Divertículo de Meckel, un enfoque general en niños y adultos
Autor principal: Dr. Donald Ruiz Xiao
Vol. XVIII; nº 13; 718
Meckel’s diverticulum, a general approach in children and adults
Fecha de recepción: 15/06/2023
Fecha de aceptación: 14/07/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 718
Autores:
Dr. Donald Ruiz Xiao a
Dra. Carolina Bolaños Vargas b
Dra. Lizbeth Ramírez Morales c
a Médico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa
https://orcid.org/0000-0001-8805-772X
b Médico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa
https://orcid.org/0009-0005-8987-439X
c Médico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa
https://orcid.org/0009-0006-0212-1633
Resumen
El divertículo de Meckel (Meckel’s diverticulum MD) es la anomalía congénita más frecuente del tracto gastrointestinal como consecuencia de la obliteración incompleta del conducto onfalomesentérico. Clínicamente los pacientes suelen ser asintomáticos. Las complicaciones potencialmente mortales incluyen hemorragia, obstrucción, inflamación y perforación. El diagnóstico suele ser incidental por medio de la exploración física o por medio de imágenes al buscar otra patología gastrointestinal. La sospecha diagnóstica inicia cuando existen síntomas gastrointestinales inexplicables de sangrado, obstrucción, inflamación o perforación. Por la historia asintomática de la enfermedad y por ser una patología que imita a otras patologías gastrointestinales suele ser una patología difícil de diagnosticar. El tratamiento definitivo es la resección quirúrgica abierta o laparoscópica.
Palabras clave: Divertículo de Meckel; Hemorragia Gastrointestinal; Tracto Gastrointestinal, Obstrucción Intestinal.
Abstract
Meckel’s diverticulum MD is the most common congenital anomaly of the gastrointestinal tract resulting from incomplete obliteration of the omphalomesenteric duct. Clinically patients are usually asymptomatic. Life-threatening complications include hemorrhage, obstruction, inflammation and perforation. Diagnosis is usually incidental by physical examination or by imaging when looking for other gastrointestinal pathology. Diagnostic suspicion begins when there are unexplained gastrointestinal symptoms of bleeding, obstruction, inflammation or perforation. Because of the asymptomatic history of the disease and because it is a pathology that mimics other gastrointestinal pathologies, it is usually difficult to diagnose. The definitive treatment is open or laparoscopic surgical resection.
Keywords: Meckel’s Diverticulum; Gastrointestinal Hemorrhage; Gastrointestinal Tract, Intestinal Obstruction.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
El divertículo de Meckel (Meckel ‘s diverticulum MD) es la anomalía congénita más frecuente del tracto gastrointestinal. Su causa se debe a la obliteración incompleta del conducto onfalomesentérico formando de manera consecuente un divertículo verdadero en el intestino delgado (1,2). El MD fue inicialmente identificado por Hildanus en 1598, sin embargo, su nombre se debe al anatomista alemán Johann Friedrich Meckel quien establece su origen embriológico en 1809 (3).
El MD usualmente es asintomático, particularmente en adultos. Cuando existe sintomatología pueden presentarse con dolor abdominal, sangrado gastrointestinal o obstrucción intestinal, estos síntomas pueden transformarse en complicaciones que pueden poner en riesgo la vida del paciente. Puede ser diagnosticado incidentalmente por medio de la exploración física o por medio de métodos de imágenes al buscar una patología no relacionada (1,3).
Se ha descrito una regla para esta patología llamada la regla de los 2s la cual describe que: La incidencia ronda entre el 2% de la población general, con una predominancia masculina 2:1, diagnosticado usualmente a los 2 años de edad, ubicado a 2 pies de la válvula ileocecal y su tamaño ronda los 2 pies de largo (3,4).
El objetivo de este artículo es realizar una recopilación de las bibliografías más actualizados sobre divertículo de Meckel con un máximo de 5 años y sintetizar esta información en una revisión actualizada que incluya la epidemiología, Etiología, factores de riesgo, clínica, complicaciones, así como los avances en el manejo y herramientas diagnósticas.
