Diagnóstico y tratamiento de la varicela en la edad pediátrica: una revisión bibliográfica
Autora principal: Dra. María José Castillo Lizano
Vol. XVIII; nº 15; 819
Diagnosis and treatment of varicella in pediatrics: a Bibliographic review
Fecha de recepción: 05/07/2023
Fecha de aceptación: 01/08/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 15; 819
Autores:
Dra. María José Castillo Lizano
Médico general, Hospital Nacional de Niños, San José Costa Rica
Código médico 16087
Dr. Luis Carlos Velásquez Ventura
Médico general, Hospital Nacional de Niños, San José Costa Rica
Código médico 16452
Dr. Olger Manrique Porras Herrera
Médico general, Hospital Nacional de Niños, San José Costa Rica
Código médico 17214
Dra. Johanna Alexandra Coronado Ugalde
Médico general, Hospital Nacional de Niños, San José Costa Rica
Código médico 17056
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen:
La varicela es una enfermedad causada por el virus de la varicela-zóster, o el virus herpes humano 3, que es considerado un virus altamente patógeno que afecta únicamente a los seres humanos, su infección primaria causa una enfermedad exantemática, pero luego de la infección primaria el virus se vuelve latente en los ganglios nerviosos periféricos.
La varicela se considera una de las enfermedades infecciosas exantemáticas de la infancia con distribución mundial, que además de un ataque al estado general, provoca la aparición de erupciones vesiculares. Es considerada por lo general una enfermedad benigna y de curso autolimitado, que puede ocasionar complicaciones solo en un pequeño porcentaje de la población en menos del 5% de sus afectados con predominio en la población de riesgo como por ejemplo con afectación del sistema inmunológico, embarazadas, ancianos, entre otros.
La infección por el virus Varicela-Zoster se puede prevenir mediante la vacunación alrededor del primer año de vida y la revacunación en la edad escolar.
Palabras clave: Infecciones virales, varicela, varicela-zoster, herpesvirus, enfermedades exantemáticas, exantema, pediatría, infecciones, vacunación.
Abstract:
Chickenpox is a disease caused by the varicella-zoster virus, or human herpes virus 3, which is considered a highly pathogenic virus that affects only humans, its primary infection causes a rash disease, but after the primary infection the virus becomes latent in the peripheral nerve ganglia.
Chickenpox is considered one of the exanthematic infectious childhood diseases with worldwide distribution, which in addition to an attack on the general state, causes the appearance of vesicular eruptions. It is generally considered a benign disease with a self-limiting course, but it can cause complications in only a small percentage of the population, less than 5% of those affected, with a predominance in the population at risk, such as those with compromised immune system, pregnant women and elderly, among other…
Varicella-Zoster virus infection can be prevented by vaccination around the first year of life and revaccination at school age.
Keywords: Viral infections, chickenpox, varicella-zoster, herpes virus, rash diseases, pediatric population, exanthema, vaccine.
Introducción:
La varicela es considerada una de las enfermedades exantemáticas de la infancia, la cual es causada por la familia de los herpesviridae, específicamente por el virus varicela-zoster (VZV) o herpesvirus humano tipo 3, el cual es rodeado por una cápside icosaédrica y presenta un genoma de ADN bicatenario. Los virus de la familia Herpesviridae son muy frecuentes, de los cuales se han identificado alrededor de ocho serotipos, los cuales se transmiten desde etapas tempranas de la vida. Se estima que alrededor del 80% de la población adulta tendrá anticuerpos contra la mayoría de estos virus del herpes. (1-4)
Se ha logrado demostrar que el Virus Varicela-Zoster causa dos patologías distintas. La primera, que se presenta durante la infección primaria y la segunda debido a la reactivación viral en los ganglios de los nervios periféricos.
- Infección primaria: es reconocida como la varicela, la cual generalmente se presenta en la infancia, como consecuencia de infección exógena por VVZ.
