilíaca13.

Los hallazgos imagenológicos de actividad inflamatoria sacroilíaca, son: edema de médula ósea/osteítis entesitis, capsulitis y/o sinovitis14. El edema de médula ósea es definido por una hiperintensidad en el área sacroilíaca, a nivel subcondral/periarticular14. Éste debe estar presente en dos láminas de imagen consecutivas en la misma localización o, al menos, en dos localizaciones en la misma lámina, y puede estar asociado con otros cambios activos secundarios o con otros cambios estructurales14. El hallazgo de edema, es necesario para determinar sacroiliitis positiva en la RMN de un adulto14.

Otras lesiones de inflamación activa, como: capsulitis, entesitis y sinovitis, son sugestivas de sacroiliitis si el edema medular óseo a nivel subcondral está presente14. La capsulitis consiste en el engrosamiento de la cápsula de la articulación sacroilíaca, con una señal hiperintensa en la secuencia T1 de la RMN14. Sin embargo, como la cápsula o sinovia es inexistente en los dos tercios proximales de la articulación, se presenta entesitis14. La entesitis se describe como una hiperintensidad en T1 en los ligamentos y/o entesis14. La sinovitis se refleja como una hiperintensidad en T114.

Inyecciones diagnósticas

Las inyecciones intraarticulares guiadas por fluoroscopía, se consideran una herramienta diagnóstica y terapéutica, y, actualmente, son el punto de referencia para el diagnóstico de la sacroilitis7,12. Los investigadores sugieren que solamente los pacientes que posean 3 o más pruebas de provocación positivas, sean candidatos a la inyección, para evitar inoculaciones innecesarias7,12. En el año 2013, se reportó evidencia de que se pueden aplicar diferentes agentes anestésicos para el diagnóstico de la sacroiliitis, utilizando bloqueos locales comparativos7.

Las inyecciones intraarticulares de corticosteroides, han servido como un estándar de referencia para la evaluación de la articulación sacroilíaca12. Sin embargo, existe controversia ya que se excluyen etiologías extra-articulares y debido a que definición de “respuesta positiva” en estas pruebas, varía según los estudios12. Algunos autores consideran que un alivio del dolor en más del 75% corresponde a una respuesta positiva; mientras que otros la definen con solo un 50%12. La tasa de falsos positivos es del 11-20%7,12.

Gammagrafía ósea

Dentro del campo de la medicina nuclear, existen métodos diagnósticos para la sacroilitis, siendo la sensibilidad de la gammagrafía ósea de un 50%1,11. Además, se ha cuestionado el uso de radioisótopos como herramientas diagnósticas en esta patología, debido a que es injustificable la exposición a la radiación; teniendo disponible un estudio de imagen como la RMN1.

Diagnóstico Diferencial

Existe un riesgo de sobrediagnosticar sacroiliitis en la RMN15. A continuación, se presentan algunos de los diagnósticos diferenciales de sacroilitis, tales como: osteoartritis, osteítis condensans ilii, fracturas, pseudotumores/tumores, hiperostosis esquelética difusa idiopática (DISH), enfermedad de Paget, sarcoidosis, entre otros15.

Variantes anatómicas de las articulaciones sacroilíacas

Los núcleos intraarticulares osificados son frecuentes después de los 13 años de edad y pueden persistir hasta los 18 años16. La variante más frecuente corresponde a las articulaciones sacroilíacas accesorias, hasta en un 40%16. Existen vasos sanguíneos pequeños en la transición del cartílago y el ligamento, los cuales pueden simular el edema de médula ósea16.

Osteoartritis y cambios degenerativos

Son muy frecuentes e incluyen un estrechamiento o acortamiento del espacio interarticular, esclerosis subcondral, presencia de osteofitos y fenómeno del “vacío” a nivel intraarticular16. En individuos deportistas, se puede ver edema, esclerosis y osteofitos a nivel de las articulaciones sacroilíacas16. El edema en estos casos, es más común en la zona del ilíaca ínfero-posterior, que en la parte anterosuperior del sacro15,16.

Osteítis condensans ilii

Afecta de un 0.9-2.5% de la población16. Es causada por estrés mecánico relacionado con remodelación en la articulación sacroilíaca. Usualmente es bilateral, simétrica, ocurre más en mujeres multíparas y en el período neonatal15,16. En muchos casos es asintomática, pero también podría estar asociada con lumbalgia16. Suele observarse esclerosis subcondral de forma triangular, a nivel ilíaco anterior; sin grandes erosiones o estrechamiento del espacio articular16.

