Diverticulitis: una enfermedad que no se puede olvidar
Autora principal: Elianis Naranjo-González
Vol. XVIII; nº 12; 595
Diverticulitis: a disease that cannot be forgotten
Fecha de recepción: 28/05/2023
Fecha de aceptación: 23/06/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 595
Autores:
Elianis Naranjo-González, Doctora en Medicina y Cirugía, Investigadora independiente, Heredia, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0004-8553-3945
Nazareth Pérez-Quesada, Doctora en Medicina y Cirugía, Investigadora independiente, Alajuela, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0003-4891-4717
Karolina Anchía-Chavarría, Doctora en Medicina y Cirugía, Investigadora independiente, Heredia, Costa Rica . https://orcid.org/0009-0001-6991-3196
Estefany Sáenz-Varela, Doctora en Medicina y Cirugía, Investigadora independiente, Heredia, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0005-6648-2529
Resumen
La enfermedad diverticular es una entidad multifactorial y con una gran variedad de manifestaciones clínicas, que ha aumentado su prevalencia en los últimos años. La incidencia de esta patología aumenta con la edad, estando presente en el 65% de las personas mayores de 65 años. Se han identificado múltiples factores de riesgo relacionados al desarrollo de diverticulitis como la dieta baja en fibra y rica en grasas y carnes rojas, la obesidad, el tabaquismo y hasta el consumo de ciertos medicamentos como antiinflamatorios, opioides o corticoesteroides. La génesis de esta patología aún es desconocida pero se ha asociado a las anormalidades de la pared abdominal, aumento de la presión intraluminal y deficiencia de fibra. El diagnóstico se basa en la historia clínica y examen físico y se complementa con estudios de laboratorios y de imágenes. En cuanto al tratamiento, este puede ser conservador en caso de diverticulitis no complicadas y en casos donde no se presente mejoría clínica o se presente alguna complicación se debe considerar la cirugía.
Palabras clave
diverticulitis, diagnóstico, tratamiento
Abstract
Diverticular disease is a multifactorial entity with a wide variety of clinical manifestations, which has increased in prevalence in recent years. The incidence of this pathology increases with age, being present in 65% of people over 65 years of age. Multiple risk factors related to the development of diverticulitis have been identified, such as a diet low in fiber and high in fat and red meat, obesity, smoking and even the consumption of certain medications such as anti-inflammatories, opioids or corticosteroids. The genesis of this pathology is still unknown but it has been associated with abdominal wall abnormalities, increased intraluminal pressure and fiber deficiency. The diagnosis is based on the clinical history and physical examination and is complemented by laboratory and imaging studies. Regarding treatment, this can be conservative in the case of uncomplicated diverticulitis and in cases where there is no clinical improvement or some complication occurs, surgery should be considered.
Keywords
diverticulitis, diagnosis, treatment
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La enfermedad diverticular es una entidad multifactorial y con un amplio rango de manifestaciones clínicas que ha presentado un aumento en su incidencia en los últimos años, provocando que sea considerada una de las principales enfermedades gastrointestinales en la actualidad (1-3). Los divertículos son pequeñas dilataciones de mucosa y submucosa que se forman en la pared intestinal, usualmente se localizan en colon derecho en poblaciones asiáticas, mientras que en regiones occidentales son más frecuentes que se presenten en colon izquierdo (2, 4). La incidencia de esta enfermedad aumenta con la edad, llegando a presentarse hasta en el 65% de los pacientes mayores a 65 años (5). En el 75-80% de los casos, los pacientes pueden ser asintomáticos pero hasta en un 25% pueden ser sintomáticos y presentar diverticulitis, y hasta un 5% puede desarrollar síntomas graves (2,5,6). La diverticulitis complicada se considera la causa más frecuente de perforación intestinal y puede aumentar la mortalidad hasta un 23% ( 3, 6). La diverticulitis aguda es una causa muy importante de consultas a urgencias y de hospitalización por lo que es muy importante conocer los factores de riesgo, herramientas diagnósticas y terapéuticas disponibles en la actualidad (1).
