Discordancia radio-patológica en pacientes con cáncer de endometrio. A propósito de un caso
Autora principal: Francis Katherine Lizardo Cordova
Vol. XV; nº 10; 416
Radio-pathological discordance in patients with endometrial cancer. About a case
Fecha de recepción: 20/04/2020
Fecha de aceptación: 19/05/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 10; 416
Autores:
Francis Katherine Lizardo Cordova.
Sara Garduño Sánchez
Irene Valencia Téllez
Hospital Universitario de Ceuta. Ceuta, España.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz, España.
RESUMEN:
Presentamos un caso clínico de una paciente de 51 años con diagnóstico de adenocarcinoma endometrioide G2, con pruebas de imagen sospechosas de afectación de estroma cervical y parametrios, que finalmente resultó ser un estadio IA, tras diagnóstico definitivo de anatomía patológica. Presentamos las imágenes de resonancia magnética nuclear (RMN) de este caso, en las que parece observarse claramente infiltración miometrial mayor al 50% e infiltración del estroma cervical.
En este artículo exponemos un caso clínico con discordancia radio-patológica en una paciente con cáncer de endometrio. Así mismo, revisaremos la literatura para determinar la fiabilidad de la RMN en el estudio prequirúrgico del cáncer de endometrio y valoraremos la importancia de realizar un estudio intraoperatorio.
Tras la revisión de la literatura, concluimos que la RMN es una prueba de alta precisión diagnóstica para la infiltración miometrial en el adenocarcinoma endometrioide. No obstante, el estudio intraoperatorio con sección congelada, demostró mayor precisión diagnóstica que la RMN, sin embargo en la mayoría de los estudios, este resultado no fue estadísticamente significativo. Los resultados de ambos métodos pueden ser dispares, por lo cual se recomienda asociar secciones congeladas intraoperatorias a la RMN.
Palabras clave: cáncer de endometrio, discordancia, radiología, anatomía patológica.
ABSTRACT:
We present a clinical case of a 51-year-old patient diagnosed with G2 endometrioid adenocarcinoma, with imaging tests suspected of involvement of the cervical stroma and parameters, which finally turned out to be a stage IA, after a definitive diagnosis of pathological anatomy. We present the nuclear magnetic resonance imaging (NMRI) of this case, in which myometrial infiltration greater than 50% and infiltration of the cervical stroma seem to be clearly observed.
In this article we present a clinical case with radiopathological discordance in a patient with endometrial cancer. Likewise, we will review the literature to determine the reliability of NMRI in the preoperative study of endometrial cancer and we will assess the importance of performing an intraoperative study.
After reviewing the literature, we conclude that NMRI is a high diagnostic accuracy test for myometrial infiltration in endometrioid adenocarcinoma. However, the intraoperative study with a frozen section, showed greater diagnostic precision than NMRI, however in most of the studies, this result was not statistically significant. The results of both methods can be disparate, so it is recommended to associate frozen sections intraoperative with NMRI.
Keywords: endometrial cancer, discordance, radiology, pathological anatomy.
DESCRIPCION DEL CASO CLÍNICO:
Mujer de 55 años que acude a urgencias de ginecología por metrorragia postmenopáusica, en cantidad superior a menstruación.
La paciente niega antecedentes familiares o médico-quirúrgicos de interés. Como antecedentes gineco-obstétricos: dos partos vaginales y menopausia a los 51 años.
En la exploración de urgencias: genitales de aspecto y configuración normales. En la especuloscopia, se observa cérvix con una lesión excrecente, desde su interior hasta el orificio cervical externo, siendo la mucosa ectocervical de aspecto normal. Se observan restos hemáticos en cantidad inferior a menstruación en vagina. En la ecografía se objetiva endometrio irregular de 19 mm, sin poder descartar infiltración miometrial. A nivel endocervical, se aprecia lesión de 19 mm de aspecto tumoral.
Se procede a la realización de dos biopsias, siendo la primera mediante aspirado endometrial y la segunda a nivel de lesión descrita en cérvix.
En ambas biopsias, el resultado emitido por la unidad de anatomía patológica fue de adenocarcinoma de endometrio tipo endometrioide G2.
Durante la exploración en consulta prequirúrgica, se observa lesión excrecente cervical de mayor tamaño, comparado con la exploración previa. Ante la alta sospecha de un cáncer de cuello uterino se vuelve a realizar biopsia de dicha zona. El resultado de anatomía patológica de la nueva biopsia, confirma que se trata de un adenocarcinoma endometrioide G2.
Se solicita estudio de extensión prequirúrgico, que incluye RMN. En nuestro centro no disponemos de estudio intraoperatorio de sección congelada. En la RMN se observa infiltración mayor al 50% del espesor miometrial e infiltración del estroma cervical, con alta sospecha de infiltración parametrial y de infiltración de serosa a dicho nivel. Por lo que se cataloga como un estadio prequirúrgico II o IIIA.
Adjuntamos imágenes de resonancia magnética nuclear donde parece observarse claramente los hallazgos descritos (imagen 1, 2, 3 y 4).
