Doctora, no puedo levantarme de la silla. A propósito de un caso

Doctora, no puedo levantarme de la silla. A propósito de un caso

Autora principal: Ana Belén Solano Checa

Vol. XIX; nº 19; 851

Doctor, I can’t get out of the chair. Case report

Fecha de recepción: 28/08/2024

Fecha de aceptación: 01/10/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 19 Primera quincena de Octubre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 19; 851

Autores:

Ana Belén Solano Checa¹ (ORCID: 0009-0001-7195-4237), Emilio García Pérez ¹ (ORCID: 0009-0008-6172-1924), Alejandro Fournier² (ORCID: 0009-0009-2586-7309), María Lalueza Cosculluela ¹(ORCID: 0009-0000-9804-3751), Miriam Gabás Eito ¹ (ORCID: 009-4827-1479), María Pérez Urieta ¹ (ORCID: 0009-0008-8556-5436), Laura Hernández Camacho ¹ (ORCID: 0009-0002-6406-5463).

1. Médicos Residentes 4º año Medicina Familiar y Comunitaria Sector Huesca, Hospital Universitario San Jorge (Huesca, España).
2. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Sector Huesca, Hospital Universitario San Jorge (Huesca, España).

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

EL manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

La tuberculosis vertebral también conocida como Mal de Pott es una infección que se origina y afecta a las articulaciones a nivel de la columna vertebral. La puerta de entrada a la columna vertebral es principalmente por la vía hematógena a través de los vasos arteriales¹. Su prevalencia es del 1-5%, según varias revisiones y son más frecuente en niños^{3,6 ,} pero alrededor del 10-11% de estos casos de tuberculosis extrapulmonar, tienen afectación osteoarticular y de ellos la mitad con compromiso vertebral².

Las manifestaciones clínicas más comunes son: el dolor y la limitación funcional. En etapas avanzadas pueden presentar una giba dorsal y alteraciones neurológicas³.

La asociación de los tratamientos médico y quirúrgico mejora la evolución de los pacientes cuando aparecen fracturas patológicas o en ausencia de respuesta al tratamiento antibiótico. También puede producir cifosis con déficit neurológico a pesar del tratamiento antibiótico. En ausencia de respuesta a la medicación debe efectuarse curetaje del foco, desbridamiento y fusión. Las características biológicas de Mycobacterium tuberculosis no impiden la osteosíntesis sobre el hueso infectado ⁴.

PALABRAS CLAVE: TUBERCULOSIS, VERTEBRAL, DOLOR.

ABSTRACT:

Vertebral tuberculosis, also known as Pott’s Disease, is an infection that originates and affects the joints at the level of the spine. The gateway to the spinal column is mainly through the hematogenous route through the arterial vessels¹. Its prevalence is 1-5%, according to several reviews, and it is more common in children^3,6, but around 10-11% of these cases of extrapulmonary tuberculosis have osteoarticular involvement and half of them have vertebral involvement².

The most common clinical manifestations are: pain and functional limitation. In advanced stages they may present a dorsal hump and neurological alterations³.

The association of medical and surgical treatments improves the evolution of patients when pathological fractures appear or in the absence of response to antibiotic treatment. It can also cause kyphosis with neurological deficit despite antibiotic treatment. In the absence of response to medication, curettage of the focus, debridement and fusion should be performed. The biological characteristics of Mycobacterium tuberculosis do not prevent osteosynthesis on infected bone ⁴.

KEYWORDS: TUBERCULOSIS, VERTEBRAL, PAIN

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa, importante causa de incapacidad y muerte en muchas zonas del mundo. Además de la localización pulmonar que es la más frecuente, puede ocurrir una diseminación del bacilo hacia otros órganos, dando lugar a la llamada tuberculosis extrapulmonar, que puede afectar cualquier órgano o tejido, e incluye las formas meningíticas, hematógena aguda (miliar), así como compromiso de ganglios linfáticos, pleura, pericardio, riñones, laringe, piel, intestinos, peritoneo, ojos, articulaciones y huesos ⁵.

La tuberculosis osteoarticular representa el 1-5% de las presentaciones de la tuberculosis. La incidencia en España es baja, se ha reducido a lo largo de los últimos 22 años y predomina en hombres ^{6 ,3.}

Es más común en adultos jóvenes y niños, y se la considera una “enfermedad de la pobreza”, dada su mayor incidencia en pacientes de bajos ingresos y en países subdesarrollados, aunque el fenómeno migratorio también lleva esta enfermedad a los países desarrollados, donde se la considera excepcional⁷.

