Disfagia por candidiasis esofágica diseminada. A propósito de una caso
Autora principal: Carmen Elías de Molins Peña
Vol. XVII; nº 14; 600
Dysphagia due to disseminated esophageal candidiasis. About a case
Fecha de recepción: 08/05/2022
Fecha de aceptación: 11/07/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 14 –Segunda quincena de Julio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 14; 600
Autores:
Carmen Elías de Molins Peña. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España
Rosa María Ramos Ibáñez. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España
RESUMEN:
La disfagia es la “dificultad en la deglución”, dificultad para el paso del bolo alimenticio desde la boca hasta el esófago inferior, denominándose en ese tramo disfagia esofágica.
Es considerada un síndrome geriátrico, pudiendo ser la forma de presentación como síntoma de múltiples causas y así mismo producir otras patologías más graves, por lo que su diagnóstico etiológico y una rápida intervención son muy importantes.
Presentamos el caso de una paciente anciana que acude por disfagia a sólidos y dolor precordial postpandrial, que tras pruebas complementarias se diagnóstica de disfagia esofágica mecánica secundaria a esofagitis candidiásica, con buena evolución con tratamiento médico.
PALABRAS CLAVE: disfagia, esofagitis, candidiasis esofágica.
ABSTRACT:
Dysphagia is the “difficulty of swallowing ” difficulty in passing the cud from the mouth to the lower esophagus, being called in this section esophageal dysphagia. It is considered a geriatric syndrome, and may be the form of presentation as a symptom of multiple causes and also produce other more serious pathologies, hence its etiological diagnosis and quick intervention are very important.
We present the case of an elderly patient who presented dysphagia to solids and postprandial precordial pain, who after complementary tests was diagnosed with mechanical esophageal dysphagia secondary to candidal esophagitis, with good evolution with medical treatment.
KEYWORDS: dysphagia, esophagitis, esophageal candidiasis.
INTRODUCCIÓN:
La disfagia es un problema con el que los geriatras nos encontramos frecuentemente. Es considerado como un síndrome geriátrico, por su alta prevalencia en el anciano. (1)
Con el término síndrome geriátrico se designa un conjunto de cuadros clínicos plurietiológicos, caracterizados por su elevada prevalencia en la población de edad avanzada, que reflejan la pérdida de capacidad de la reserva funcional y fisiológica del individuo (fragilidad), con alto impacto en la autonomía y la calidad de vida de la persona anciana potencialmente prevenibles pero que con frecuencia son infradiagnósticados, y cuyo abordaje es multidimensional y multiprofesional (2). Es conocido, que estos síndromes pueden generar mayor morbilidad y consecuencias en ocasiones más graves que la propia enfermedad que los produce (1).
El término “disfagia” significa etimológicamente “dificultad en la deglución”, es la dificultad para el paso del bolo alimentario desde la boca hasta el esófago inferior (3). Por la afectación de una o más fases de la deglución se produce una sensación subjetiva de dificultad para tragar o deglutir los elementos líquidos y/o sólidos (4).
Los pacientes expresan esa “dificultad” de innumerables formas, como molestia, carraspeo, atragantamiento, dolor o malestar.
Si nos centramos en su alteración anatómica se puede dividir en dos tipos: disfunciones orofaríngeas o disfagia alta y disfunciones esofágicas o disfagia baja, con una frecuencia respectiva del 80% y del 20%, aproximadamente.
Cuando la disfagia es esofágica afecta precozmente a los sólidos, con sensación de detención de los mismos en la deglución.
Desde un punto de vista fisiopatológico. las causas pueden ser estructurales o funcionales. Estructurales por estrechamiento de la luz en su recorrido (disfagia mecánica, que a su vez puede ser por una causa extrínseca o intrínseca) o por alteración de su motilidad (disfagia motora) (4).
Dentro de las enfermedades que producen disfagia esofágica con alteración mecánica por obstrucción intrínseca son las producidas por esofagitis infecciosas (3y 4).
Presentamos el caso de una paciente con disfagia esofágica mecánica secundaria a esofagitis candidiásica (EC) en una paciente anciana con buena respuesta al tratamiento pautado.
CASO CLÍNICO:
Mujer de 96 años, sin alergias medicamentosas conocidas; antecedentes personales de hipertensión arterial, posible Síndrome Vertiginoso con inestabilidad. Neoplasia de mama derecha en tratamiento hormonal. Intervenida de cataratas y desprendimiento de retina. En tratamiento crónico con Letrozol 2’5mg, Valsartan 160mg, Amlodipino 5mg, Cinarizina 75mg, Lorazepam 1mg y paractemaol 1g.
Valoración Geriátrica integral:
- Social: viuda, tiene dos hijos. vive con una hija en domicilio. Servicio de ayuda a domicilio dos horas a la semana para limpieza del hogar. Tiene teleasistencia.
- Funcional: parcialmente dependiente para actividades básicas de la vida diaria. Deambula de forma independiente con bastón, precisa ayuda para vestido y aseo. Presenta Incontinencia de esfínteres de forma ocasional. Índice de Barthel previo: 50/100, al ingreso: 15/100, al alta: 50/100 (Anexo 1).
- Cognitivo: no presenta deterioro cognitivo. Orientada en tiempo y espacio. Test de Pfeiffer al ingreso: 2 errores. Escala Cruz Roja: 1/5. Insomnio de conciliación. No alteraciones en la esfera anímica (Anexo 2 y 3).
- Nutricional: apetito conservado, no pérdida de peso cuantificada, dieta blanda. No disfagia previa hasta motivo que originó el ingreso. Estreñimiento crónico.