Fracturas por estrés

Se dan por estrés anormal sobre un hueso normal y ocurren con frecuencia en el sacro15,16. Se puede observar edema localizado cerca de los forámenes sacros16. En estadios tardíos, se puede ver un trazo irregular e hipointenso, que representa la fractura16. En adultos mayores, se pueden observar fracturas por insuficiencia (estrés normal en un hueso anormal), secundarias a osteoporosis o radioterapia16.

Hiperostosis esquelética difusa idiopática (DISH)

Se presenta en el 10% de las personas mayores de 50 años de edad16. Es usualmente asintomática15,16. Se observan calcificaciones y osificaciones a nivel de tejidos blandos como ligamentos y entesis, abarcando especialmente el esqueleto axial16.

Hiperparatiroidismo secundario

Lleva a la resorción ósea, y muchas veces se observa como una resorción subcondral a nivel de la articulación sacroilíaca, con irregularidad, erosiones y otras características que se confunden con sacroiliitis16. Ocurre bilateral, simétrico y más pronunciado hacia la zona ilíaca. Se acompaña de otros signos de hiperparatiroidismo: signos de resorción ósea a nivel de la pelvis, osteopenia, condrocalcinosis, etc15,16.

Síndrome de sinovitis, acné, pustulosis e hiperostosis (SAPHO) y osteomielitis crónica multifocal recurrente (CRMO)

Son entidades que representan un espectro de enfermedades óseas autoinflamatorias; en las cuales, una osteítis no infecciosa, inflamatoria y crónica, envuelve la parte cortical y medular del hueso15,16. SAPHO se considera una rara entidad que se da en menores de 60 años, mientras que CRMO es la versión pediátrica16. En adultos, la localización más común es en la articulación esternoclavicular, seguido de la sacroilíaca. En niños, lo más común es a nivel clavicular16. Los pacientes adultos con SAPHO tienen un riesgo mayor de desarrollar sacroiliitis15.

Gota

Su forma más común es como artropatía por microcristales16. Afecta las articulaciones periféricas, pero, puede afectar el esqueleto axial, incluyendo la articulación sacroilíaca16. Las características imagenológicas de la gota a nivel axial son inespecíficas: se pueden formar tofos gotosos en la articulación sacroilíaca a nivel yuxta-articular, intraarticular y subcondral; además, pueden formarse grandes erosiones con base multilobulada y bordes escleróticos16.

Enfermedad de Paget

Es una enfermedad ósea crónica caracterizada por un remodelado óseo excesivo16. Generalmente existen cambios a nivel de pelvis16.

Misceláneos

Sarcoidosis, enfermedad de Behcet, tumores óseos, pseudotumores, entre otros16.

Manejo de la Sacroilitis

El manejo inicial de la sacroilitis se realiza con un abordaje no quirúrgico que incluye el tratamiento de comorbilidades (artritis reumatoide, enfermedades inflamatorias intestinales, espondilitis anquilosante, síndrome de Reiter, entre otras), modificación de la actividad, terapia física, terapia farmacológica oral o parenteral y ablación nerviosa por radiofrecuencia o crioterapia. Por otro lado, existen intervenciones quirúrgicas para los casos en que el abordaje inicial falló y que están dirigidas a la fusión de la articulación (i.e. artrodesis), dentro de las cuales se encuentra la cirugía mínimamente invasiva y las técnicas con tornillos4,17-22.

Escalas para valorar evolución

El impacto de las intervenciones que se realicen para el manejo de los síntomas de los pacientes con sacroilitis pueden objetivarse mediante la aplicación de escalas validadas. En la literatura consultada se describen principalmente 3: el índice de discapacidad de Oswestry, la escala visual analógica del dolor y el SF-3617-24.

Índice de Discapacidad de Oswestry (ODI)

El ODI define discapacidad como la limitación en el desempeño de un paciente en relación con una persona en forma, se trata de un cuestionario de 10 preguntas con un valor de 0-5 puntos cada una. En la escala se valora la intensidad del dolor y la limitación que genera en 9 actividades23,24:

  1. Intensidad del dolor
  2. Cuidado personal
  3. Capacidad de levantar peso
  4. Caminar
  5. Estar sentado
  6. Estar de pie
  7. Dormir
  8. Actividad sexual
  9. Vida social
  10. Viajes

La puntuación se calcula sumando la totalidad de puntos y multiplicándola por 2, de modo que se obtiene un puntaje entre 0 y 100 que se asocia a mayor grado de discapacidad entre más alto sea24.

Escala Visual Analógica del Dolor

La escala visual analógica del dolor (VAS) valora la severidad del dolor y el alivio del mismo en respuesta al tratamiento. Se trata de una línea horizontal o vertical, con una descripción en cada extremo (i.e. “sin dolor” y “el peor dolor” de modo que el paciente ubique el grado de dolor entre dichos externos25.

