Dilatación del conducto biliar común: un repaso de las múltiples etiologías de un hallazgo común en la ecografía abdominal
Autora principal: Paula Bas Alcolea
Vol. XIX; nº 6; 146
Common bile duct dilation: a review of the multiple etiologies of a common abdominal ultrasound finding
Fecha de recepción: 04/02/2024
Fecha de aceptación: 14/03/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 6 Segunda quincena de Marzo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 6; 146
Autores: Paula Bas Alcolea, María Beatriz Fernández Lago, Jorge López Mareca, Paloma Briceño Torralba, Amalia Aranaz Murillo, Marcos Berdejo Alloza, Elena Pascual Pérez.
Centro de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio de Radiodiagnóstico. Zaragoza, España.
Resumen: Las numerosas ventajas ofrecidas por la ecografía abdominal como técnica de imagen ampliamente disponible y no invasiva han facilitado que se convierta en la técnica de elección para el diagnóstico y seguimiento de numerosas entidades patológicas. Este aumento en volumen de ultrasonografías realizadas ha conllevado un incremento de hallazgos incidentales.
La dilatación aislada del conducto biliar común es un hallazgo frecuentemente visualizado en pacientes con clínica inespecífica o bien asintomáticos. La discrepancia a la hora de definir los valores normales del diámetro coledociano, las numerosas variantes anatómicas y las dilataciones fisiológicas producidas por la edad y en pacientes colecistectomizados convierten en imprescindible la individualización del manejo diagnóstico en cada paciente.
La dilatación del colédoco como hallazgo ecográfico incidental puede suponer la primera manifestación de muchas patologías, algunas de ellas potencialmente graves. Por ello, es de gran importancia el conocimiento de las diferentes causas que pueden condicionarlo así como de las diferentes técnicas que podemos utilizar para su caracterización y manejo.
La intención de este trabajo es la revisión de las diferentes etiologías que pueden provocar la dilatación del conducto biliar común así como de las distintas pruebas de imagen utilizadas en su estudio posterior, con el objetivo de definir la mejor actuación en función de la sospecha diagnóstica y las características individuales de cada paciente.
Palabras clave: Dilatación del colédoco, ecografía abdominal, patología biliar.
Abstract: The numerous advantages offered by abdominal ultrasound as a widely available and non-invasive imaging technique have made it the technique of choice for the diagnosis and control of numerous pathological entities. This increase in the volume of ultrasounds performed has also led to an increase in incidental findings.
Isolated dilatation of the common bile duct is a frequently observed finding in patients with non-specific or asymptomatic symptoms, both analytically and clinically. The discrepancy when defining the normal values of the common bile duct diameter as well as the anatomical variants and physiological dilations produced by age and in cholecystectomy patients make it essential to individualize the diagnostic management in each patient.
Common bile duct dilation as an incidental ultrasound finding may be the first manifestation of many pathologies, some of them potentially serious. Therefore, it is of great importance to know the different causes that can cause it, as well as the different techniques that we can use for its characterization and management.
The intention of this work is to review the different etiologies that can cause dilation of the common bile duct as well as the different imaging tests used in its subsequent study, with the aim of defining the best action based on the suspected diagnosis and the individual characteristics of each patient.
KEYWORDS: Dilation of the common bile duct, abdominal ultrasound, biliary pathology.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
- Introducción
El descubrimiento incidental de la dilatación del conducto biliar común o conducto colédoco es un hallazgo frecuente que, sin embargo, puede postularse como un dilema diagnóstico. Con la gran explosión de la ecografía abdominal y su uso cada vez más habitual en la práctica clínica no es infrecuente que identifiquemos este hallazgo en pacientes sin alteraciones clínico-analíticas.
Existen multitud de etiologías, tanto obstructivas como no obstructivas, que pueden producir dilatación de la vía biliar, de distinta gravedad y pronóstico.