- Infección secundaria: esta es la que se presenta como el conocido herpes zoster, el cual es causado por reactivación del virus que se encontraba latente en el huésped, debido a que es neurotrópico con afinidad principalmente a las neuronas de los ganglios autónomos periféricos. La reactivación de este virus generalmente ocurre muchos años después de la infección inicial y puede ser espontánea o debido a ciertos factores desencadenantes. (2, 3, 5, 6)
La varicela es una patología que se encuentra globalmente difundida y es considerada una enfermedad benigna de curso autolimitado, con leves complicaciones asociadas en menos del 5% de los infectados, las cuales son más frecuentes y severas en las poblaciones de riesgo, como lo son las personas inmunocomprometidas, lactantes, mujeres embarazadas y adultos mayores. (5, 6)
La varicela, una patología que se extiende por todo el mundo, se considera una enfermedad benigna con un curso autolimitado, en la que menos del 5% de las personas infectadas desarrollan complicaciones leves relacionadas, las cuales se presentan en grupos de alto riesgo, como las personas con un sistema inmunológico debilitado, bebés, mujeres embarazadas y ancianos.
En esta revisión bibliográfica, lo que se busca es describir la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la infeccion por varicela según la evidencia científica, para facilitar la comprension de la patología, como reconocerla, enfrentarla y de esta forma velar por la salud de sus pacientes.
Epidemiologia:
La varicela es una infección que se considera altamente contagiosa, con una incidencia de aproximadamente 2-6 casos por año entre cada 1,000 habitantes con vacunación activa y en los no vacunados una incidencia de 26 – 61 casos por cada 1,000. (1, 7)
La evolución de esta patología suele ser leve y de curso benigno, pero existe el riesgo de complicaciones relacionadas con la virulencia del patógeno o infección secundaria bacterianas, especialmente en pacientes inmunocomprometidos; se ha demostrado tasas de hospitalización de aproximadamente 14 a 28 por cada 100.000 niños. (1, 6, 7)
El virus de la varicela se considera una de las enfermedades infecciosas más comunes en el mundo, con un estimado de 140 millones de casos cada año. con mayor prevalencia en la infancia, se ha logrado demostrar que la gran mayoría de los casos de varicela ocurre antes cumplir la primera década de vida. (1, 2, 4)
Mediante La Organización Mundial de la Salud se ha estimado un número aproximado de 4200 muertes anuales relacionadas con el VZV. (8)
Etiopatogenia:
La infección de la varicela es considerada altamente contagiosa y asocia alta incidencia pandémica. Su infección es transmitida por la inhalación de gotitas en aerosol de saliva infectadas con el virus que se pueden encontrar dispersas en el aire después de haber sido expulsadas por personas portadoras de la infección aguda, o también se ha determinado que pude ser contagiada, de forma menos frecuente, por contacto directo con las secreciones de las lesiones cutáneas o vesículas de personas con infección activa. La literatura ha descrito que el VZV presenta un periodo de incubación desde 10 hasta 21 días. (2, 9)
Las personas con varicela, su presentación primaria, tiene mayor virulencia y capacidad de contagiar la enfermedad que aquellos con el herpes zoster, presentación secundaria de reactivación, y aquellas personas que cuentan con la vacunación pueden de igual manera presentar la patología, pero en un grado menor de afectación. (6)
La evolución natural de esta infección no se ha logrado definir claramente, sin embargo, el modelo fisiopatológico más aceptado y acertado es que: en la entrada del patógeno al organismo del huésped, se genera una replicación viral en las vías respiratorias superiores, especialmente en las células epiteliales del tracto respiratorio y en las amígdalas palatinas y en cada uno de estos el virus varicela-zoster infecta los linfocitos T y da de este modo lugar a una viremia generalizada la cual es de presentación subclínica, y se presenta alrededor de 4 a 6 días después de la entrada del virus al organismo.