Metodología
Se realizó una amplia búsqueda de artículos médicos en base de datos como PubMed, Medline, UpToDate, SciELO y Google Scholar. Como criterios de inclusión se utilizaron únicamente artículos desde el 2018 hasta el 2022, se utilizaron criterios de búsqueda como” Meckel’s diverticulum”” Meckel ‘s diverticulum diagnosis”” Meckel ‘s diverticulum management”” gastrointestinal bleeding” en idioma inglés y español. Se incluyeron revisiones bibliográficas, metaanálisis ,resultados de análisis sistémicos y reporte de casos. En total se seleccionaron 18 referencias bibliográficas que cumplieron con los criterios anteriores.
Epidemiología
El MD es la anomalía congénita más frecuente del tracto gastrointestinal. La incidencia aproximadamente es del 2% en la población general. La incidencia anual ronda entre los 23.3 a 35.2 por 100000 personas al año (5). La prevalencia de la enfermedad ronda entre los 0.3 a 2.9 % de la población general (6). Tiene una predominancia en el sexo masculino en todas las edades en una proporción de 2.4:1. La incidencia es mayor en pacientes pediátricos entre los 0 y 10 años, después de esta edad la incidencia disminuye progresivamente, se ha observado otro pico después de los 70 años de edad (5).
La proporción del MD sintomático cambia según la literatura, en un estudio realizado en Taiwán se observó un rango entre el 16% al 60% (5) en otros estudios se ha observado un rango entre el 9% al 71 % (6). Más de la mitad de los pacientes sintomáticos son pacientes menores de 10 años (6). El síntoma más común es la obstrucción intestinal, principalmente en pacientes entre 0-10 años y después de los 20 años, en el grupo etario de 11-20 años es más frecuente el dolor abdominal (5).
Etiología
El MD es considerado un divertículo verdadero ya que contiene todas capas del intestino delgado (1,2). Este es causado por una obliteración incompleta del conducto onfalomesentérico, el cual conecta el saco vitelino al intestino durante el desarrollo del embrión y lo provee de nutrición hasta que la placenta se forme (1,2). La falta de involución del conducto onfalomesentérico, ya sea, completa o parcial, puede dar origen a varias estructuras residuales, tales como, quiste onfalomesentérico, fístula onfalomesentérica, banda fibrosa del divertículo al ombligo, el cual puede causar la obstrucción, y MD, siendo este último el más común (1,2). Se ha visto que en el MD algunas veces puede contener tejido ectópico. Dentro de los tejidos ectópicos más comunes se encuentran tejido gástrico (33%), tejido pancreático (33%), carcinoide (2%) y muy raramente se encuentra tejido hepatobiliar, duodenal, colónico o glándulas de Brummer (2,8,10).
Factores de riesgo
Se han identificado factores de riesgo para desarrollar síntomas de un MD, los cuales son, edad menor de 50 años, sexo masculino, divertículo mayor a 2 cm y presencia de tejido anormal histológicamente. La proporción de divertículo de Meckel sintomático cuando cumple un criterio es de 17%, y aumenta 25 %, 42% y 70% cuando se cumple con dos, tres o cuatro criterios respectivamente (1).
Clínica y complicaciones
La mayoría de los MD suelen mantener un curso silente por lo que el diagnóstico es incidental y solamente un 2 % de la población presenta síntomas. La incidencia asociada a complicaciones es más común en hombres que en mujeres, tiene una ocurrencia alta a los 5 años, sin embargo, en otros estudios se reportaron síntomas en menores de 10 años (7). Se debe de sospechar en niños con intususcepción recurrente o atípica, en síntomas de apendicitis después de apendicectomía y en adultos con causa no clara de sangrado gastrointestinal (1,2).
Las manifestaciones clínicas del MD sintomático pueden imitar otras patologías intraabdominales tales como apendicitis, otras causas de instrucción de intestino delgado, enfermedad inflamatoria intestinal o úlcera péptica; haciendo el diagnóstico diferencial difícil (8). Las manifestaciones clínicas sintomáticas están asociadas a complicaciones que incluyen sangrado gastrointestinal bajo, diferentes tipos de obstrucción intestinal, inflamación, perforación o tumores como resultado de la presencia de tejido ectópico (7,8).
