Dolor óseo agudo como forma de presentación poco común de leucemia linfoide aguda en paciente pediátrico
Autora principal: Carla Martínez Andaluz
Vol. XVII; nº 16; 639
Acute bone pain as a rare form of presentation of acute lymphoid leukaemia in pediatric patients
Fecha de recepción: 25/07/2022
Fecha de aceptación: 24/08/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 16 –Segunda quincena de Agosto de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 16; 639
Autores:
Carla Martínez Andaluz (1)
Beatriz Romera Santa Bárbara (1) Álvaro Navarro Rodríguez-Villanueva (1) Santiago Gallego Vela (1)
(1) Hospital Ernest Lluch Martín, Calatayud (Zaragoza)
Resumen: la leucemia aguda es el cáncer infantil más frecuente, siendo la leucemia aguda linfoide la más frecuente, suponiendo un 80% de las leucemias infantiles. Su forma de presentación más frecuente es secundaria a las citopenias que produce, debido a la infiltración de la médula ósea, aunque también puede presentarse como dolor musculoesquelético inespecífico, pudiendo dar lugar a retrasos diagnósticos y con ello un aumento de la morbilidad. Para su diagnóstico será necesario un estudio de médula ósea y vendrá definido por la presencia de >25% de células blásticas. El tratamiento está protocolizado y tiene una duración de aproximadamente 2 años. Cabe destacar la importancia de evitar tratamiento con corticoides previo a tener un diagnóstico definitivo ya que pueden retrasar el mismo y, por tanto, el inicio del tratamiento.
Palabras clave: leucemia linfoblástica aguda, dolor osteomuscular, corticoides
Abstract: Acute leukaemia is the most common childhood cancer, being the acute lymphoid leukaemia the most frequent, accounting for 80% of childhood leukaemias. Its most frequent form of presentation is secondary to the cytopenias it produces, due to bone marrow infiltration, although it can also present as nonspecific musculoskeletal pain, which can lead to diagnostic delays and thus to increased morbidity. Diagnosis requires a bone marrow study and is defined by the presence of >25% blast cells. Treatment is protocolized and lasts approximately 2 years. It is important to avoid treatment with corticosteroids prior to a definitive diagnosis as they can delay the diagnosis and, therefore, the start of treatment.
Keywords: acute lymphoblastic leukemia, musculoskeletal pain, corticosteroids
Caso clínico:
Niño de 10 años de edad, sin antecedentes personales de interés, salvo infección por SARS- Cov2 en agosto de 2020 que cursó de forma leve.
En octubre de 2020 comienza a presentar mialgias y dolor de miembros inferiores con la deambulación, que impiden su actividad habitual y que describe como “ráfagas” o “pinchazos intensos”, y que interrumpen el sueño, con mal control con analgésicos habituales. Inicialmente el dolor se localiza a nivel de parte superior de miembros inferiores, pero en las sucesivas visitas va cambiando de localización, siendo muy intenso, motivo por el que ingresa en dos ocasiones para estudio y tratamiento. Niegan procesos infecciosos previos respiratorios, gastrointestinales o genitourinarios en las semanas previas, salvo COVID anteriormente mencionado.
A la exploración presenta triángulo de evaluación pediátrica (TEP) estable, con afectación por el dolor. La exploración general por aparatos es normal. Tono y sensibilidad en miembros inferiores conservadas, presentando dolor a la palpación de la zona dolorosa (cuádriceps en una de las ocasiones, tibia derecha en otra). Marcha inestable, precisando ayuda para caminar por dolor intenso.
Se realizan pruebas complementarias, entre las que se incluyen:
- Hemograma: destaca discreta anemia normocítica, con resto de series dentro de la normalidad.
- Bioquímica: sin PCR máxima 71 mg/l.
- VSG máxima 82 mm/h
- Factor reumatoide y estudio ampliado de autoanticuerpos (c-ANCA, p-ANCA, cardiolipina, β2 glicoproteína, ANA, antiDNA) negativos
- Poblaciones linfoides sin signos de clonalidad
- Serologías para Brucella, hepatitis A, B, C, VIH, Coxiella, Borrelia, Yersinia negativas
- LDH total aumentada con lisozimas normales
- En pruebas de imagen destaca en RMN de miembros inferiores periostitis y miositis de predominio en fémur izquierdo, con menor afectación del En una RMN posterior se aprecia imagen compatible con infarto óseo a nivel de tibia derecha. Resto de pruebas de imagen normales (ecografía abdominal, TAC abdominal, gammagrafía ósea)
- Estudio oftalmológico normal
Ante estos resultados se diagnostica inicialmente de periostitis femoral bilateral con vasculitis asociada de causa desconocida y se inicia tratamiento con corticoides a 1mg/kg/día y ácido acetil salicílico (AAS) a 4mg/kg/día, mejorando la clínica y de forma consistente la calidad de vida del paciente. Reconsulta de nuevo 1 mes después de haber suspendido el tratamiento por presentar clínica similar, esta vez localizada en tibia derecha y siendo diagnosticado de infarto óseo, por lo que se orienta el caso como osteomielitis crónica recurrente multifocal y se inicia de nuevo tratamiento con corticoides y AAS con buen control de la sintomatología. Se realiza descenso progresivo de la medicación, pero cada vez que se suspende el paciente vuelve a presentar sintomatología, motivo por el que decide pedir una segunda opinión en Hospital Sant Joan de Dèu (HSJD) de Barcelona. En HSJD se revisan las imágenes de resonancia magnética (RM) de extremidades inferiores, sugiriendo patrón de infiltración medular por proceso hematopoyético, presentando además células inmaduras en analítica realizada en dicho centro. Ante estos hallazgos se realiza biopsia/aspirado de médula ósea que confirma el diagnóstico de Leucemia Aguda Linfoide de precursores B.
