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Discapacidad intelectual y comorbilidad psiquiátrica

Discapacidad intelectual y comorbilidad psiquiátrica

Autora principal: Marcela Aguilera Barragán

Vol. XV; nº 19; 982

Intellectual disability and psychiatric comorbidity

Fecha de recepción: 14/09/2020

Fecha de aceptación: 02/10/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 19 –  Primera quincena de Octubre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 19; 982

Autores: Marcela Aguilera Barragán, Alfredo de Jesús Garza Guerra, Omar Kawas Valle

Centro de trabajo actual: Departamento de Psiquiatría en el «Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González» de la Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, México.

RESUMEN

La discapacidad intelectual es una condición clínica frecuente que en ocasiones suele presentársele poca relevancia. La tasa de psicopatología es aproximadamente cuatro veces mayor que en la población general y es hasta 10 veces mayor en los pacientes en ámbitos institucionales. Sin embargo, se ha encontrado una asociación negativa entre el grado de discapacidad intelectual y la prevalencia de psicopatología afectiva, psicótica y trastornos de personalidad, lo que a su vez dificulta el diagnostico o reconocimiento de dichas comorbilidades con las consiguientes repercusiones de su tratamiento y pronostico. En esta revisión hicimos una búsqueda de las principales comorbilidades psiquiátricas y su tratamiento en pacientes con discapacidad intelectual.

Palabras clave: discapacidad intelectual, comorbilidad psiquiátrica, tratamiento, farmacoterapia.

ABSTRACT

Intellectual disability is a common clinical condition that is sometimes of little relevance to it. The rate of psychopathology is approximately four times higher than in the general population and is up to 10 times higher in patients in institutional settings. However, a negative association has been found between the degree of intellectual disability and the prevalence of affective psychopathology, psychotics and personality disorders, which in turn makes it difficult to diagnose or recognize such comorbidities with the consequent repercussions of their treatment and prognosis. In this review we searched for the main psychiatric comorbidities and their treatment in patients with intellectual disabilities.

Keywords: intellectual disability, psychiatric comorbidity, treatment, pharmacotherapy.

INTRODUCCIÓN

La discapacidad intelectual (DI) es definida por la Asociación Americana de Discapacidades del Desarrollo Intelectual (AAID) como un conjunto de limitaciones significativas tanto en las funciones intelectuales (razonamiento, aprendizaje y resolución de problemas) como en los comportamientos adaptativos (dominios conceptual, social y práctico) que aparece antes de los 18 años de edad; se requiere la evaluación tanto la adaptación social como el coeficiente intelectual (CI) para determinar el grado de DI (1).

La prevalencia de DI es del 1 al 3 % aproximadamente (2). Las características del cariotipo que se asocian con síndromes neurogenéticos que resultan en DI incluyen defectos en un solo gen, síndromes de microdeleción y aneuploidías cromosómicas (3,4). Las tres causas identificadas con mayor frecuencia son el síndrome de Down, del cromosoma X frágil y alcohólico fetal. Hasta en el 25% de los casos no se identifica la causa. Las personas con discapacidad intelectual presentan una amplia gama de manifestaciones psicopatológicas, además de trastornos de la conducta exclusivos. La tasa de psicopatología es aproximadamente cuatro veces mayor que en la población general y es hasta 10 veces mayor en los pacientes en ámbitos institucionales (2).

El diagnóstico de DI se basa en la evaluación del cociente intelectual (CI) (<70), las habilidades emocionales y conductuales de un individuo y su capacidad para gestionar las actividades de la vida diaria (5).

COMORBILIDADES, TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO

La comorbilidad de trastornos psiquiátricos en discapacidad intelectual es más común que en la población general y repercute de manera negativa en el desarrollo de relaciones interpersonales y autonomía, impactando negativamente en la calidad de vida. (3,6–9). La prevalencia de esta comorbilidad se estima entre 14.4% al 44% (10–13), siendo 3 a 4 veces mayor que en la población general (3). Se ha encontrado asociación negativa entre el grado de discapacidad y la prevalencia de psicopatología afectiva, psicótica y trastornos de personalidad, encontrándose mayor presencia en los cuadros de discapacidad leve vs. moderada pudiendo atribuirse a un mayor grado de conciencia acerca de la propia limitación cognitiva y sus consecuencias; así mismo a mayor discapacidad, es mayor la dificultad para diferenciar los síntomas ya que suelen ser eclipsados por las características propias de la discapacidad severa (7,10,11,14).