Metodología
Este artículo corresponde a una revisión bibliográfica, la cual se realizó a través de bases de datos tales como SIBDI de la Universidad de Costa Rica (ClinicalKey, ScienceDirect), revistas y bases de datos de uso libre como SciELO, PubMed y Google Scholar. Como criterios de inclusión se utilizaron artículos publicados entre el 2017 al 2023 y aquellos en idioma inglés o español. Para la búsqueda de dichas publicaciones se utilizaron como palabras claves “diverticulitis”, “diagnóstico” y “tratamiento”. Se seleccionaron 13 artículos en total, que cumplieron con dichos criterios. Se excluyeron libros, publicaciones realizadas antes del 2017 y artículos en idiomas diferentes a inglés y español.
Factores de riesgo
Existen muchos factores que se han asociado a la presencia de diverticulitis, siendo la edad uno de los más influyente y presentándose en la mayoría de los casos en pacientes adultos mayores a 60 años. En cuanto al sexo, se ha determinado que en menores de 60 años, se presenta con mayor frecuencia en hombres, mientras que en mayores de 60 años, se presenta principalmente en mujeres (7).
Otro de los factores de riesgo más importantes es la dieta alta en grasas, carnes rojas, carnes procesadas, grasas refinadas, altos en azúcares, y papas fritas, esto conocido como la dieta Westerner (8,9). Anteriormente se consideraba que el consumo de nueces, maíz y palomitas de maíz era un factor de riesgo a considerar, sin embargo mediante estudios no se ha logrado evidenciar un efecto negativo, al contrario se ha determinado un efecto protector al desarrollo de diverticulitis(8, 10).
Así mismo, se ha relacionado que los pacientes con un quintil más alto de circunferencia de la cintura con un mayor riesgo para diverticulitis y sangrado diverticular (7). Otros riesgos asociados que contribuyen a este proceso inflamatorio son el consumo de tabaco, el cual aumenta la predisposición a diverticulitis complicada principalmente perforada y absceso diverticular(1,9); mientras que el consumo de alcohol y la cafeína no se ha logrado determinar si realmente se asocia a mayor riesgo de enfermedad diverticular(8).
Ciertos medicamentos han sido implicados como factor de riesgo para desarrollo de enfermedad diverticular dentro de los cuales se encuentran: el uso de antiinflamatorios no esteroideos, opioides y corticosteroides en pacientes inmunocomprometidos. En este último caso, este grupo de pacientes, posee un alto riesgo de diverticulitis complicada o perforada, pese a que el mecanismo no es claro, se cree que su relación se debe al deterioro en la cicatrización (lo que contribuye a un mayor riesgo de perforación de la mucosa intestinal) y a la deficiencia en la respuesta inmune que lleva a que se enmascaran los síntomas y signos y por ende exista mayor riesgo a desarrollar peritonitis complicada, y por ende elevando el riesgo de intervención quirúrgica y aumentando la mortalidad (7,8 ).
Mediante estudios genómicos en gemelos monocigóticos se han documentado factores genéticos que pueden predisponer la enfermedad diverticular,, entre los cuales se encuentran las variantes en los genes ARHGAP15, COLQ Y FAM155A para diverticulosis, y FAM155A para diverticulitis (8,10).
Fisiopatología
Pese a que la fisiopatología de esta enfermedad no es muy conocida, se han determinado tres factores principales: a) anormalidades de la pared intestinal, b)aumento de la presión intraluminal y c) deficiencia de fibra (2).
El bajo consumo de fibra se traduce en constipación crónica, produciendo una aumento del calibre de las heces y por ende aumentando la presión intra colónica y provocando hipertrofia muscular. Esto último conlleva a herniación de la mucosa y submucosa en los puntos de entrada de los vasos rectos experimentando así proceso inflamatorio, la diverticulitis como tal (8-10). Pese a que la enfermedad diverticular se puede presentar en cualquier zona, se da predominante en zonas de menor distensión intestinal y donde las heces se forman, como lo es el colon sigmoides y el lado izquierdo del colon (10).