Discusión:
La leucemia aguda es el resultado de la proliferación clonal de células inmaduras (blásticas) en la médula ósea (1,2). Estas células pierden su capacidad de diferenciación a células normales. Es el cáncer infantil más frecuente, diagnosticándose unos 300 nuevos casos al año en España, lo que supone el 27,9% de todos los tumores malignos pediátricos (1). La leucemia linfoide aguda (LLA) es más frecuente, suponiendo el 80% de las leucemias agudas pediátricas (1,3). La supervivencia ha aumentado de manera significativa desde los años 80 a la actualidad, siendo actualmente del 91% a los 3-5 años (1,3).
LA LLA es la consecuencia de la transformación maligna de una célula progenitora linfoide inmadura que tiene la capacidad de expandirse y formar un clon de células progenitoras idénticas bloqueadas en un punto de su diferenciación (3). En su etiología se han involucrado factores genéticos, medioambientales y exposición a infecciones virales (1,3).
La presentación clínica de la LLA suele ser aguda, y refleja la infiltración de la médula ósea por parte de los blastos y la extensión extramedular de la enfermedad, siendo los síntomas más frecuentes al diagnóstico los relacionados con la insuficiencia medular (2,3): anemia (astenia, palidez), trombopenia (equimosis, sangrado) y neutropenia (fiebre) (3). Alrededor de un 60-65% de los pacientes suelen presentar hepatoesplenomegalia asintomática y adenopatías, signos de infiltración blástica en órganos hematopoyéticos extramedulares. A veces (hasta en un 25% de los pacientes), como consecuencia de la infiltración de la médula ósea, estos pacientes presentan dolores en huesos largos e, incluso, artralgias que pueden confundirnos con enfermedades reumatológicas (1,3). Las leucemias que se presentan con clínica articular asocian con menor frecuencia sintomatología típica como síndrome constitucional, citopenias o hepatoesplenomegalia, lo cual dificulta el diagnóstico. Varios autores recomiendan incorporar las leucemias y los tumores óseos en el diagnóstico diferencial de pacientes con sospecha de osteomielitis o enfermedades reumatológicas (4).
Ante un niño con sospecha de leucemia, debemos realizar una buena anamnesis en busca de signos y síntomas compatibles con el fracaso hematopoyético o la infiltración extramedular (3). La primera prueba que confirma la sospecha es un hemograma, en el que se suele encontrar leucocitosis a expensas de linfoblastos (50%), anemia (80%), trombopenia (75%) (3). El diagnóstico definitivo se realiza mediante estudio citomorfológico, molecular y citogenético del aspirado de médula ósea, y viene dado por la presencia de ≥25% de blastos. En el estudio inicial debe incluirse, entre otros, examen de líquido cefalorraquídeo, para establecer si existe o no afectación del SNC (1,3).
El tratamiento de la LLA en nuestro país sigue la guía de recomendación terapéutica LAL/SEHOP-PETHEMA 2013, con una duración de aproximadamente dos años, que se distribuyen en tres fases terapéuticas: inducción, consolidación y mantenimiento (1,3). El principal factor pronóstico es la respuesta precoz al tratamiento, considerándose factores de mal pronóstico la edad <1 año al diagnóstico, edad >10 años, gran leucocitosis al diagnóstico (>20.000/mcl), inmunofenotipo T, hipodiploidía y determinadas alteraciones genéticas (1,2). Con este esquema de tratamiento, aproximadamente un 15% de los pacientes pediátricos sufren recaída, por lo que se está trabajando en ello y en los próximos protocolos terapéuticos se incluirán moléculas diana e inmunoterapia, reduciendo además de este modo los efectos secundarios de la quimioterapia (1). Cabe destacar la importancia de un diagnóstico preciso previo al inicio de tratamiento con corticoides, ante la posibilidad de enmascarar una neoplasia hematológica.
Conclusión:
El dolor musculoesquelético es un motivo de consulta frecuente en consultas de atención primaria y servicios de urgencias. Su etiología principal son las causas traumáticas, aunque no hay que olvidar, ya que su retraso diagnóstico puede aumentar la morbilidad, las neoplasias e infecciones osteoarticulares.
El dolor musculoesquelético generalizado suele presentarse como dolor de miembros inferiores, de espalda, artralgias o artritis, y los tumores que lo producen son leucemias sobre todo linfoblásticas y metástasis óseas. Sería interesante incluir el diagnóstico de leucemia o tumor óseo en pacientes con sospecha de enfermedad reumatológica.
Es importante no iniciar tratamiento corticoideo sin tener un diagnóstico preciso, recomendando algunos autores un estudio de médula ósea en pacientes con sospecha de enfermedad reumatológica y síntomas atípicos antes de iniciar el tratamiento con corticoides.
Bibliografía:
- Velasco Puyó P, Murillo Sanjuán Leucemia aguda en pediatría. Pediatr Integral 2021; XXV (6): 296-307
- González Martínez B, Rosich del Cacho Leucemias, linfomas y síndromes paraneoplásicos. En: Guerrero Fernández J, Cartón Sánchez A, editores. Manual de diagnóstico y terapéutica en pediatría. 6ª edición. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2018. 1199-1206.
- Lassaleta Atienza A. Leucemias. Leucemia linfoblástica aguda. Pediatr Integral 2012; XVI (6): 453-462
- Losa Frías V, Herrera López M, Cabello García I, Navas Alonso PI. Cómo sospechar cáncer en Atención Primaria. Pediatr Integral 2021; XXV (6): 283-295