Una revisión de la literatura realizada por Whitaker y col. en 2006 reportó prevalencia de las siguientes comorbilidades en DI: depresión 0.6-6%, psicosis/esquizofrenia 0.4-10%, manía 0.7%, depresión bipolar 0-2.2%, trastornos de conducta 0.7-59.7%, trastorno de espectro autista 1.5-6%, trastornos de ansiedad 0.3-9%, trastornos de personalidad 0.2-3.9% y demencia en 3.6-21.6% (9). Es difícil diferenciar entre los síntomas psicóticos y los rasgos penetrantes de un trastorno del desarrollo, tales como el predominio de un mundo de fantasía(13,15). Se ha encontrado mayor prevalencia de esquizofrenia en DI, siendo al menos 3 veces mayor que lo estimado para la población general a lo largo de la vida (9,11,16). En cuanto al trastorno bipolar en esta población, es posible distinguirlo de otros trastornos debido a que presentan mayor deterioro funcional y mayor cantidad de síntomas asociados y no asociados al estado de ánimo (3). La conducta sexual inapropiada (ofensas sexuales, exhibicionismo) y los trastornos del sueño son también prevalentes en DI (3).

El tipo de instrumento de diagnóstico empleado impacta en gran medida en la prevalencia reportada, siendo mayor la población con comorbilidad cuando se consideran los criterios diagnósticos para trastorno del espectro autista (TEA) y trastornos de la conducta (13,14,17,18). Para poder diagnosticar un TEA comórbido con DI, se requiere que la comunicación social esté por debajo de lo previsto para el nivel general de desarrollo (19).En una cohorte australiana evaluada de 1950 a 1979 se encontró asociación de DI comórbido con trastorno psiquiátrico y epilepsia en un 22% de la población, con TEA en un 3.6% y con un trastorno generalizado del desarrollo en un 3.2% (11). En general, la epilepsia se asocia en aproximadamente 40% de los casos de DI, especialmente en aquellos con discapacidad severa; esta comorbilidad se asocia a una tasa de muerte 3 veces mayor que la población sin epilepsia (3,20). Existen reportes así mismo de crisis psicogénicas, síndrome de descontrol episódico y convulsiones autoinducidas en DI(3).Respecto a trastornos de conducta, el comportamiento desafiante se asocia a mayor probabilidad de comorbilidad con otro trastorno psiquiátrico, incluyendo cuadros psicóticos, ansiosos, afectivos, autismo y demencia (4,7,21,22).El comportamiento desafiante es más común en grados moderados a severos de DI, pero en aquellos casos con DI leve se presenta mayor prevalencia de trastornos psicóticos asociados a dichas conductas desafiantes (7,16). Un 10-15 % de los individuos con DI tienen síntomas de Trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) severos (3). Adicionalmente a la comorbilidad psiquiátrica, la población con DI comúnmente tiene condiciones comórbidas metabólicas, parálisis cerebral, trastornos de motilidad intestinal y enfermedad tiroidea. El estreñimiento puede afectar hasta al 40 % de los pacientes con DI y puede ser una causa insospechada de cambio de comportamiento. La parálisis cerebral (discapacidad motora no progresiva) se ha observado hasta en un tercio de la población con DI(5).

La solicitud de atención médica es más temprana en la población de DI comórbida con otro trastorno psiquiátrico, a diferencia de la población que únicamente tiene un trastorno psiquiátrico; así mismo es más probable que tengan tratamiento intrahospitalario a una edad más temprana, con una duración mayor del internamiento y mayor gravedad del cuadro (11,22). Las causas genéticas o síndromes se atribuyen en mayor medida a los casos de DI sin comorbilidad psiquiátrica, siendo un ejemplo de ello el Sd. De Down; aquellos casos con DI y comorbilidad psiquiátrica se asocian más a un trastorno generalizado del desarrollo(4,11).

Los individuos con DI y comorbilidad psiquiátrica (principalmente TEA) tienen más probabilidad de tener conductas autolesivas serias o intentos suicidas(3,11,22). A la par de la conducta autolesiva, la conducta agresiva es más prevalente ante mayor severidad de DI y es más común en el género masculino vs. femenino (3,14,15), sin embargo hay estudios que reportan mayor prevalencia en género femenino (21).La conducta autolesiva se ha asociado a trastornos afectivos, y particularmente a depresión (3,23). Suele ser necesario un tratamiento residencial temprano ante la comorbilidad de DI y trastornos de conducta (16,24,25).

El tratamiento en DI debe considerar la interacción de los factores neurobiológicos y psicosociales (3,21). Existe evidencia limitada y controversial en la literatura respecto al efecto de empleo de fármacos psicoactivos en esta población y suele ser común el empleo de polifarmacia (26). Es complicado obtener una eficacia ante el tratamiento farmacológico equiparable a la obtenida con la población general, debido a la dificultad en identificar los problemas mentales en población con DI y trastornos del desarrollo, así como a los problemas de comunicación al momento de reportar los síntomas secundarios(3,26). Las personas con DI pueden tener mayor riesgo de efectos secundarios a medicación y menor eficacia ante el tratamiento, probablemente en relación con la disfunción del sistema nervioso central (3,16).