La obstrucción es la complicación más común en adultos (36.5%) y la segunda en niños. Está causado por vólvulos, intususcepción, hernia de littre, torsión axial del MD con o sin banda fibrosa, atrapamiento del intestino delgado, constricción secundaria a diverticulitis, litiasis del MD, tumores. Se presenta con dolor abdominal, estreñimiento, distensión, náuseas, vómito, diarrea (8,10).
La segunda complicación más común en adultos (12.7%) es la diverticulitis. Causada por obstrucción de un fecalito o cuerpo extraño, úlcera péptica por tejido ectópico gástrico, torsión divertículo; esta se puede complicar con perforación, absceso o fístula. Cursa con dolor abdominal, sensibilidad en cuadrante inferior derecho, por lo que se debe hacer diagnóstico diferencial con apendicitis; también se acompaña de fiebre, náuseas, vómito, distensión (8,9,10).
En niños la complicación más común es la hemorragia (11.8%). Causado por la presencia de tejido gástrico ectópico y tejido pancreático. En niños se presenta con hematoquecia o heces marrones u oscuras sin dolor abdominal, anemia refractaria por deficiencia de hierro. En adultos se presenta con melena y con o sin dolor abdominal (8,9,10).
Los tumores son la complicación más rara con 3.2 % de incidencia y predominantemente benignos (10,11), mientras que dentro de los malignos el más común es el tumor carcinoide. Son causados por tumor carcinoide, tumor mesenquimal, adenocarcinoma, tumor desmoplásico de células pequeñas y redondas. Los tumores benignos son causados por lipoma, hamartoma neuromuscular y vascular. Se presentan con varias manifestaciones como dolor abdominal, perforación, hemorragia, intususcepción, obstrucción intestinal. (8,10).
Diagnóstico
La centellografía con pertecnetato 99mTc conocido como Meckel ‘s scan, es un método diagnóstico efectivo con sensibilidad y especificidad hasta del 100% usado de manera adecuada en niños, en adultos este porcentaje puede disminuir hasta en un 54%, por esta razón es considerado el método de elección cuando existe sospecha de MD (12,13). Las células mucosas de la mucosa gástrica del MD secretan cloruro al lumen intestinal, el pertecnetato 99mTc funciona como anión halogenado, por lo que se espera una secreción del pertecnetato 99mTc en el intestino por medio de las células de la mucosa gástrica tanto normales como ectópicas. Usualmente en pacientes con MD se espera un aumento de esta secreción. Las principales complicaciones se deben a los efectos secundarios del radiofármaco (escalofríos, urticaria, anafilaxia) (12).
La cápsula endoscópica recientemente ha sido considerada un método diagnóstico útil en el diagnóstico de MD, sin embargo, se tienen pocos reportes de casos en los que se usa esta técnica, por lo que su rol en el diagnóstico de MD aún no es claro, existe posible riesgo de obstrucción intestinal a causa de la cápsula sin embargo aún no se cuentan con eventos descritos (13). La enteroscopia con doble balón, así como la cápsula endoscópica permite valorar visualmente el sangrado del intestino delgado. El rendimiento diagnóstico en sangrados ocultos intestinales para la cápsula fue del 61,7% frente a 55,5% de la enteroscopia con balón doble (14).
La angiografía mesentérica con medio de contraste en pacientes con sangrado moderado y con un Meckel ‘s scan negativo podría ser una buena herramienta diagnóstica, se observa una rama anómala de la arteria mesentérica superior que irriga al divertículo (15).
Tratamiento
Divertículo de Meckel complicado
El tratamiento de MD complicado es la cirugía. Los tipos de cirugía que se realizan son diverticulectomía, cirugía en forma de cuña o resección segmental ya sea por laparoscopia o laparotomía; teniendo una estancia hospitalaria más larga la laparotomía. Un reciente estudio ha creado un algoritmo de decisión para el tratamiento óptimo del MD ver Tabla nº1: incidencia de neumonía hospitalaria (al final del artículo). Según este algoritmo el tipo de procedimiento a realizar para la resección de un MD sintomático depende de: a) la integridad de la base del divertículo e íleon adyacente y b) la presencia y ubicación de tejido ectópico (16).
