Disnea en tiempos de COVID-19. Hallazgo inesperado en paciente con sospecha de infección por SARS-COV2: a propósito de un caso
Autora principal: Elvira Tarí Ferrer
Vol. XVIII; nº 5; 255
Dyspnea in times of COVID-19. Unexpected finding in a patient with suspected SARS-COV2 infection: about a case
Fecha de recepción: 22/01/2023
Fecha de aceptación: 01/03/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 5 Primera quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 5; 255
AUTORES
Elvira Tarí Ferrer1, Raquel Tascón Rodríguez1, Elena Murlanch Dosset1, Javier Martínez Nivela2, María Zurera Berjaga1, Ana Lahoz Montañes1, Lucía Tarí Ferrer1.
1Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España
2Centro de Especialidades Médicas Ramón y Cajal, Zaragoza, España
RESUMEN:
Durante la pandemia de COVID 19, todo paciente que acudía a urgencias con clínica respiratoria suponía una alta sospecha de presentar una infección respiratoria secundaria a SARS-COV2. Esto condicionó en gran parte la actuación de los sanitarios cuando se presentaban ante un cuadro de infección respiratoria. Se presenta un caso de un paciente que durante la pandemia presentó un cuadro de posible infección respiratoria pero que finalmente presentó un hallazgo totalmente inesperado y que nada tuvo que ver con la infección por SARS-COV2. No se debe olvidar que existen multitud de patologías diferentes al SARS-COV2 que pueden presentar clínica similar y que no podemos dejar escapar.
PALABRAS CLAVE: COVID-19, SARS-COV2, cuerpo extraño, traqueostomía.
ABSTRACT: During the COVID 19 pandemic, every patient who went to the emergency room with clinical respiratory manifestations, was highly suspected of presenting a respiratory infection secondary to SARS-COV2. This largely conditioned the actions of the health workers when they presented themselves with a picture of respiratory infection. We present a case of a patient who during the pandemic presented a picture of possible respiratory infection but who finally presented a totally unexpected finding that had nothing to do with the SARS-COV2 infection. It should not be forgotten that there are multitude of pathologies other than SARS-COV2 that can present similar symptoms and that we cannot miss.
KEYWORDS: COVID-19, SARS-COV2, foreign body, tracheostomy.
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCION
Los coronavirus son una familia de virus que suele producir afecciones respiratorias. Su clínica se desarrolla desde un resfriado común hasta un síndrome respiratorio agudo grave. En 2019 se identificó una nueva variante de coronavirus como la causa del brote de una enfermedad que se originó en China. Este virus se definió como coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV2). En marzo de 2020 la Organización mundial de la salud declaró el brote como pandemia. Desde ese momento y ante el desconocimiento y el miedo a este nuevo virus que estaba produciendo multitud de muertes en todo el mundo, se decidió directa o indirectamente a que todo paciente que acudía a urgencias con clínica respiratoria suponía una alta sospecha de presentar una infección respiratoria secundaria a SARS-COV2.
Esto condicionó en gran parte la actuación de los sanitarios cuando se presentaban ante un cuadro de infección respiratoria, siempre intentando realizar su desempeño laboral en las condiciones más óptimas pero también seguras tanto para ellos como para los pacientes. Se presenta un caso de un paciente que durante la pandemia presentó un cuadro de posible infección respiratoria pero que finalmente presentó un hallazgo totalmente inesperado y que nada tuvo que ver con la infección por SARS-COV2. Ello demuestra que ante un cuadro respiratorio en pandemia mundial, no todo era infección por coronavirus, sino que persistían patologías diversas que siguen sucediendo diariamente y que nada tiene que ver con la COVID-19.
HISTORIA CLINICA
Se presenta a un varón de 54 años, sin alergias medicamentosas conocidas. Fumador de 3 paquetes/día y enolismo crónico. Soltero.
Entre los antecedentes médicos destacaba que presentaba un EPOC severo y una laringitis crónica. Había sido además diagnosticado en junio 2015 de carcinoma escamoso de laringe infiltrante estadío T4N0M0; El día 23 de junio 2015 se realizó laringoscopia directa y biopsia de la lesión de laringe con estudio anatomopatológico intraoperatorio con resultado de carcinoma escamoso infiltrante. La anatomía patológica mostró un carcinoma de células escamosas, moderadamente diferenciado (G2) sin invasión vascular ni perineural. El PET TAC de mayo de 2015 mostró una masa en región anterior de laringe, que invadía la región más proximal de ambas láminas de los cartílagos tiroides, adenopatías de tamaño y SUV máximo significativo en grupo anterior yugular derecho. Se decidió en dicho momento realización de traqueostomía para seguridad de la vía aérea.
Inició tratamiento quimioterápico de inducción con carboplatino más taxol, seguido de tratamiento concomitante quimioterápico mas radioterápico con cetuximab que finalizó en agosto de 2015 sin llegar a completarlo por toxicidad.