Durante esta viremia, el VZV se distribuye, especialmente hacia los tejidos reticuloendoteliales, hígado y bazo, donde continúa replicándose a gran velocidad. El VZV finalmente logra ser transportado hacia el tejido de la piel y las membranas mucosas, originando así una segunda fase virémica, la cual se presenta 14 días posteriores a la infección primaria. (2)
Se ha visto que posterior a la respuesta sistémica antiviral generado por el organismo, la replicación del virus varicela-zoster en las células de la piel, específicamente en los queratinocitos infectados, el daño celular y la respuesta inflamatoria e inmunitaria ocasionada, se va a dar la consiguiente formación y aparición de vesículas cargadas de virones en su interior. La erupción cutánea resultante, aparece alrededor de 10 a 21 días posterior a la infección. Se ha demostrado que el momento con mayor contagiosidad de la varicela es máxima entre el primer y segundo día previo a la aparición de las vesículas, ya que es el momento cuando el virus aún se encuentra en vías respiratorias superiores y puede propagarse con mayor facilidad por gotitas y aerosoles provenientes de la nasofaringe y de 5 a 7 días posterior a la aparición de las vesículas, por contacto directo con las secreciones. (2)
El Virus de la Varicela – Zoster pasa a un estado de latencia de por vida una vez superada la infección primaria. Se ha visto que, durante esta fase de latencia, el ADN de viral permanece en las neuronas de los ganglios periféricos de la raíz dorsal, los ganglios autónomos como los entéricos y los ganglios del nervio trigémino. Cuando en el huésped se presentar algún debilitamiento en la inmunidad puede haber una reactivación viral lo cual va a provocar la aparición de lesiones cutáneas vesiculares en forma de “culebrilla” localizada en el dermatoma de la raíz nerviosa; se ha visto que estas lesiones cutáneas son muy dolorosas. (11, 12)
Factores protectores:
Dado a la alta incidencia global de este virus, se ha estudiado y demostrado el desarrollo de defensas inmunitarias especificas posterior a la infección primaria, lo cual confiere inmunidad de por vida para las reinfecciones contra este patógeno. Además de esto, se ha demostrado que la vacunación presenta alta tasa de éxito para prevenir la infección viral por el VZV. Actualmente las vacunas anti-VZV utilizadas son principalmente vacunas monovalentes vivas atenuadas, vacunas tetravalentes vivas atenuadas y vacunas inactivadas por calor. (2, 3, 8, 11)
Hasta el día de hoy no ha habido estudios científicos que sustenten que la colocación de otras vacunas contra diferentes virus produzca una reactivación del VZV, por lo tanto, no se ha logrado demostrar contraindicaciones que superen el beneficio de la vacunación contra el VZV. (13)
Manifestaciones clínicas:
Usualmente la infección primaria por el VZV ocurre en la edad escolar y suele cursar de forma leve y con una evolución autolimitada, sin representar un riesgo significativo para la vida del paciente. Como se mencionó anteriormente esta patología suele presentarse como un exantema, generalizado, difuso, pruriginoso en forma de vesículas, además de presentar ataque al estado general con síntomas como fiebre, náuseas y vómitos. (11, 14)
La manifestación más característica de la varicela es el exantema con lesiones vesiculares muy pruriginosas, que aparecen de forma inicial en el tronco y la cabeza y a nivel facial, posteriormente extendiéndose hacia cuello y extremidades. (6, 10) Este exantema inicia con la aparición y formación de maculas, las cuales progresan a pápulas y posteriormente a vesículas, las cuales en su interior presentan un líquido claro y se sitúan sobre una base eritematosa, por lo que suelen ser descritas como “gotas de rocío en pétalos de rosa”. Posteriormente, a medida que las vesículas resuelven se convierten en pústulas, las cuales finalmente desarrollan una costra que se cae sin dejar cicatriz alguna. (10, 14)