Finalmente, el caso se presenta en el comité de tumores ginecológicos y se decide intervenir quirúrgicamente mediante histerectomía con doble anexectomía más linfadenectomía pélvica y paraaórtica. La intervención se realizó mediante laparotomía media y cursó sin incidencias.
El resultado definitivo de anatomía patológica nos confirmó que se trataba de un adenocarcinoma de endometrio tipo endometrioide G2. En la descripción macroscópica realizada por el patólogo se observa una tumoración de aspecto polipoide, que ocupa toda la cavidad uterina, con una extensión máxima de 7,5 centímetros. A nivel de cuerpo uterino, el tumor infiltra miometrio en profundidad inferior al 50% y alcanza cuello uterino de forma superficial sin infiltrar el estroma cervical. En la linfadenectomía pélvica y paraaórtica todos los ganglios resultaron negativos. Estos resultados concluyen que se trata de un adenocarcinoma endometrioide G2 estadio IA.
Ante el resultado definitivo de la anatomía patológica se decide seguimiento sin necesidad de tratamiento adyuvante.
En controles posteriores, la paciente refiere que tras la cirugía, presenta parestesias en el tercio medio y proximal del miembro inferior izquierdo, por lo que finalmente fue diagnosticada de neuropatía del nervio obturador y seguida en la unidad de rehabilitación.
REVISIÓN DE LA LITERATURA:
La resonancia magnética nuclear desempeña un papel esencial en pacientes con neoplasia maligna uterina, con el propósito de detección de tumores, estadificación primaria y planificación del tratamiento. La RMN ha avanzado en su alcance más allá de la visualización de muchos aspectos de las estructuras anatómicas, incluidas las imágenes ponderadas por difusión, la resonancia magnética de contraste dinámico y la espectroscopía de resonancia magnética (1).
La Sociedad Europea de Radiología Urogenital ha sugerido en el año 2009, un protocolo de RMN, dedicado a la estadificación local precisa del carcinoma endometrial, basado en adquisiciones de T2-w en tres planos ortogonales orientados a la cavidad uterina (sagital, oblicuo axial y coronal oblicuo), con secuencias adicionales orientadas al eje largo del canal endocervical (2).
En el año 2017, el grupo de Alcázar realizó una revisión sistemática y un metaanálisis para comparar la precisión diagnóstica de la ecografía transvaginal y la resonancia magnética para la evaluación preoperatoria de la infiltración miometrial en pacientes con cáncer de endometrio, concluyendo que la resonancia magnética mostró una mejor sensibilidad que la ecografía vaginal, para detectar la infiltración miometrial en mujeres con cáncer de endometrio. Sin embargo, la diferencia observada no fue estadísticamente significativa (3).
En cuanto a la comparación de Resonancia Magnética Nuclear y estudio intraoperatorio encontramos varios estudios publicados en el último año.
Al primero que hacemos referencia, se trata de un estudio transversal que incluyó a mujeres con un diagnóstico de cáncer de endometrio, que se sometieron a resonancia magnética basal e intervención quirúrgica, entre los años 2010 y 2017. La resonancia magnética tuvo mayor especificidad, pero la sensibilidad y el VPP, así como la precisión diagnóstica, fueron mayores en el estudio intraoperatorio mediante sección congelada. El grado de concordancia entre los dos métodos fue moderado. Finalmente concluyeron que la resonancia magnética desempeña un papel esencial en pacientes con neoplasia maligna uterina, con el propósito de detección de tumores, estadificación primaria y planificación del tratamiento. La resonancia magnética ha avanzado en su alcance más allá de la visualización de muchos aspectos de las estructuras anatómicas, incluidas las imágenes ponderadas por difusión, la resonancia magnética de contraste dinámico y la espectroscopía de resonancia magnética (4).
Encontramos un estudio longitudinal retrospectivo, que recoge casos de una institución a lo largo de 6 años y que establece que el estudio intraoperatorio con la sección congelada presenta la mayor especificidad y la tasa de sobreestimación más baja, mientras que la RMN parece ser el examen con la mayor sensibilidad en la evaluación de la invasión miometrial. El acuerdo entre los diferentes métodos es razonable, lo que sugiere que la mejor alternativa dependerá en gran medida de la disponibilidad y experiencia de cada institución (5).
Hay otro estudio retrospectivo, realizado por un grupo turco, donde inscribieron un total de 222 pacientes. Determinó que la precisión de la sección congelada intraoperatoria, así como la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN fueron mayores que la resonancia magnética nuclear preoperatoria, pero no se observaron diferencias estadísticamente significativas. Por lo que concluyeron que ambas pruebas, tanto la resonancia magnética así como la sección congelada intraoperatoria durante las primeras etapas del carcinoma endometrial, son altamente precisas para la valoración de la invasión miometrial (6).