A pesar de que la fisiopatología de la diverticulosis no está francamente comprendida, se cree que tiene múltiples facetas y que puede presentar una coexistencia sustancial con el síndrome del intestino irritable con predominio de estreñimiento (10).
El camino hacia la diverticulitis incluye varias teorías de causal fisiopatológico dentro de los cuales se propone como principales la estasis u obstrucción dentro de un divertículo, alteración en el microbiota intestinal, ocasionando isquemia tisular local y/o una microperforación (7,8,10). Dependiendo de donde esta se origine y la evolución del proceso inflamatorio como tal frente a la eficacia de la respuesta inmunológica del huésped, se producen diversos grados de inflamación local de la mucosa y pericolónica, con formación de abscesos o incluso macroperforación (8,10).
Diversos estudios sugieren que alteraciones en el sistema nervioso entérico, dismotilidad intestinal, trastornos de tejido conectivo como Ehlers-Danlos, Marfan y Poliquistosis renal, la disbiosis intestinal y la inflamación crónica juegan un papel importante en dicha patología (7,8).
Inflamación crónica
Factores de riesgo para el desarrollo de diverticulitis como la obesidad, inactividad física y dieta inadecuada predisponen otros tipos de enfermedades como la diabetes y enfermedad cardiovascular, que causan estados de inflamación crónica por medio de liberación de biomarcadores inflamatorios provocando la expresión de metaloproteasas e histamina(8).
Microbiota intestinal alterada
Mediante estudios se ha determinado que en pacientes con factores de riesgo como la dieta baja en fibra y la obesidad se han visto implicados en la alteración a nivel de la diversidad, composición y función de la microbiota intestinal al provocar translocación bacteriana alterando así la mediación de homeostasis inmunológica, barrera intestinal y proliferación celular (8).
Presentación Clínica
Clínicamente la diverticulitis aguda se puede manifestar como una tríada básica de aumento del dolor abdominal, principalmente localizado a nivel del cuadrante inferior izquierdo, fiebre de bajo grado y elevación de parámetros inflamatorios (glóbulos blancos, proteína C reactiva) con diversos grados de agravamiento de los síntomas (2,7,10).
Diagnóstico
El primer paso para realizar el diagnóstico es realizar una adecuada historia clínica y examen físico, seguido de exámenes de laboratorio que incluyan conteo de glóbulos blancos (2).
Al examen físico, se puede encontrar sensibilidad a la palpación en el cuadrante inferior izquierdo, así como datos de distensión abdominal o masas palpables. En los casos donde se asocie peritonitis se puede presentar rebote, rigidez abdominal o ausencia de peristalsis (6).
En el primer episodio de diverticulitis es muy común que el diagnóstico puede retrasarse al considerar otros diagnósticos diferenciales como síndrome de intestino irritable, infecciones de orina, neoplasias o obstrucciones intestinales, por lo que se recomienda el uso de estudios de imagen como las tomografías computarizadas como método para establecer un diagnóstico y determinar la gravedad de este (2,7). Así mismo, en pacientes con antecedentes de diverticulitis se puede considerar iniciar el tratamiento sin realizar estudios de imágenes (2).
Estudios de imágenes:
La tomografía computarizada (TAC) se considera el estudio inicial de elección ya que presenta una sensibilidad y especificidad de 94% y 99% respectivamente para detectar cambios inflamatorios asociados a la diverticulitis y su estadiaje. Así mismo, es útil para descartar otras patologías incluidas en los diagnósticos diferenciales (2). Cabe resaltar, que no es necesario realizar TAC para determinar la resolución del episodio, sino que se indica en casos donde después de 5 días de tratamiento no hay adecuada evolución (2).
El ultrasonido es una herramienta diagnóstica utilizada en la actualidad en aquellos pacientes con contraindicaciones para realizar TAC como mujeres embarazadas, con alergia a medios de contraste o con enfermedad renal crónica. Pese a que tiene una sensibilidad y especificidad de 92% y 90% respectivamente, agunas de las limitaciones de este estudio son: a) es operador dependiente, b)requiere experiencia del operador, c) en pacientes con obesidad o muchos gases, se puede limitar la toma de imágenes de calidad (2).