La longitud del divertículo es un indicador importante en la evaluación de la presencia de tejido ectópico. Si se encuentra presente, los divertículos largos (relación altura-longitud > 2 cm) tienen tejido ectópico en la punta o el cuerpo y no en su base y pueden ser eliminados mediante diverticulectomía simple. Se hace imposible predecir la existencia de tejido ectópico mediante la palpación. (16)
Cuando el análisis histológico muestra tejido ectópico residual después de la resección, la cirugía de elección es la resección segmentaria. Esta reintervención es segura de realizar luego de la recuperación inicial del paciente (16).
Se considera que la diverticulectomía simple (sin resección asociada del intestino delgado) es un tratamiento definitivo y seguro para el divertículo de Meckel con sangrado en niños. Se han reportado márgenes libres sin tejido ectópico independientemente del tamaño del divertículo, sin complicaciones postoperatorias (16).
Divertículo de Meckel incidental
Históricamente, el tratamiento óptimo para MD incidental ha sido controversial (16,17,18). Las variables que se consideran en la toma de decisiones sobre el enfoque posible si resecarlo o no, son: a) el riesgo de complicaciones asociado con la resección y b) el riesgo a futuro de dejar el divertículo intacto (17). Se calcula que el riesgo promedio de complicaciones durante toda la vida de MD intacto es del 4.2% (17).
El enfoque sobre la estrategia de tratamiento óptimo para el divertículo de Meckel incidental se dirige más hacia el tratamiento individual y específico del caso mediante la determinación de los factores de riesgo (16). El estudio más grande que definió los factores de riesgo que predicen las complicaciones en el divertículo de Meckel incidental, sugirió que el tratamiento debería basarse en características que incluyen a) edad del paciente < 50 años, b) sexo masculino, c) longitud del divertículo > 2 cm y d) características macroscópicas que indiquen presencia de mucosa ectópica, e) cuello de divertículo estrecho que crea obstrucción por residuos alimenticios, f) conexión del extremo superior del divertículo con el ombligo mediante una banda de tejido conectivo (indicación relativa).
La presencia de al menos una característica justifica la resección quirúrgica (16,17). Aunque no existe un consenso sobre el tratamiento óptimo del MD incidental, parece razonable que los factores de riesgo del paciente actúen como guía en la toma de decisiones (16).
Riesgo de malignidad
Se ha visto que la incidencia de malignidad asociada al divertículo de Meckel está relacionada con la edad, especialmente en personas mayores de 50 años, con un riesgo de cáncer 70 veces mayor en el MD que en otras localizaciones ileales (18). Aunque la malignidad sea un fenómeno raro, las consecuencias de un cáncer no tratado con alto riesgo de metástasis justifican la resección profiláctica del divertículo de Meckel incidental (16).
Conclusión
El MD es la anomalía congénita más frecuente del tracto gastrointestinal causado por una obliteración incompleta del conducto onfalomesentérico. Es una patología con una incidencia con predominancia por el grupo etario pediátrico y por el sexo masculino en todos los grupos.
El MD al ser una patología con un curso silente suele ser difícil de diagnosticar y en muchas ocasiones puede ser un hallazgo incidental. Las manifestaciones clínicas suelen ser inespecíficas y se suele confundir con otras patologías intraabdominales, debemos de sospechar MD cuando existe obstrucción intestinal a repetición, sangrados intestinales de origen desconocido y dolor abdominal recurrente, no se deben de pasar por alto esto síntomas ya que pueden llevar a complicaciones que pueden comprometer la vida del paciente.
Actualmente existen varias herramientas diagnósticas siendo el Meckel ‘s scan el estudio de elección, sin embargo, su eficacia disminuye en adultos en comparación con niños. La angiografía mesentérica con medio de contraste es otra herramienta útil cuando el Meckel ‘s scan resulta negativo y aún existe sospecha. Por último, tenemos los métodos diagnósticos de visualización directa como la cápsula endoscópica y la enteroscopia con doble balón, aunque se ha utilizado para el diagnóstico se tienen pocos reportes de caso por lo que aún se estudia su utilidad diagnóstica.
El tratamiento del MD complicado es la cirugía, ya que como se menciona anteriormente estas complicaciones pueden comprometer la vida del paciente. En el MD incidental es controversial ya que existe la discusión entre las complicaciones quirúrgicas contra el riesgo de complicaciones a futuro de dejar el divertículo intacto, se debe de individualizar en cada paciente según los factores de riesgo de éste.
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