Una de las principales características de la varicela es que las lesiones no aparecen todas de forma simultánea ni evolucionan igual, sino que suelen aparecen en forma de oleadas, por lo que es posible observar todos los estadios de evolución de vesículas-pústulas-costras al mismo tiempo. Esto facilita la diferenciación de otras infecciones exantemáticas tales como el sarampión o la rubeola. (2, 6, 10)
Usualmente las pústulas resuelven sin dejar cicatrices visibles o secuelas sobre la piel, sin embargo, se ha demostrado que con el rascado excesivo y la manipulación estas pueden infectarse por agentes bacterianos como el Staphylococcus spp y Estreptococos pyogenes, lo cual puede producir una cicatriz permanente. Se ha documentado que a medida que se van formando las pústulas y cayendo las costras, la contagiosidad disminuye gradualmente. (2, 5)
Es muy frecuente que la erupción cutánea de la varicela sea precedida por síntomas prodrómicos, con ataque al estado general, fiebre, cefalea, náuseas e incluso perdida del apetito. (2)
Dado al tropismo por el sistema nervioso se ha visto que el virus de la varicela-zoster tiene la capacidad de alcanzar el sistema nervioso central e infectarlo, lo cual puede cursar como una encefalitis viral. Se ha demostrado que más del 50% de los pacientes que presentan esta complicación presentan alguna inmunodeficiencia que los vuelve más susceptibles. (11)
Diagnóstico:
Es usual que el diagnóstico de la varicela sea realizado únicamente en base a la presentación clínica del paciente, sin embargo, las pruebas de laboratorio son de gran apoyo y utilidad en ciertos casos como aquellos que se presentan con infección diseminada o casos atípicos. (2)
Generalmente lo que se realiza es la busque del virus mediante pruebas de biología molecular en el líquido de las lesiones cutáneas o en liquido cefalorraquídeo en caso de compromiso del sistema nervioso central. (2)
La realización pruebas serológicas suelen ser de gran utilidad para realizar el diagnóstico, especialmente en la infección primaria. La presencia de inmunoglobulinas IgM e IgG de forma simultánea es indicativa de infección o vacunación reciente. La presencia únicamente de inmunoglobulinas IgG indica exposición previa e inmunidad. (2)
Se ha demostrado que los anticuerpos en sangre periférica comienzan a estar presentes en el momento de la erupción cutánea, por lo que aquellas muestras tomadas previo a la aparición de las lesiones en piel no excluye la infección por VZV e incluso puede brindar falsos negativos. Es por esto que en caso de sospechar infección y presentar un resultado de pruebas serológicas negativas se deberá volver a realizar la prueba de anticuerpos en aproximadamente dos semanas. (2)
Tratamiento:
Generalmente en la infección por VZV la terapia se reserva para los casos de pacientes sintomáticos, dado a su curso de evolución autolimitado. En aquellos casos de ataque al estado general y fiebre en se suele administrar antipiréticos. En las poblaciones que presentan mayor riesgo de complicaciones, como en adolescentes y adultos, se puede administrar antiherpéticos como el aciclovir, valaciclovir y famciclovir, ya sea de forma oral o intravenosa. (2, 11)
En ciertos estudios se ha demostrado que pacientes que hayan utilizado el aciclovir por periodos de tiempo prolongado, el patógeno puede presentar resistencia a este medicamento. Un fármaco activo contra sepas del VZV resistentes al aciclovir es el foscarnet. (2)
Se ha visto que la inmunoterapia es una alternativa al uso de la quimioterapia y puede ser utilizada en aquellos pacientes inmunocomprometidos que no presentan inmunidad especifica anti-VZV, recién nacidos de madres con síntomas de varicela dentro de los 5 días anteriores a los 2 días posterior del parto, neonatos prematuros hospitalizados nacidos con más de 28 semanas de gestación cuyas madres no presentan inmunidad especifica, neonatos hospitalizados nacidos con menos de 28 semanas de gestación o con peso al nacer menor a 1 kg independientemente del estado inmunológico de la madre y mujeres embarazadas sin evidencia de inmunidad contra VZV o diagnóstico de infección reciente por VZV. (2)