La exposición a convivientes con Tuberculosis en los hogares carenciados aumentó dramáticamente durante la cuarentena del COVID; sumado a las limitaciones en la movilidad personal y el acceso a prestaciones médicas. Esta situación causó demoras en el diagnóstico de TB e irregularidades en su tratamiento en las áreas más pobres de los países subdesarrollados⁷.

Cabe destacar que la radiografía de tórax en proyección postero-anterior y lateral está indicada ante cualquier sospecha de TB, pulmonar o extrapulmonar 8. Suele ser inespecífica sin la presencia de signos radiológicos característicos de la enfermedad en su forma ósea de presentación, solo se limita a signos de osteoporosis iniciales, destrucción y deformidad, a lo contrario que ocurre en la presentación pulmonar, donde sí aparecen lesiones características en estadios iniciales y gran polimorfismo lesional en etapas avanzadas, así como en tuberculosis de reinfección. Debido a estas posibilidades que brinda la radiografía, por su costo y accesibilidad mantiene su importancia en la primera línea del diagnóstico radiológico⁹.

La Tuberculosis espinal no contigua de varios niveles es una forma atípica de Tuberculosis espinal que afecta a dos vértebras no contiguas sin destrucción de los cuerpos vertebrales adyacentes y los discos intervertebrales ¹⁰.

Sin embargo, en la actualidad, se conoce que la infección tuberculosa más común de la vertebra es la paradiscal, en donde el bacilo se aloja en el espacio subcondral, supra o infradiscal. Otros tipos de invasión tuberculosa es el tipo centrum, la cual se aloja el bacilo en la medula ósea del cuerpo vertebral y causa su destrucción, el tipo posterior es la que afecta todos los elementos posteriores al cuerpo vertebral, y el tipo no óseo, característico por la formación de grandes abscesos ¹¹.

A pesar de todo, todavía sigue siendo una causa mayor de morbimortalidad en países en vías de desarrollo, por su asociación estrecha entre los factores de riesgo y la alta prevalencia de estos en los países en vías de desarrollo. El factor de riesgo más importante en el mundo para desarrollarla es la infección por VIH, seguido por Diabetes Mellitus tipo 2, desnutrición, hacinamiento, uso de quimioterapia, abuso de alcohol y tabaco, entre otras ¹¹.

Las complicaciones más frecuentes de la extensión inflamatoria culminan en destrucción ósea con xifosis resultante y paraplejia en caso de invadir el espacio medular e involucrar la médula ¹¹.

El estándar de oro para el diagnóstico es el crecimiento del Mycobacterium tuberculosis en el cultivo de la muestra del tejido infectado, obtenido por biopsia guiada por imagen o abierta. Por lo general, el desarrollo de la bacteria en el cultivo toma de 4 a 6 semanas. Lamentablemente, la sensibilidad es baja, por lo que alcanzan un gran valor el estudio histopatológico y la tinción del frotis para identificar bacilos ácidos alcohol resistentes (BAAR), los cuales son considerados los estándares de referencia¹².

Como método principal de prueba de imagen para el estudio diferencial y la valoración del compromiso neurológico es la RMN en la que se muestra una señal baja en T1 y una señal alta en T2, disminución del espacio intradiscal y abscesos paravertebrales o epidurales ¹³.

Existen diferentes escalas para clasificar la paraplejia de Pott, siendo las más usadas la clasificación modificada de Tuli y el puntaje de ASIA ¹¹.

La clasificación de Tuli sobre la paraplejía/cuadriplejía tuberculosa se divide en 4 estadios:

Insignificante, el paciente no reconoce el déficit neurológico que el médico puede detectar por el clonus del extensor plantar y/o del tobillo.

Leve, el paciente es consciente del déficit, pero logra caminar con apoyo.

Moderada, no ambulatoria por parálisis (en extensión), déficit sensorial en menos del 50 % de los casos.

Grave, espasmos flexores/parálisis en flexión/flacidez/ déficit sensitivo superior al 50 %, afectación de esfínteres⁷.

Diferenciar la Tuberculosis de la osteomielitis vertebral piógena y fúngica, así como de los tumores espinales primarios y metastásicos, puede ser difícil cuando los hallazgos clínicos y radiológicos se consideran por separado. Un antecedente de tuberculosis con una prueba cutánea positiva (su valor disminuye en áreas endémicas) y una velocidad de sedimentación globular (VSG) elevada pueden ser útiles en el diagnóstico. Es muy importante la correlación clínica, radiológica y patológica¹².