En el caso del enema de bario, este ya no es considerado como primera elección, pero en algunos centros hospitalarios, aún es utilizado con medios hidrosolubles para la detección de perforaciones (2).
En el pasado, se indicaba la realización de colonoscopías posterior al episodio agudo de rutina en los pacientes con diverticulitis para descartar la presencia de neoplasias, sin embargo, actualmente, se recomienda en aquellos pacientes con diverticulitis complicada o en pacientes con diverticulitis no complicada solo si cumple otros criterios de detección de cáncer de colon o si se identifican segmentos cortos de colon con muchos divertículos que pueda sugerir la presencia de tumores (2).
Clasificación
La enfermedad diverticular engloba una serie de entidades clínicas entre las cuales podemos destacar (2):
- Diverticulosis: se caracteriza por la presencia de divertículos intestinales sin que estos ocasionen síntomas.
- Enfermedad diverticular sintomática no complicada: hay presencia de síntomas intestinales recurrentes sin que haya datos de diverticulitis.
- Diverticulitis no complicada: se presenta inflamación de los divertículos por obstrucción de su luz y con sobrecrecimiento bacteriana.
- Diverticulitis complicada: se presenta en aquellos casos de diverticulitis donde se presenta alguna de las siguientes complicaciones: perforación, abscesos, sangrado, fístulas, peritonitis o estenosis.
Actualmente, la mayoría de las guías clínicas, hacen referencia a la clasificación de Hinchey modificada ya que permite estandarizar los hallazgos obtenidos en estudios de imágenes como TAC y orientar el tratamiento (5). Esta clasificación se divide de la siguiente manera (5):
Diverticulitis no complicada:
- Grado 0: Diverticulitis leve
- Grado Ia: Presencia de flemón o inflamación pericolónica.
Diverticulitis complicada:
- Grado Ib: Presencia de absceso pericólico o mesocólico menor a 5cm.
- Grado II: Se identifica abscesos pélvicos, intraabdominales, retroperitoneales o a distancia
- Grado III: Se documenta peritonitis purulenta generalizada
- Grado IV: Se identifica peritonitis fecaloidea generalizada
Tratamiento
El manejo de la diverticulitis aguda depende de muchos factores, principalmente el grado de diverticulitis que presenta el paciente, sus comorbilidades, acceso a la atención médica y red de apoyo (7).
Manejo conservador de la enfermedad diverticular
Se ha determinado que ante la fase aguda de diverticulitis se recomienda reposo intestinal con dieta en líquidos y evitando alimentos sólidos, esto con el fin de evitar una obstrucción intestinal y por lo tanto perforación diverticular (7,11).
Como manejo conservador se ha considerado el uso de antibiótico con el objetivo de resolver la inflamación bacteriana subyacente y aliviar los síntomas relacionados. La administración de antibióticos puede ser de forma ambulatoria o intrahospitalaria, dependiendo de las condiciones del paciente, por lo que se debe individualizar cada caso. Ante la ausencia de diverticulitis complicada, de síntomas de síndrome de respuesta inflamatoria como la fiebre alta, laboratorios clínicamente significativos, anormalidades en estudios de imágenes, comorbilidades que puedan llevar a inmunosupresión o intolerancia tolerancia a la vía oral, se podría considerar un manejo conservador. (7,10,11).
Según diversos estudios, no se ha demostrado un beneficio significativo en cuanto a la administración de antibióticos intravenosos versus tratamientos orales (7,11).
Dentro de los regímenes más comunes de antibiótico para pacientes ambulatorios se encuentra la ciprofloxacino oral (500 mg dos veces al día) más metronidazol (500 mg tres veces al día) o amoxicilina-clavulánico (875 mg dos veces al día) durante 7-10 días (2). Se ha planteado para uso intravenosos, combinaciones de antibióticos como clindamicina /metronidazol + quinolona, el uso de ampicilina-sulbactam o piperacilina-tazobactam (12). En pacientes en los que se sospeche posibles complicaciones deben considerarse el uso de antibióticos que cubra bacterias gram negativas y anaerobias (7,11,12).