SF-36

La escala SF-36 (i.e. siglas en inglés de “short form 36) valora la calidad de vida mediante el análisis de seis aspectos: funcionalidad física, dolor corporal, limitaciones en actividades por trastornos de salud física, limitaciones en actividades por problemas personales o emocionales, salud mental, funcionamiento social, fatiga o vitalidad y percepción general de salud. Una puntuación mayor representa un mejor estado de salud y esta se obtiene mediante el uso de la herramienta en línea llamada RAND26.

Manejo Conservador

La sacroilitis puede dividirse en 3 fases: aguda, recuperación y mantenimiento. La fase aguda se presenta en los primeros 3-7 días, donde se debe iniciar con reposo relativo, aplicación de hielo y movilizaciones lentas y de baja amplitud. Además, es importante en esta fase identificar y evitar actividades que empeoren la sintomatología. La fase de recuperación se extiende hasta 8 semanas, y se debe iniciar un programa de ejercicio terapéutico que incluya fortalecimiento de músculos periarticulares para aumentar la estabilidad articular y movilizaciones pasivas y activas con el fin de conservar el rango de movimiento articular. Finalmente, durante la fase de mantenimiento se debe realizar corrección postural y reentrenamiento de la marcha4,17.

Terapia Física

Los beneficios de la terapia física presentan mayor impacto durante la fase aguda, sin embargo, no existe evidencia acerca de protocolos o intervenciones específicas4,17,18. La terapia manual ortopédica se asocia a mejoría estadísticamente significativa en la VAS y en el ODI, sobre todo al incluir movimientos de alta velocidad y baja amplitud y las movilizaciones de Mulligan4. La elaboración de planes de movilizaciones, así como de ejercicios de flexibilidad, fortalecimiento y de corrección postural están indicados en las fases de recuperación y mantenimiento4,17. Además otras técnicas como fortalecimiento del músculo transverso del abdomen, kinesiotape, analgesia por medios físicos (p.e. electroterapia, termoterapia) y el uso de fajas pélvicas pueden utilizarse para el manejo del dolor, aunque no existe evidencia para recomendar su uso4,17,18.

Terapia Farmacológica

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) son la primera línea para el manejo del dolor, y con frecuencia se asocian al uso concomitante de relajantes musculares sobre todo durante la fase aguda. Otras opciones incluyen el uso de opiodes y antidepresivos, pero se recomienda utilizarlos sólo por periodos cortos y en pacientes con contraindicación para el uso de AINES4,17,18.

Manejo con Técnicas Invasivas

Corticoesteroides Intraarticulares

El uso de inyecciones intraarticulares de corticoesteroides (IACE) ha demostrado disminuir el dolor en hasta 93% de los pacientes por un periodo de hasta 9 meses, sin embargo debe hacerse guiado por radioimágenes (i.e. ultrasonido, fluoroscopía o TAC), ya que su efectividad desciende a 23% cuando se aplican a ciegas. Usualmente se combinan con un anestésico local, y se puede utilizar la técnica de 1 o 2 agujas. Se debe considerar que la capacidad del espacio articular es de 1.08 mL aproximadamente, de modo que la dosis debe ajustarse a dicho volumen. En la literatura consultada, todos los autores señalan que la evidencia es insuficiente para emitir una recomendación con respecto a su uso4,17,18.

Ablación con radiofrecuencia (ARF)

Se refiere a la ablación de fibras nerviosas nociceptivas de L4 a S3 mediante el uso de radiofrecuencia (RF). Existen varias modalidades, lo que hace que la evidencia existente sea heterogénea y las muestras de los estudios pequeñas. La ARF convencional induce una temperatura de 70-90°C por 1-2 min a nivel de los forámenes sacros, logrando ablación de las fibras nerviosas en un diámetro de 4mm. Esta tiene la desventaja de que logra ablación de ramas posteriores, por lo que si el origen del dolor es anterior en la articulación no es efectiva. La ARF fría utiliza irrigación evitando quemaduras serias y aumentando el área de ablación hasta a 3 cm, de modo que hay mayor probabilidad de éxito, pero también de afectar otras terminaciones y generar zonas de parestesia4. La ARF ha demostrado presentar menores complicaciones que las técnicas quirúrgicas, sin embargo la evidencia es limitada no solo por la variedad de modalidades, sino también porque existe variabilidad en la inervación articular4,17,18. En general los estudios muestran diferencias significativas en mejoría en VAS, ODI y en la calidad de vida con respecto al placebo o al manejo farmacológico, pero los autores son efáticos en que esos hallazgos requieren de más estudios para ser validados19,20.