La discrepancia a la hora de definir los valores normales del diámetro coledociano así como las variantes anatómicas y las dilataciones fisiológicas producidas por la edad y en pacientes colecistectomizados hacen que sea imprescindible la individualización del manejo diagnóstico en cada paciente.
- Anatomía y fisiología
El árbol biliar es una compleja estructura formada por los conductos que transportan la bilis desde el hígado hasta el duodeno, con un importante papel fisiológico, que se puede resumir en:
- Absorción de nutrientes liposolubles gracias a los ácidos biliares
- Excreción de toxinas y metabolitos hepáticos.
Las vías biliares intrahepáticas se reúnen en el hígado para formar el conducto hepático izquierdo y derecho, que recogen la bilis de sus respectivos lóbulos hepáticos. Ambos conductos se unen en el hepático común que junto al cístico (proveniente de la vesícula biliar) configurará el colédoco o conducto biliar común.
La bilis es conducida a través de los conductos extrahepáticos, uniéndose posteriormente al conducto pancreático principal hasta el esfínter de Oddi y la ampolla de Vater en la segunda porción del duodeno, estructuras que impiden el acceso de la flora del intestino hacia la esterilidad del sistema pancreatobiliar (1).
3 Tamaño normal del colédoco
Existe cierta controversia a la hora de determinar los parámetros de normalidad para la medida del diámetro conducto biliar común. En general, los estudios se refieren a un rango de normalidad entre los 4 y los 8 mm de diámetro, tomando como punto de corte los diámetros >7 (2). Así, se estima dilatado en adultos cuando su diámetro máximo es ≥8 mm, considerándose (3):
- 8-12 mm: dilatación leve.
- 12-16 mm: dilatación moderada.
- 16-20 mm: dilatación severa.
- > 20 mm: dilatación muy severa.
Los conductos biliares intrahepáticos están distribuidos en una morfología dendrítica, diferenciándose en nivel uno (conducto hepático derecho e izquierdo), nivel dos (conductos biliares interlobares) y nivel tres (conductos hepáticos segmentarios). El diámetro considerado normal para los adultos de los conductos hepáticos izquierdo y derecho será de 3.5 mm el derecho y 3.3 mm el izquierdo (3).
Respecto al tamaño del colédoco, clásicamente ha habido un debate abierto acerca de dos situaciones que pueden variar su diámetro:
- Tamaño con la edad: algunos autores postularon que un diámetro de 10 mm puede ser normal en los ancianos, mientras que otros estudios encontraron una correlación entre el diámetro y la edad pero con el 98% de todos los conductos siendo menores a 7 mm. Por último, se han publicado trabajos que no encontraron significación estadística para la asociación de la edad con un mayor calibre. Clásicamente, se ha establecido que un diámetro normal es de 4 mm a los 40 años, con un incremento de 1 mm cada década. Sin embargo, este dato no ha podido ser corroborado por publicaciones más recientes que han estudiado específicamente esta relación. Estas han llegado a la conclusión de que puede haber un incremento continuo de tan solo 0,02 mm/año (0,2 mm cada década con un efecto continuo, aunque con un incremento sustancial a partir de los 60 y, sobre todo, los 80 años) (4).
- Tamaño tras colecistectomía: se ha debatido acerca de una correlación positiva entre un aumento de tamaño coledociano y la colecistectomía. Los últimos estudios han demostrado un incremento de tan solo 1 mm aproximadamente de la media de calibre entre pacientes que habían sido colecistectomizados y pacientes que no. Se han propuesto como motivo de este crecimiento las siguientes cuestiones (4):
- Por las complicaciones de la enfermedad original que precisó la colecistectomía.
- Por los cambios relacionados a la propia cirugía o a intervenciones previas, como la CPRE.
- Cambios en la dieta y hábitos que siguen a la colecistectomía.
Otras relaciones que se han estudiado con el calibre coledociano fue el sexo femenino, frecuentemente asociado con un mayor calibre, y la esteatosis hepática y cirrosis, que parecen poder decrecerlo (4).