- Otros problemas/ síndromes geriátricos: Inmovilidad. Incontinencia. Estreñimiento. Riesgo de delirium. Caídas de repetición por inestabilidad de la marcha. Insomnio. Déficit auditivo. Dolor. Enfermedad crónica. Polimedicación. Sobrecarga del cuidador.
Acude al servicio de urgencias por dolor precordial intermitente no irradiado de 15 días de evolución junto con disfagia para sólidos en últimas 24 horas.
Hace una semana fue valorada por médico de atención primaria de guardia por el mismo motivo, refiriendo además relación del dolor con la ingesta. Presentando náuseas post pandriales sin vómitos. Hábito intestinal estreñido, ha precisado puntualmente enema de rescate, última deposición ayer de características no melénicas, sin restos patológicos. Desde hace 5 días presenta deterioro del estado general, hiporexia, astenia, junto con empeoramiento de dolor retroesternal, motivo por el cual deciden acudir a Urgencias.
Afebril en todo momento, niega síndrome miccional ni clínica infecciosa respiratoria días previos.
En servicio de urgencias se objetiva anemia severa, transfundiendo dos concentrados de hematíes sin incidencias. Se decide ingreso en unidad de agudos de geriatría para control evolutivo y tratamiento oportuno.
Se realiza diagnóstico diferencial de dolor precordial, descartándose patología isquémica mediante electrocardiograma y control de enzimas cardiacas con cinética negativa. Se realiza radiografía de tórax que descarta procesos infecciosos respiratorios y analítica de sangre donde no se ven alterados reactantes de fase aguda, objetivándose anemia ferropénica.
Ante clínica de disfagia a sólidos y anemia se realiza interconsulta al servicio de Digestivo, quien realiza gastroscopia que evidenció candidiasis esofágica diseminada (imagen 1,2 y 3).
Dicho hallazgo, justificaba la clínica de odinofagia y dolor retroesternal referido previo al ingreso, así como la disfagia a sólidos.
En relación a ello se inicia tratamiento intravenoso y posteriormente secuenciándose a vía oral con fluconazol durante tres semanas con desaparición de la clínica referida.
En la actualidad la paciente permanece clínica y hemodinámicamente estable, presenta buen apetito y tolerancia oral.
DISCUSIÓN:
En este caso, el síntoma de alarma fue la odinofagia intensa y la disfagia a sólidos brusca, antes que la disfagia a líquidos que pueden presentar nuestros pacientes mayores.
El primer objetivo es realizar una buena anamnesis, y solicitar las pruebas diagnósticas complementarias que nos permita identificar su causa para poder indicar un tratamiento adecuado.
La anamnesis y la exploración física son básicas para realizar el diagnóstico sindrómico y aportan información primordial para discernir si el origen reside en una causa orgánica o funcional.
La candidiasis esofágica o la esofagitis candidiásica (EC) son infecciones invasivas secundarias en su mayoría a Candida Albicans. Otras especies de Candidas como C. tropicales, C. glabrata y C. parapsilosis, son menos frecuentes (5).
Su prevalencia diagnosticada mediante endoscopia digestiva alta oscila entre 0,77- 2,4%.
La EC afecta con mayor frecuencia a sujetos inmunodeprimidos (principalmente infección por el virus de la inmunodeficiencia humana adquirida o neoplasias malignas), aunque también puede aparecer en sujetos sanos (5)
Las manifestaciones clínicas características son la disfagia y la odinofagia. La intensidad de los síntomas es variable y puede oscilar desde una leve disfagia orofaríngea, hasta una grave dificultad para la deglución con signos de deshidratación y malnutrición. Los pacientes con graves neutropenias que pueden mostrar síntomas y signos de sepsis, así́ como dolor abdominal debido a la formación de abscesos fúngicos en el hígado, bazo o riñón.
La endoscopia es la prueba más útil para evaluar la mucosa esofágica, permitiendo un diagnóstico preciso de las lesiones benignas y malignas. Permite tomar muestras para citología, cultivo y estudio anatomopatológico, necesarias para el diagnóstico de esofagitis infecciosa, eosinofílica y neoplasias.
La endoscopia muestra seudomembranas o placas blanquecinas adheridas a la mucosa esofágica (figura 1 y 2). Cuando estas se desprenden, es característica la visión de una escara eritematosa y friable. En las formas graves las placas tienen tendencia con fluir, apareciendo úlceras y seudomembranas. El diagnóstico puede confirmarse mediante citología por cepillado (más sensible) o biopsias (permite excluir otras infecciones como VHS y CMV, especialmente en el enfermo con sida o neutropenia severa). El estudio histológico muestra la presencia de inflamación y de hifas junto con masas de hongos en desarrollo (que no suelen observarse cuando existe sólo colonización). El cutivo puede ser útil cuando se sospecha la presencia de Candidas resistente a los azoles, Mycobacterium tuberculosis, esofagitis bacterianas o infecciones por virus, en cuyo caso aquél goza de mayor sensibilidad que el propio examen histológico (6)
El Tratamiento indicado de primera línea es con fluconazol entre 15 a 30 días.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
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- Peñasco Iglesias, A.I. Moreno Gómez. Disfagia mecánica por candidiasis esofágica. SEMERGEN – Medicina de Familia. 2006; 32(7): 361-364.
- Philpott H, Garg M, Tomic D, Balasubramanian S, Sweis R. Dysphagia: Thinking outside the box. World J Gastroenterol. 2017;23(38):6942-6951. doi:10.3748/wjg.v23.i38.6942
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- Chocarro Martínez A, Galindo Tobal F, Ruiz-Irastorza G, González López A, Alvarez Navia F, Ochoa Sangrador C, Martín Arribas MI. Risk factors for esophageal candidiasis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2000 Feb;19(2):96-100.