La terapia tuberculostática debe ser iniciada en base a una fuerte sospecha clínica y nunca deberá ser retrasada por la obtención de la confirmación diagnóstica, ya que el pronóstico depende en gran medida del estadio clínico en el que se comience el tratamiento ¹⁰. Se recomienda el régimen de tres tuberculostáticos que incluye isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) durante 2 meses, seguido de H y R solas durante 7-10 meses, si la cepa es sensible ¹⁴.

Ante todo, pueden existir resistencias cuando el paciente provenga de áreas endémicas, en aquellos con historia de tratamiento tuberculostático previo y en aquellos que han estado en contacto con pacientes con tuberculosis multirresistente ¹⁴.

Aunque no existen estudios adecuados que avalen esta recomendación, algunos autores recomiendan una duración del tratamiento de nueve meses y, según la CDC, American y British Thoracic Societies, la duración del tratamiento debería prolongarse a 12 meses; si la pirazinamida no es tolerada o la cepa es resistente a esta, recomiendan ampliar el tratamiento a 18 meses ¹³.

Finalmente, los fármacos antituberculosos son la base del tratamiento y la cirugía está indicada en casos de déficit neurológico, deformidad, inestabilidad, diagnóstico incierto y fracaso del tratamiento conservador que varía en función de la localización de las lesiones y el objetivo de la cirugía. Con el tratamiento adecuado tiene buen pronóstico, con evolución satisfactoria en más del 90% de los casos ¹⁵.

CASO CLÍNICO:

Presentamos el caso de un varón de 20 años sin antecedentes de interés, procedente de Gambia (viviendo en España desde hace 4 años), que consulta en Atención Primaria por dolor dorsal que ha incrementado en el último mes y que le impide descansar por las noches.  En ese momento se pauta analgesia y se realiza radiografía dorsal sin observar alteraciones destacables por lo que se decide control evolutivo.

Días más tarde, acude por el mismo motivo, pero en esta ocasión en la exploración se observa mucha dificultad para levantarse de la silla, dolor intenso a la palpación en la musculatura paradorsal derecha, perdida de fuerza en hemicuerpo derecho y parestesias en territorio costal derecho, por lo que se decide derivar a Urgencias hospitalarias por sospecha de mielitis dorsal.

En dicho centro, se decide derivar a Centro de Referencia de Neurocirugía en el que se realiza analítica objetivando elevación de CPK y resonancia magnética dorsal urgente compatible con hallazgos sugestivos de espondilitis tuberculosa T6 con estenosis severa de canal por lo que se decide ingreso Hospitalario.

Tras resultados se decide realizar TAC para descartar enfermedad a distancia y se interviene quirúrgicamente realizando una lumbotomía media con laminectomía.

Los resultados de Anatomía patológica resultaron positivos para tuberculosis M. Bovis por lo que se inició tratamiento con tuberculostáticos durante nueve meses y rehabilitación con importante mejoría de la clínica después de unas ocho semanas post cirugía y tratamiento.

El paciente actualmente está en seguimiento en Consultas externas de infecciosas y neurocirugía por clínica de parestesias en EEII y sin otras alteraciones que le incapaciten en su vida diaria.

DISCUSION:

Las lumbalgias y dorsalgias son un motivo muy frecuente en las consultas de Atención Primaria y Servicios de Urgencias Hospitalarias.

Se debe realizar una anamnesis completa y un examen físico exhaustivo, para ayudarnos a encontrar el origen, descartar signos de alarma y dar un adecuado tratamiento.

Inicialmente el tratamiento suele ser analgésicos y ejercicios con la mejoría en unos días del dolor y sin otra repercusión. Pero en ocasiones, ese dolor no mejora con el tratamiento y tras realizar pruebas de imagen para descartar otro tipo de patologías orgánicas, es cuando dentro del diagnóstico diferencial hay que sospechar otro tipo de enfermedades, como la tuberculosis vertebral, que puede llegar a empeorar hasta afectar al canal medular y producir una compresión con pérdida de fuerza en extremidades.

Es esencial conocer esta enfermedad para realizar un correcto diagnostico diferencial, así como conocer tratamiento y pronostico del mismo, ya que inicialmente y en algunas ocasiones puede cursar de forma asintomática.

Es importante la sospecha en los pacientes procedentes de países endémicos o en pacientes con patologías que predispongan a infecciones, para su diagnóstico y prevenir las posibles complicaciones.

El tratamiento, sin embargo, es el primer escalón en el diagnóstico conservador, pero en ocasiones, tendremos que decidir la opción quirúrgica asociada a la terapia tuberculostática, como en este caso, al tener una alteración neurológica y una prueba de imagen que confirma la compresión medular.

Ver anexo

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