En los pacientes con abscesos menores de 3-4 cm se debe iniciar tratamiento conservador, mientras que si se documenta falla terapéutica o se documentan abscesos de mayor tamaño el drenaje percutáneo debe ser una opción a considerar (11).
La mejoría con respecto a la sintomatología clínica debe de evidenciarse en los primeros 2-3 días posteriores al inicio con tratamiento; sin embargo, en pacientes donde no se presente mejoría clínica o su estado empeore, se debe de considerar realizar estudios de imágenes nuevamente y valorar la intervención quirúrgica de ser necesario (11).
Ante las diverticulitis recurrentes no se ha identificado una estrategia específica como prevención secundaria, ya que como se ha comentado, la diverticulitis es multifactorial, por lo que cambios en el estilo de vida asociados a una adecuada alimentación han demostrado mayor efectividad con respecto a reducción de recurrencias que el uso de antibióticos como profilaxis (10,11).
Intervención de emergencia
La indicación de manejo quirúrgico debe ser individualizado según las características y evolución de los pacientes y de forma general se pueden mencionar las siguientes indicaciones: a) diverticulitis complicada con peritonitis o perforación, b) sepsis con repercusión hemodinámica, c) cuando no hay mejoría clínica pese a terapia con medicamentos o drenaje percutáneo, d) obstrucción intestinal, e) abscesos, f) flegmón o g) dolor abdominal persistente (6,11, 13).
La intervención quirúrgica puede ser abierta o laparoscópica, pero para la realización de esta última el paciente debe presentarse hemodinámicamente estable, sin obesidad o distensión abdominal y no se debe sospechar de peritonitis feculenta o adherencias extensas conocidas de base (11).
Tratamientos no farmacológicos:
Como se ha mencionado con anterioridad, la dieta es uno de los principales factores que pueden predisponer a la presencia de divertículos y el eventual desarrollo de diverticulitis, por lo que se han descrito diferentes guías nutricionales como la dieta Patterns la cual se basa en un consumo adecuado de frutas, verduras, y grano entero para disminuir la incidencia de esta enfermedad (8,9). Diferentes estudios definen que menos de 4 porciones de carne roja a la semana, 23 gramos de fibra por día y al menos 2 horas de actividad vigorosa principalmente correr, contribuyen a disminuir el riesgo al menos en un 50% (8).
Conclusiones
La enfermedad diverticular es una patología muy frecuente en población adulta mayor a partir de los 60 años, con múltiples factores de riesgo para su desarrollo como lo son la obesidad, el sedentarismo, tabaquismo y principalmente una dieta baja en fibra y con altos consumos de grasas.
Pese a que la diverticulosis es una enfermedad mayoritariamente asintomática, en casos que se produce una obstrucción de un divertículo puede llevar a cabo un proceso de inflamación y/o infección dando como tal lo que se conoce como diverticulitis. Esta se puede manifestar con sintomatología clásica de dolor abdominal, fiebre y elevación de marcadores de inflamación. Al presentar etiología multifactorial es imprescindible el diagnóstico por medio imágenes, siendo el TAC el estudio de elección ya que permite descartar otros diagnósticos diferenciales y relacionar los hallazgos con la clasificación de Hinchey modificada y así brindar un adecuado abordaje individualizado de acuerdo a la presentación, gravedad y comorbilidades del paciente. El abordaje conservador siempre debe ser considerado en aquellos pacientes que presentan diverticulitis no complicada y se debe considerar el abordaje quirúrgico en pacientes que no hayan presentado una adecuada evolución o que presentan datos de diverticulitis complicada. Sin embargo, es necesario recalcar, que la medida más importante a tomar en cuenta debe ser la prevención de esta patología, ya que cambios en el estilo de vida como el ejercicio, la dieta alta en fibra y el consumo de frutas y verduras pueden lograr disminuir el riesgo y la recurrencia.
Referencias
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