El diámetro del conducto biliar común es, en realidad, altamente variable, sin poder determinar un punto de corte válido ni asociaciones significativas con estos factores.
La importancia de la definición de un calibre normal radica en que puede consistir en un importante indicador de obstrucción biliar, condicionando una evaluación cuidadosa de coledocolitiasis u otras causas de obstrucción mediante otras técnicas como la colangio-RM o la CPRE.
4 Clasificación y etiologías (3)
Se han propuesto distintas clasificaciones para las dilataciones secundarias de las vías biliares:
- Según las características obstructivas:
- Obstrucción completa: suele asociarse a etiologías malignas, como el cáncer de la cabeza pancreática, el colangiocarcinoma, el cáncer papilar o ampular, el tumor hepático parenquimal primario o secundario, el cáncer vesicular invasor de la vía biliar o la compresión por metástasis adenopáticas. Da lugar a ictericia.
- Intermitente: la más frecuente, tendrá su origen en patologías como la litiasis biliar o la diverticulosis duodenal. Otras causas pueden ser el papiloma biliar, el cáncer papilar, los quistes biliares y el hígado poliquístico, la infección parasitaria o la hemobilia. Pueden tener otros síntomas como dolor, prurito, fiebre o alteraciones analíticas sin ictericia.
- Obstrucción crónica incompleta: debida a estenosis en el conducto que puede ser congénita, traumática o iatrogénica. Se puede dar estenosis secundaria a una anastomosis bilioentérica o del esfínter de Oddi, papilitis crónica, pancreatitis crónica o fibrosis quística. Pueden desarrollar fibrosis hepática y esclerosis biliar.
- Obstrucción segmentaria: puede ser traumática (iatrogénica) o debida a hepatolitiasis, colangitis esclerosante primaria, estenosis de la vía biliar intrahepática o colangiocarcinoma intrahepático.
- Según la causa primaria:
Se puede clasificar la etiología de la dilatación en distintas categorías, según cual sea la patología primaria: litiásica (lo más frecuente, en un 35% de los casos), tumoral, inflamatoria, infecciosa (a tener en cuenta la parasitaria), por aumento de la presión parietal externa y otras de más difícil clasificación.
- Clínico-patológica:
– Por causa obstructiva, lesional o compresiva.
- Obstructiva: litiasis, parásitos o cuerpos extraños. Así se incluirá el síndrome de Mirizzi, los parásitos biliares, las litiasis biliares y la colangitis aguda.
- Lesional: dilatación del conducto biliar proximal causada por lesiones en la pared biliar, páncreas o lesión tisular de la pared debido a procesos inflamatorios. Esto resulta en una estenosis en el lugar de la lesión. Las causas benignas más frecuentes incluyen los pólipos biliares, el adenoma biliar, el papiloma biliar, páncreas ectópico biliar, y la colangitis crónica; así como otros procesos malignos como el colangiocarcinoma, el cáncer periampular, tumor duodenal papilar o el el cáncer vesicular que invade el conducto biliar. Procesos relacionados con trauma de la vía biliar, como la estenosis de la anastomosis bilioentérica, la estenosis biliar traumática o lesión de la unión biliopancreática.
- Compresiva: por compresión o tracción de la pared del conducto por lesiones externas. Incluye pancreatitis aguda o crónica, pseudoquiste pancreático, cáncer de la cabeza pancreática, diverticulitis peripapilar, compresión por tumor metastásico, múltiples quistes hepáticos, úlcera postbulbar duodenal compresiva, aneurisma peribiliar, tejido pancreático ectópico duodenal, aneurisma pancreáticoduodenal, linfoma o cavernoma de la vena portal.
– Según el conducto dilatado: Intrahepático, extrahepático o mixto.
- Pruebas de imagen para el manejo y estudio de la vía biliar
Los métodos más frecuentes utilizados en la actualidad para el estudio de la vía biliar son La ecografía abdominal, la tomografía computarizada (TC), la colangio resonancia magnética (colangio-RM), la ecoendoscopia (EUS) y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).