En noviembre de 2015 se realizó nuevo PET-TAC con respuesta completa metabólica aunque persistía imagen en TAC con tumoración laríngea transglótica con afectación de grasa paralaríngea. A pesar de ello continuaba con un hábito tabáquico activo.
En septiembre de 2018 presentó progresión local en exploración otorrinolaringológica con aumento de lesión peritraqueostomía aunque estabilidad radiológica. Clínicamente se encontraba asintomático. En ese momento no deseaba iniciar de tratamiento por lo que se decidió control estrecho.
En diciembre de 2019 presentó nueva progresión clínica y radiológica. Finalmente se inició primera línea de tratamiento paliativo esquema cetuximab más paclitaxel habiendo recibido en la actualidad 4 ciclos.
En enero de 2020, precisó ingreso en oncología donde se procedió a realizar esofagograma que confirmó paso de contraste a vía aérea por lo que se solicitó colocación de gastrostomía que se realizó el día el 27 de enero de 2020.
Dada la situación de fragilidad del paciente se decidió conjuntamente con la familia ingreso en Residencia.
En tratamiento actualmente con indacaterol/bromuro de glicopirronio 85/43 mcg 1 inhalación cada 12 horas, fluoxetina 20mg 1 comprimido cada 24 horas y Lorazepam 1 comprimido cada 24 horas.
El día 23 de abril de 2020, en plena pandemia COVID 19, es remitido desde Residencia a las urgencias hospitalarias por cuadro de expectoración y mucosidad por traqueostomía con saturación a 80%.
A su llegada a urgencias, dado que presentaba un cuadro compatible con insuficiencia/infección respiratoria, pasó a zona de sospecha de COVID-19. Según familiares, se había introducido la pieza de la cánula por el orificio de la traqueostomía sin ser visible desde el exterior.
En la toma de constantes, sorprendentemente presentaba saturación de 100% sin oxigenoterapia suplementaria. Se encontraba afebril, consciente, orientado y con buen estado general. Por ello, y tras valoración por médico de urgencias, se decidió directamente valoración por otorrinolaringólogo de guardia por la explicación realizada por los familiares de que ellos consideraban que la pieza de la cánula de traqueostomía se había introducido por el orificio de traqueostomía. El otorrinolaringólogo (ORL) objetivó estrechamiento del estoma, sin observar cánula de traqueostomía y procedió a colocar nueva cánula del número 6. No se realizó en este momento radiografía de tórax ni tampoco analítica dada la estabilidad clínica del paciente.
Dada la situación actual de pandemia se solicitó reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de COVID-19 que pudiera justificar clínica respiratoria que el paciente había presentado en domicilio, a pesar de la baja sospecha del mismo. Era la prueba de elección que se hacía de manera rutinaria ante pacientes con clínica respiratoria para intentar el control de la pandemia asociado además a que esta persona era un paciente que debía ser derivado a la residencia donde convivía con personas de edad avanzada y con alto riesgo de infectarse por SARS-COV2 y presentar una evolución desfavorable. Finalmente, se decidió derivar a residencia ante la estabilidad clínica.
A pesar de ello persistió aumento de expectoración y mucosidad durante 72 horas, acompañándose finalmente de disnea de mínimos esfuerzos y nuevo episodio de desaturación a 76%. Se avisó a 061 quien derivó al paciente a las urgencias hospitalarias de nuevo.
A su llegada a urgencias destacaba disnea de mínimos esfuerzos. Se encontraba consciente y orientado, normohidratado y normocoloreado. Afebril. A la auscultación cardiaca presentaba una taquicardia a 110 lpm, y a la auscultación pulmonar unos roncus en hemitórax derecho. Asociaba la utilización de musculatura accesoria y una taquipnea a 24 respiraciones por minuto. Mantenía saturación de 97% con FiO2 de 28%. El abdomen era blando, depresible y no doloroso con peristaltismo presente y sin signos de irritación peritoneal. No presentaba edemas en extremidades inferiores.
Se realizó radiografía de tórax observándose dispositivo de traqueostomía. Cánula de traqueostomía en bronquio derecho. Tractos fibrocicatriciales basales izquierdo. Sin imágenes de condensación parenquimatosa. (Figura 1).
Analítica: Bioquímica: Glucosa 114 mg/dl, Creatinina 0,5 mg/dl, Sodio 133 mEq/L, Potasio 3,4 mEq/L, proteínas totales 8,5 mg/dl, AST 35 U/L, ALT 11U/L, GGT 12 U/L, FA 82 U/L, urea 41 mg/dl. Hemograma: Hb 12g/dl, Hto 37,3%, leucocitos 9.000, neutrófilos 6,9 mil/mm3, linfocitos 1,4 mil/mm3, plaquetas 183.000. coagulación: tiempo de protrombina 22 segundos, trimepo de tromboplastina parcial activada 49,1 segundos.
Gasometría arterial: pH 7,39, pO2 58 mmHg, pCO2 67 mmHg, HCO3 41,8 mmol/L, lactato 1,4 mg/dl.