El tratamiento de la esquizofrenia es igual al empleado en la población sin DI, teniendo una respuesta a tratamiento similar. El empleo de anticolinérgicos se sugiere sea solo para síntomas extrapiramidales secundarios a neurolépticos, ya que en dosis altas pueden producir confusión y deterioro en la conducta (3). Para el tratamiento de cuadros depresivos se emplean antidepresivos y estabilizadores del ánimo, siendo la primera línea un ISRS. Estabilizadores del ánimo como litio y valproato se emplean para trastorno bipolar y el control de conducta agresiva, sin embargo para trastornos del comportamiento se sugiere como medida inicial el empleo de técnicas conductuales(3,5,22,24,27,28).

Los antipsicóticos se emplean para psicosis, Sd. Tourette y agresión descontrolada; teniendo cuidado ante el desarrollo de discinesia tardía o acatisia como efectos secundarios. Se considera que el riesgo de discinesia tardía puede incrementarse de acuerdo a la severidad de la DI y la presencia de comorbilidades neurológicas. Los antipsicóticos atípicos, como la risperidona y olanzapina son más prometedores y mejoran el comportamiento disruptivo en TEA, también se usan para tratar la hostilidad, agresión, irritabilidad, agitación, conducta autolesiva e hiperactividad(3,27). La acatisia puede considerarse si existe cambio en la conducta, particularmente inquietud motora, aunque puede confundirse con hiperactividad o incremento en irritabilidad; puede ser tratada con propranolol, clonidina o clonazepam. (3).

Para el tratamiento de TDAH se emplean los estimulantes de sistema nervioso central; ante el tratamiento, 50-75% presentan disminución en hiperactividad, impulsividad e inatención y mejoría en el comportamiento en la tarea. Se suelen requerir dosis mayores de metilfenidato (0.6 mg/kg), y se ha observado que es menos eficaz ante un menor CI. Los síntomas secundarios de metilfenidato ocurren con mayor frecuencia que en la población general, incluyendo irritabilidad, letargo, preocupación interna, aislamiento, aumento en estereotipias y atención demasiado inclusiva.(3)

Respecto a la conducta autolesiva, se han empleado intervenciones con antidepresivos (principalmente ISRS), litio, buspirona, trazodona; así como risperidona y olanzapina(3,28); y la cafeína, teofilina y clonidina exacerban esta conducta autolesiva. Las benzodiazepinas no tienen efecto consistente en agresión y autolesión; así mismo se ha reportado excitación paradójica (3). Existen reportes de casos que sugieren empleo de bloqueadores betaadrenérgicos (propranolol y nandolol) para reducir la intensidad de episodios explosivos y agresión. Los estabilizadores como el litio, ácido valpróico, carbamazepina y gabapentina han sido efectivos en conducta autolesiva e inestabilidad afectiva (3).

Para la conducta sexual inapropiada el antiandrógeno más empleado es el acetato de ciproterona y se puede emplear también el acetato de medroxiprogesterona. Para los trastornos de sueño se recomiendahigiene del sueño y manejo de ansiedad; se emplean antihistamínicos, antidepresivos sedantes (trazodona), melatonina, así comose sugiere evitar benzodiacepinas y mantener precaución en general con los hipnótico/sedantes ya que pueden ser más sensibles a ellos y presentar desinhibición posterior o excitación paradójica(3).La epilepsia en esta población se trata igual que en la población general en base al tipo de crisis y frecuentemente se requiere empleo de más de 1 fármaco anticonvulsivo. La carbamazepina se recomienda para crisis parciales y el valproato para crisis generalizadas. Lamotrigina, clobazam, vigabatrina y topiramato también son empleados para este fin(3,5).

La expectativa de vida se ha observado que es mayor en la población con DI comórbido con otro trastorno psiquiátrico vs sólo tener el diagnóstico de DI; sin embargo esta expectativa sigue siendo aproximadamente 30 años menor que aquella esperada para la población sin DI (11,29–32). A mayor grado de DI se ha observado esperanza de vida más corta(30,33). El entorno tiene implicación también en esto, observándose vida útil más larga en aquellas poblaciones que viven en residencia/institución vs aquellas que viven en el hogar familiar (29). Dentro de las causas a las que se atribuye la mortalidad temprana en esta población, se encuentra la inadecuada planificación avanzada de la atención, el vivir en un entorno inadecuado, el cambio en la atención a medida que cambian las necesidades y el hecho de que el cuidador no se sienta escuchado (32).

CONCLUSIONES

Existe una alta comorbilidad de patología psiquiátrica en pacientes con discapacidad intelectual por lo general los síntomas suelen pasar desapercibidos por atribuirse a la misma condición clínica lo que repercute en su correcto tratamiento con un mayor ingreso hospitalario y conductas de riesgo que la población sin discapacidad intelectual, se debe estar alerta ante cualquier síntoma de nueva aparición o de ruptura biográfica en la historia del paciente para una correcta valoración de una comorbilidad y su manejo integral desde un enfoque psicosocial y neurobiológico.

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