Otros métodos, como la colangiografía intravenosa o la colangiografía transparietohepática son menos habituales en la práctica clínica.
Ecografía
La ecografía abdominal es el método de elección para la evaluación inicial del sistema biliar para la mayoría de indicaciones, principalmente para la sospecha obstructiva. Puede proporcionar valoración en tiempo real de la vía biliar intra y extrahepática y un método no invasivo para medir estas estructuras en la mayoría de los casos (4,5).
Esta técnica se basa en la interpretación de las diferentes reverberaciones de las ondas acústicas de alta frecuencia por varios tejidos. Las limitaciones de esta técnica incluyen la degradación de la imagen debido a tejidos o gases intestinales intermedios, así como la distorsión de las ondas a medida que atraviesan tejidos de composición variable. Esto puede llevar a una mala calidad de imagen, dependiendo de la composición relativa de los tejidos intermedios en pacientes individuales. Los beneficios de la ecografía transabdominal incluyen la capacidad de obtener imágenes junto al paciente, su bajo costo y la disponibilidad en la mayoría de los centros.
Uno de los primeros estudios de la evaluación del conducto biliar mediante ecografía transabdominal en una población asintomática mostró un diámetro promedio del conducto biliar común de 4 mm. Otros estudios han demostrado un tamaño medio del conducto de 3 a 4 mm, con un rango de 1 a 8 mm. Se ha encontrado un tamaño mayor del conducto biliar común en poblaciones de pacientes asintomáticos de edad avanzada, con diámetros medios de 4 a 6 mm y un rango de 2 a 15 mm (1).
Ecoendoscopia (EUS)
El EUS utiliza una sonda de ultrasonido con un transductor lineal o radial en el extremo distal de un endoscopio flexible. Aunque es mínimamente invasivo, esto ofrece la capacidad de obtener imágenes sonográficas de las estructuras biliares en estrecha proximidad a la sonda de ultrasonido, lo que teóricamente limita la distorsión acústica producida por las ondas de ultrasonido que atraviesan diferentes planos de tejido. Además, si se identifican anomalías, el operador puede realizar una biopsia diagnóstica mediante técnicas de aspiración con aguja fina o biopsia con núcleo.
Similar a la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE), la capacidad de obtener imágenes adecuadas de las estructuras relevantes depende de la habilidad para avanzar la sonda dentro de una luz intestinal adyacente, lo que puede ser complicado en pacientes con anatomía alterada debido a cirugías previas. La compresión mecánica del conducto biliar causada por el ecoendoscopio también puede llevar a la deformación del conducto, lo que hace que las mediciones precisas sean menos exactas. Debido a que el EUS es muy seguro, se prefiere sobre la ERC en pacientes con una probabilidad preprueba baja a moderada de obstrucción biliar (1).
Tomografía computarizada
Las mediciones de la vía biliar mediante tomografía computarizada (TC) suelen incluir la pared del conducto biliar y pueden medir el diámetro en cualquier ubicación a lo largo del curso del conducto, siempre que pueda distinguirse de las estructuras circundantes (vena porta, arteria hepática y páncreas). Esta modalidad permite mediciones precisas de forma no invasiva y proporciona información sobre las estructuras circundantes, pero requiere exposición a la radiación, lo cual recientemente se ha reconocido como un problema más relevante [16].
La capacidad para discernir con precisión la vía biliar puede verse influenciada por el uso de contraste intravenoso o biliar y por la resolución del escáner de TC. Se debe considerar la realización de un estudio sin contraste o una modalidad investigativa alternativa en pacientes con insuficiencia renal o alergia al contraste. La tecnología moderna, con el uso de TC de múltiples detectores, ha mejorado la calidad de imagen en muchos aspectos [17]. La colangiografía con contraste mediante la inyección de contraste en la vía biliar o el contraste excretado en la bilis también puede proporcionar imágenes mejoradas del sistema biliar de segundo orden. Sin embargo, la excreción de contraste se ve afectada en pacientes con colestasis, y esta modificación adicional generalmente no es necesaria para la imagen del conducto hepático común o el conducto biliar común.