Proloterapia

La proloterapia o terapia con sustancias proliferativas utiliza inyecciones periarticulares de sustancias irritantes (i.e. dextrosa hiperosmolar, fenol o plasma rico en plaquetas), con el objetivo de inducir una respuesta inflamatoria con migración de fibroblastos y formación de cicatriz. La terapia es útil en casos en donde existe hiperlaxitud ligamentosa, ya que posterior a la inflamación se aumenta la rigidez de los ligamentos, con disminución de la movilidad, aumento de la estabilidad y mejoría del dolor. Se ha asociado a disminución prolongada del dolor, sin embargo la evidencia es limitada4,17,18.

Artrodesis

La artrodesis (i.e. fusión articular) se basa en la obliteración del espacio articular con el fin de limitar su movilidad y así disminuir el dolor que genera dicho movimiento. Existen técnicas abiertas anteriores y posteriores, así como técnicas percutáneas mínimamente invasivas4,17-22. El abordaje abierto anterior permite mejor visualización de la articulación, evita el daño a estructuras ligamentosas (posteriores) y permite tomar injerto óseo de cresta ilíaca. Las técnicas mínimamente invasivas percutáneas son guiadas por fluoroscopía y se asocian a menor sangrado, menor estancia hospitalaria, menor tiempo de recuperación y menor riesgo de infección del sitio quirúrgico4,17. En cuanto a la utilización de osteosíntesis, existe heterogeneidad en la evidencia y la mayoría de los estudios se basan en el uso del dispositivo iFuse en contraposición con técnicas que utilicen tornillos. El uso de iFuse presentó mejoría significativa en las escalas VAS, ODI y SF-36, pero la evidencia es limitada y con frecuencia se excluye el estudio de las complicaciones. Los autores de los meta-análisis consultados señalan que la evidencia es limitada y podría estar segada al estar muchos estudios financiadas principalmente por SI Bone (i.e. desarrolladores del sistema iFuse). En general el manejo quirúrgico ha mostrado resultados positivos en pacientes en los que el manejo conservador ha fallado21,22.

Conclusiones

El diagnóstico de la sacroiilitis comienza con la sospecha clínica que surge con la descripción por parte del paciente  de un dolor de tipo inflamatorio caracterizado por rigidez matinal y mejoría con la actividad física. En el examen físico, la herramienta de mayor utilidad son los test de provocación. Para aumentar la sensibilidad diagnóstica se deben tener los 3 test de provocación positivos, pero hay quienes consideran que tienen una confiabilidad limitada. El diagnóstico clínico se puede apoyar utilizando pruebas de imágenes. La radiografía anteroposterior de pelvis es un buen estudio inicial pues descarta otras etiologías de dolor sacroilíaco pero los hallazgos en la articulación pueden ser confusos. El TAC tiene una sensibilidad moderada pero puede ser de utilidad cuando se van a realizar procedimientos intervencionistas. La RMN es la prueba más sensible que existe actualmente para diagnosticar la sacroiilitis. A pesar de esto existe riesgo de sobrediagnóstico con la RMN por lo que se deben mantener en cuenta los diagnósticos diferenciales. Las inyecciones intraarticulares se puede utilizar como pruebas terapéuticas aunque no hay convención en lo que se considera una prueba positiva. Por último la gammagrafía ósea tiene una sensibilidad moderada pero no se recurre a ella con frecuencia pues no se justifica la exposición a radioisótopos.

El manejo de las fases agudas debe ser conservador, por otro lado, el manejo con técnicas invasivas se prefiere en pacientes en los que el manejo conservador falle. Las inyecciones intraarticulares con corticoesteroides o proloterapia se asocian a alivio prolongado del dolor. La radiofrecuencia presenta buenos resultados, con menores complicaciones que las técnicas quirúrgicas pero está limitada para dolor originado anterior en la articulación. Las técnicas mínimamente invasivas presentan menos complicaciones que los abordajes abiertos. Sin embargo, no existe evidencia suficiente para brindar recomendaciones de técnicas específicas debido a la heterogeneidad entre estudios.

Es necesario que se elaboren estudios más uniformes en cuanto a la selección de pacientes, uso de escalas para valorar la evolución, modalidades de tratamiento utilizadas, periodos de seguimiento, entre otras. Asimismo, otra limitación de los estudios disponibles es que el tamaño de las muestras es pequeño por lo que no es posible extrapolar los resultados a una población. Considerando lo anterior, se requiere mayor investigación de buena calidad para validar la evidencia existente, de modo que se puedan emitir recomendaciones para el manejo de la sacroilitis en la práctica clínica.

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