Un grupo Japonés en el año 2013, realizó un estudio retrospectivo donde incluyó un total de 201 mujeres; todas ellas se realizaron resonancia magnética y además 111 de las mismas se les realizó estudio intraoperatorio. Concluyeron que, en la evaluación de la infiltración miometrial, la precisión de las secciones congeladas fue significativamente mayor que la de la resonancia magnética nuclear. Pero debido a que las características pueden resultar diferentes entre los dos métodos, se recomiendan secciones congeladas intraoperatorias adicionales para una evaluación más precisa de infiltración miometrial, tanto cuando la resonancia es negativa para valorar la presencia de invasión miometrial, o cuando la resonancia es positiva para la presencia de invasión profunda (7).
CONCLUSIONES:
El cáncer de endometrio es el cáncer ginecológico más frecuentemente diagnosticado en nuestro medio. Su pronóstico varía mucho, dependiendo del tipo histológico, su grado, su comportamiento inmunohistoquímico, el estadio al diagnóstico de la enfermedad, así como el tratamiento primario que podamos realizar. Por lo que la patogénesis y el comportamiento clínico del cáncer de endometrio, son heterogéneos.
En nuestro caso, hablamos de un carcinoma endometrioide, un tipo de tumor que, diagnosticado en estadios muy precoces, tiene una supervivencia muy elevada. Pero si determinamos que existe algún factor de mal pronóstico, debemos realizar una cirugía más agresiva para aumentar la supervivencia. De ahí la importancia de establecer un diagnóstico prequirúrgico mediante resonancia magnética nuclear o un estudio intraoperatorio de la pieza quirúrgica, ya que puede determinar la realización de una cirugía más o menos agresiva, con la morbilidad asociada que puede suponer el hecho de realizar una cirugía más radical.
En nuestro caso tuvimos una discordancia clínica-radio-patológica al establecer el diagnóstico prequirúrgico mediante resonancia magnética nuclear. Al tratarse de una tumoración macroscópicamente de aspecto polipoideo, con bordes muy bien delimitados, seguramente en un estudio intraoperatorio se hubiese descartado rápidamente la infiltración miometrial y la invasión cervical; por lo que se podría haber evitado la realización de una cirugía más agresiva, evitando así la morbilidad neurológica asociada.
La revisión de la literatura, basada en artículos de pubmed, nos hace establecer una serie de conclusiones asociadas a nuestro caso.
Por un lado, concluimos que la resonancia magnética nuclear es la prueba de imagen con mayor sensibilidad para determinar la infiltración miometrial tumoral en el cáncer de endometrio. Por otro lado, en varios artículos basados en estudios transversales como retrospectivos, se determina que el estudio intraoperatorio con sección congelada tiene en general, mayor sensibilidad y mayor VPP que la resonancia magnética nuclear. No obstante, los resultados obtenidos no fueron estadísticamente significativos. Dichos resultados describen que ambos métodos tienen una sensibilidad, especificidad, VPP y VPN elevados, por lo que podemos concluir que ambos métodos son muy precisos para establecer la invasión miometrial.
Para finalizar, enfatizamos en la importancia de un correcto estudio prequirúrgico para plantear la cirugía en el adenocarcinoma endometrioide. Enfocándonos en nuestro caso, y aunque sabemos que la resonancia magnética nuclear tiene una alta precisión diagnóstica para valorar la infiltración miometrial, debemos tener en cuenta que existen errores en el estudio preoperatorio, incluso teniendo imágenes tan claras como las planteadas en este caso. Por lo que, si disponemos de la posibilidad de realizar estudio intraoperatorio, deberíamos plantear la opción de realizarlo siempre.
BIBLIOGRAFÍA:
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- Alcázar JL, Gastón B, Navarro B, Salas R, Aranda J, Guerriero S. Transvaginal ultrasound versus magnetic resonance imaging for preoperative assessment of myometrial infiltration in patients with endometrial cancer: A systematic review and meta-analysis. Vol. 28, Journal of Gynecologic Oncology. Korean Society of Gynecologic Oncology and Colposcopy; 2017.
- Sánchez MF, Causa Andrieu PI, Latapie C, Saez Perrotta MC, Napoli N, Perrotta M, et al. Diagnostic yield of magnetic resonance imaging and intraoperative frozen section in the determination of deep myometrial invasion in endometrial cancer. Radiologia. 2019 Jul 1;61(4):315–23.
- Rei M, Rodrigues I, Condeço P, Igreja F, Veríssimo C, Mendinhos G. Endometrial cancer: Preoperative versus intraoperative staging. Journal of Gynecology Obstetrics and Human Reproduction. 2019.
- Karataşli V, Çakir I, Şahin H, Ayaz D, Sanci M. Can preoperative magnetic resonance imaging replace intraoperative frozen sectioning in the evaluation of myometrial invasion for early-stage endometrial carcinoma? Ginekologia Polska. 2019 Mar 1;90(3):128–33.
- Kisu I, Banno K, Lin LY, Ueno A, Abe T, Kouyama K, et al. Preoperative and intraoperative assessment of myometrial invasion in endometrial cancer: Comparison of magnetic resonance imaging and frozen sections. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2013 May;92(5):525–35.