En pacientes sin evidencia de patología biliar, un estudio de TC reciente documentó un tamaño del conducto biliar común con una media de 5.5 mm (rango de 3.3 a 7.4 mm) [18]. Esto es solo ligeramente mayor que las mediciones obtenidas por resonancia magnética (RM) en pacientes sin patología biliar (3.2±1.1 mm) [19]. La RM proporciona imágenes no invasivas, aunque es más costosa y tiene disponibilidad limitada en algunos centros. Además, los pacientes con insuficiencia renal deben considerar una modalidad investigativa alternativa debido a su mayor riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica con la administración de contraste. El tamaño del conducto biliar en individuos sanos parece ser similar al tamaño obtenido en las pruebas de ecografía transabdominal (1).
Colangio-RM
La colangio-RM ha demostrado ser una técnica de imagen no invasiva y muy precisa para el diagnóstico de litiasis y de tumores u otra patología biliar de diferentes entidades. También ha demostrado mejor sensibilidad y especificidad comparado con CPRE en patología biliopancreática en pacientes sintomáticos. No obstante, no se disponen de estudios comparando la colangioRM para afinar el diagnóstico de pacientes sin alteraciones analíticas-clínicas con dilatación biliar.
Como desventajas, es una prueba de imagen más cara y menos disponible.
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
La CPRE es el gold standard de la detección de anomalías intraductales, con excelente sensibilidad y especificidad en las tres modalidades. Dos meta-análisis han encontrado gran sensibilidad y especificidad del EUS en el diagnóstico de coledocolitiasis. Mayores que para la colangio-RM, y el TC.
Si se sospecha etiología obstructiva que requiera intervención, entonces la evaluación y manejo será más efectiva mediante CPRE, porque permite el tratamiento desobstructivo por esfinterotomía, extracción de litiasis y colocación de un stent biliar. La mayoría de guías propone usar CPRE si la intervención terapéutica es probable más que como herramienta diagnóstica, debido al riesgo de pancreatitis. Si no, es preferible recurrir a otras técnicas alternativas como la ecografía, la TC o la colangiorresonancia (6).
- ¿Qué técnica diagnóstica elegir?
Sin importar la modalidad de imagen utilizada, es importante tener en cuenta la porción de la vía biliar que se está midiendo y la calidad del estudio. Estos factores suelen tener un impacto mucho mayor en la relevancia clínica de los hallazgos que el simple diámetro informado. No se puede subestimar que los resultados de cualquier estudio de imagen deben interpretarse en el contexto de la situación clínica del paciente.
En pacientes con descubrimiento incidental de la dilatación y con ausencia de signos clínicos, síntomas y sin alteraciones analíticas, hay poca investigación para EUS, CT y ERC. Kim et al. Evaluaron pacientes con dilatación identificada en US, comparando posteriormente la realización de CPRE, seguimiento ecográfico o realización de una TC abdominal diagnóstica. No obstante, no deja caro por qué se realizó la ecografía en primer lugar y el grado de dilatación no es especificado. Entre los que se hicieron CPRE, el 22% tuvieron divertículos duodenales mientras que 20% presentaron una estrechez benigna.
Está tasa tan alta de estenosis en pacientes sin alteraciones bioquímicas nos hace cuestionarnos si el diagnóstico de estenosis biliar benigna fue influenciada por la percepción de la dilatación biliar en ausencia de otras causas identificables. Causas clínicamente significativas se diagnosticaron en el 16% de los pacientes, entre ellas se destacan el diagnóstico de adenoma ductal, colangiocarcinoma, un quiste del colédoco y un caso de unión anómala del árbol bilopancreático. Ningún caso con lesión significativa manifestó un conducto de diámetro menor de 10 mm (1).
- ¿Qué ocurre con el descubrimiento incidental de la dilatación del conducto colédoco?