Se realizó fibrobroncoscopia en la Sala de Vitales de Urgencias, a través de cánula de traqueostomía metálica y directamente a través del orificio de traqueostomía con oxigenoterapia con mascarilla. Se observaron algunas secreciones densas en tráquea. En tercio distal se apreciaba una formación que ocupaba la mayor parte de la luz e impedía ver la carina y los bronquios principales (Figura 2). Parecía estar constituida por secreciones secas y coágulos muy densos. Se desbridaron las secreciones con suero y la ayuda de una pinza de biopsia hasta que pudieron ver el extremo proximal de la cánula metálica.
Con una pinza de dientes de ratón introducida a través del canal del broncoscopio se consiguió asir la cánula y arrastrarla hasta las inmediaciones del traqueostoma. Tras varios intentos infructuosos finalmente se consiguió su extracción completa (Figura 3). Una vez extraído el cuerpo extraño se completó la exploración broncoscópica: Tráquea con carina afilada y secreciones serohemáticas escasas. Árbol bronquial derecho e izquierdo: Escasas secreciones mucopurulentas densas en entrada del bronquio de LID que se aspiran. Mucosa algo enrojecida. Orificios bronquiales permeables hasta donde es posible visualizar. Regular tolerancia.
El paciente pasó a sala de observación para control evolutivo y ver si presentaba sangrados tras extracción de camisa de traqueostomía de bronquio derecho.
Al día siguiente el paciente se encontraba estable, con saturación de 99% y con buena mecánica respiratoria. Afebril en todo momento con cobertura antibiótico de manera empírica. Se recibió resultado de PCR COVID 19 siendo negativo.
Finalmente se decidió derivar a domicilio con tratamiento antibiótico con amoxicilina/clavulánico 876/125mg 1 sobre cada 8 horas durante 5 días.
DISCUSION
El coronavirus SARS-COV2 es el virus respiratorio causante de la pandemia mundial que se inició en diciembre de 2019. Durante la pandemia de COVID 19, todo paciente que acudía a cualquier servicio de urgencias con clínica respiratoria era alta sospecha de presentar una infección respiratoria secundaria a SARS-COV2. Este caso pone varias cuestiones en las que se puede reflexionar
Por un lado, nos alerta de que no toda clínica respiratoria es una infección por coronavirus. Persisten patologías o complicaciones médicas que existían antes de la aparición de la COVID 19 y que continúan existiendo. La infección respiratoria por SARS-COV2 pasó a ser el diagnóstico más frecuente en pacientes con clínica respiratoria durante la pandemia, pero este es un claro ejemplo de que no debemos olvidar que los pacientes ya se encontraban enfermos por múltiples patologías previamente a la pandemia.
Por otro lado, llama la atención como ante un paciente con clínica respiratoria y unos antecedentes oncológicos, que presenta expectoración de 24 horas de evolución no se le hiciera en un primer momento una radiografía de tórax. Quizá por el mismo motivo que comentaba anteriormente asociado al temor del contagio. Recordemos que este paciente acudió a urgencias en los inicios de la pandemia, cuando todavía existía mucha incertidumbre con respecto al SARS-COV 2.
Es importante recordar que el miedo es un sentimiento poderoso que puede despistarnos en lo realmente importante. LA pregunta sería, ¿si no hubiera existido una pandemia mundial, a este paciente se le hubiera realizado una radiografía de tórax en primer lugar?. La incertidumbre, el miedo, la baja información que se presentaba al inicio de la pandemia sobre el SARS-COV2, el hecho de que prácticamente todo paciente que presentaba una infección respiratoria en urgencias era un caso de COVID 19 (prácticamente todas las PCR que se realizaban eran positivas) pudo suponer en este caso un error en el diagnóstico del paciente. Se supuso que éste era otro caso más de enfermedad por COVID 19, como el resto de miles de casos que acudieron a los servicios de urgencias por clínica respiratoria.
Por último, la situación basal de este paciente. Es un paciente de 54 años, soltero e institucionalizado en una residencia, con una dificultad añadida en el habla por llevar una traqueostomía. Posiblemente en una situación ideal, donde este paciente viviera en un domicilio con sus familiares, ellos podrían haber observado que faltaba una pieza de la traqueostomía y quizá se habría insistido más en la realización de pruebas complementarias en un primer momento. Es verdad que los familiares comentaron que la cánula de traqueostomía se había introducido por el agujero de traqueostomía, pero quizá por ignorancia ante una situación como es llevar una traqueostomía, consideraron una vez revisado por los médicos especialistas parecía que todo estaba bien, no precisaba de más pruebas complementarias.
Por todo ello, no debemos olvidar que los pacientes procedan de donde procedan, sea la situación de una pandemia o no, deben ser atendidos de manera integral, teniendo especial atención a aquellos más desfavorecidos o vulnerables que no pueden expresar con claridad lo que les está sucediendo.
Ver anexo
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