Los sueros hiperinmunes contienen anticuerpos anti-VZV específicos y se administran por vía intramuscular entre las 96 horas y 10 días después de la aparición del exantema. (2)
Complicaciones:
La infección provocada por el Virus de la Varicela-Zoster presenta leves complicaciones asociadas, se estima que estas complicaciones se presentan en menos del 5% de los pacientes infectados. (1)
Las complicaciones no suelen verse ni presentarse en niños sanos, sin embargo, un poco más frecuentes en los lactantes, adolescentes y adultos con alguna alteración del sistema inmunológico, tal como el VIH, linfoma, quimioterapia o terapia con esteroides. (2)
Se ha visto que las complicaciones que con mayor frecuencia se presentan son las asociadas a sobreinfección bacteriana del huésped, lo cual puede originar la aparición de celulitis, abscesos, neumonía, laringitis, trombocitopenia y alteraciones neurológicas. (2, 5)
Se ha demostrado que en caso de que la infección por el VZV sea contraída en los primeros meses del embarazo, este virus puede ser trasmitido al producto de la gestación provocando el Síndrome de Varicela Congénita. Este síndrome cursa con cicatrices en piel, alteraciones neurológicas, hipoplasia de extremidades y defectos oculares. En muchas ocasiones el daño fetal es tan severo que conduce a un aborto espontaneo. Se ha visto que en aquellos fetos expuestos al virus varicela-zóster posterior de las 18 semana de gestación, pueden desarrollar una infección por varicela asintomática.
En aquellos casos que la madre desarrolle la infección primaria por el VZV desde los 5 antes del parto hasta los 2 días posteriores al parto, el recién nacido puede desarrollar una forma severa de varicela, el presenta un riesgo de mortalidad de hasta un 30%, es por esto que se ha insistido en la prevención primaria de las mujeres en edad reproductiva con la vacunación y en el eventual caso de exposición al VZV durante el embarazo es recomendable la aplicación de inmunoglobulinas y terapia antiviral. (2, 3, 15)
Entre otras complicaciones posterior a una infección por el virus de la varicela podemos mencionar el Síndrome Guillain-Barré, o la reactivación del virus como varicela zoster que podría ocasionar una neuralgia post-herpética, complicaciones neurológicas de reactivación, vasculopatías del VZV, debilidad segmentaria y mielopatía, entre otras… (6)
Conclusiones:
Los herpes virus son agentes virales muy prevalentes a nivel mundial, en especial el virus herpes 3 el cual es conocido como el virus de la Varicela Zóster. Este agente es el causante y responsable de la infección exantemática de la varicela como infección primaria, y del herpes zóster una vez que el VZV se vuelve latente en los ganglios de las raíces de los nervios dorsales.
La infección de la varicela es considerada una de las enfermedades exantemática de la población pediátrica, la usualmente se presenta en la edad escolar, la cual produce una erupción cutánea vesicular que predomina en la cabeza y el tronco, y posteriormente se extiende hacia las extremidades y mucosas.
La varicela se encuentra mundialmente difundida y considera una enfermedad benigna en la infancia, sin embargo, como cualquier otra patología puede asociar complicaciones, las cuales son más frecuentes y severas en las poblaciones de riesgo. Estas complicaciones suelen ser prevebles con el uso apropiado de la vacunación.
Es característico que el diagnóstico de esta infección suele ser clínico, por lo que los estudios de laboratorio no suelen ser necesarios. Usualmente el manejo de la infección será el uso de antivirales y tratamiento de soporte.
Bibliografía:
- Liborio-Neto Adail Orrith. Encefalitis aguda como complicación de varicela en niño. Rev. mex. pediatr. [revista en la Internet]. 2019 Jun [citado 2023 Feb 13] ; 86( 3 ): 119-122. Disponible en:http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0035-00522019000300119&lng=es. Epub 03-Dic-2020.
- Freer G, Pistello M. Varicella-zoster virus infection: natural history, clinical manifestations, immunity and current and future vaccination strategies. New Microbiol. 2018 Apr;41(2):95-105. Epub 2018 Mar 2. PMID: 29498740.