- El hallazgo de la dilatación de la vía biliar extrahepática frecuentemente tiene como resultado la realización de nuevas pruebas diagnósticas.
- Hay poca investigación publicada sobre qué estudios se deben realizar en pacientes asintomáticos con descubrimiento incidental, con ausencia de signos clínicos ni alteraciones analíticas, por lo que existe mucha controversia en el manejo de estos pacientes.
- Kim et al. [8] realizaron un trabajo en el que revisaron los casos de 77 adultos asintomáticos sin alteraciones analíticas, en los que se había encontrado dilatación del colédoco en una ecografía rutinaria, habiéndose completado el estudio con CPRE, seguimiento ecográfico o TC abdominal, con las siguientes conclusiones:
- En menos de la mitad de los pacientes no se encontró lesión.
- Sin embargo, se encontraron un número significativo de causas lesionales del tracto biliar, incluidos dos pacientes a los que se diagnosticó de etiología tumoral.
- La causa más frecuente fueron los divertículos duodenales yuxtapapilares, seguida por estenosis benigna del colédoco.
- Algunos estudios abogan por el seguimiento de forma razonable en individuos asintomáticos sin otras alteraciones, evitando métodos más invasivos. Sin embargo, en la bibliografía publicada se siguen detectando un número considerable de lesiones a tener en cuenta, ya sea por su propia etiología maligna o por la posibilidad de nuevos episodios biliares sintomáticos durante el seguimiento [9].
- Si la sospecha clínica de patología es baja y la ecografía abdominal o el TC no diagnostican una causa para la dilatación, la colangio-RM y el EUS son alternativas aceptables para el estudio del tracto biliar, debido a su perfil de seguridad y a una rentabilidad diagnóstica similar a la ERCP, siendo mayor su rentabilidad si existe elevación de enzimas hepáticas [10].
- Conclusiones
La dilatación del colédoco como hallazgo ecográfico incidental puede suponer la primera manifestación de muchas patologías, algunas de ellas potencialmente graves. Es de gran importancia el conocimiento de las diferentes causas que pueden provocarlo así como de las distintas técnicas que podemos utilizar para su caracterización y manejo.
Existe gran variabilidad a la hora de definir el diámetro coledociano normal y patológico, así como causas no patológicas de dilatación de vía biliar, desde los cambios seniles hasta los postoperatorios tras colecistectomía.
Entre los pacientes asintomáticos en los que se detecta dilatación del colédoco, un número significativo son diagnosticados posteriormente de algún tipo de patología causante de la dilatación, algunas de ellas potencialmente graves, por lo que el estudio de la vía biliar tras un hallazgo incidental está ampliamente recomendado.
Las lesiones patológicas se detectan con mayor frecuencia en los casos en los que coexisten la dilatación intra y extrahepática, así como en pacientes que presentan alteraciones analíticas, siendo ambos predictores de causa lesional. También es un factor que predice la probabilidad de patología lesional subyacente el grado de dilatación de la vía y la edad del paciente.
Con el desarrollo de técnicas menos invasivas, como la ecoendoscopia y la colangio-RM, la investigación diagnóstica adicional puede ser considerada como una buena alternativa para el manejo de estos pacientes, evitando pruebas más invasivas como la CPRE. Entre ambas pruebas, cada vez se aboga más por el uso de la ecoendoscopia como técnica con mayor rentabilidad diagnóstica, sobre todo en los casos en los que se sospecha malignidad, ya que aporta información en su estadiaje. En casos de obstrucción que requieran decompresión, esfinterotomía, extracción de litiasis o emplazamiento de una prótesis biliar la técnica de elección será la CPRE.
En los casos en los que no se identifica etiología y el paciente se encuentra asintomático tanto clínica como analíticamente, la vigilancia clínica o mediante ecografía puede ser una opción óptima. Se debe tener siempre en cuenta que la dilatación asintomática de la vía biliar puede ser un pródromo de otra patología biliar.
- Bibliografía
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