- Patil A, Goldust M, Wollina U. Herpes zoster: A Review of Clinical Manifestations and Management. Viruses. 2022 Jan 19;14(2):192. doi: 10.3390/v14020192. PMID: 35215786; PMCID: PMC8876683.
- Neyro SE, Ferolla FM, Molise C, Stach P, et al. Impacto clínico y epidemiológico de las infecciones por varicela en niños previo a la introducción de la vacuna al Calendario Nacional de Argentina. Arch Argent Pediatr 2019;117(1):12-18.
- de Lara-Huerta J, Sánchez-González N, Reyes-Gómez U, et al. Complicaciones de la varicela en niños asociada al uso de AINES, en un Hospital del Norte de México. Periodo 2008-2018. Bol Clin Hosp Infant Edo Son. 2022;39(1):3-14.
- Kennedy PGE, Gershon AA. Clinical Features of Varicella-Zoster Virus Infection. 2018 Nov 2;10(11):609. doi: 10.3390/v10110609. PMID: 30400213; PMCID: PMC6266119.
- Torres Juan Pablo, Maza Verónica De la, Izquierdo Giannina, Contardo Verónica, Conca Natalia, Ducasse Karen et al . Caracterización clínica y de costos de la hospitalización asociada a varicela en niños de la Región Metropolitana y de Valparaíso, Chile. Rev. chil. infectol. [Internet]. 2021 Oct [citado 2023 Feb 14] ; 38( 5 ): 647-654. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182021000500647&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/s0716-10182021000500647.
- Ñ. Fernanda Hammes Varela, Leonardo Araújo Pinto & Marcelo Comerlato Scotta (2018): Global impact of varicella vaccination programs, Human Vaccines & Immunotherapeutics, DOI: 10.1080/21645515.2018.1546525
- Marin M, Leung J, Lopez AS, Shepersky L, Schmid DS, Gershon AA. Communicability of varicella before rash onset: a literature review. Epidemiol Infect. 2021 May 7;149:e131. doi: 10.1017/S0950268821001102. PMID: 33958016; PMCID: PMC8193770.
- Mazzara C, Milani GP, Lava SAG, Bianchetti MG, Gualco G, Simonetti GD, Camozzi P, Kottanattu L. Atypical primary varicella rash: Systematic literature review. Acta Paediatr. 2022 May;111(5):935-939. doi: 10.1111/apa.16300. Epub 2022 Feb 27. PMID: 35178772; PMCID: PMC9306993.
- Andrei G, Snoeck R. Advances and Perspectives in the Management of Varicella-Zoster Virus Infections. Molecules. 2021 Feb 20;26(4):1132. doi: 10.3390/molecules26041132. PMID: 33672709; PMCID: PMC7924330.
- Kennedy PGE, Mogensen TH, Cohrs RJ. Recent Issues in Varicella-Zoster Virus Latency. Viruses. 2021 Oct 7;13(10):2018. doi: 10.3390/v13102018. PMID: 34696448; PMCID: PMC8540691.
- Fathy RA, McMahon DE, Lee C, Chamberlin GC, Rosenbach M, Lipoff JB, Tyagi A, Desai SR, French LE, Lim HW, Thiers BH, Hruza GJ, Fassett M, Fox LP, Greenberg HL, Blumenthal K, Freeman EE. Varicella-zoster and herpes simplex virus reactivation post-COVID-19 vaccination: a review of 40 cases in an International Dermatology Registry. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022 Jan;36(1):e6-e9. doi: 10.1111/jdv.17646. Epub 2021 Oct 5. PMID: 34487581; PMCID: PMC8656951.
- Blair RJ. Varicella Zoster Virus. Pediatr Rev. 2019 Jul;40(7):375-377. doi: 10.1542/pir.2017-0242. PMID: 31263049.
- Nanthakumar MP, Sood A, Ahmed M, Gupta J. Varicella Zoster in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021 Mar;258:283-287. doi: 10.1016/j.ejogrb.2021.01.009. Epub 2021 Jan 12. PMID: 33494028.